Der unikondyläre Kniegelenkersatz: Ist mehr gleich besser?

Die unikondyläre Kniearthroplastik (UKA) stellt seit mehreren Jahrzehnten eine etablierte Therapieoption bei unikondylärer Gonarthrose dar. Jedoch bleibt selbst bei passender Indikationsstellung die Anwendung in vielen Ländern und Kliniken noch immer unter 15%, häufig zugunsten der kompletten Kniearthroplastik (TKA).

Epidemiologie und Historie

Mit einem Lebenszeitrisiko von bis zu 45% ist die symptomatische Gonarthrose eine der häufigsten Gelenkerkrankungen und sie hat erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Gesundheitsökonomie.^1,2 Bei einem relevanten Anteil der Patient:innen liegt jedoch keine bikondyläre Arthrose im Kniegelenk vor, sondern die Arthrose begrenzt sich nur auf ein Kompartiment. Mit einem Gesamtanteil von rund 30–40% macht die isolierte Arthrose des medialen Kompartiments den weitaus grösseren Anteil der unikondylären Arthrosen aus.³ Isolierte Arthrosen im lateralen Kompartiment treten mit circa 8–10% wesentlich seltener auf.⁴

Seit seiner Einführung durch Marmor 1972 hat sich der unikondyläre Kniegelenk-ersatz von einem zunächst experimentellen Verfahren mit hohen Revisionsraten zu einer evidenzbasierten Behandlungsoption für Patient:innen mit unikondylären Arthrosezeichen entwickelt.⁵ Die richtige Indikationsstellung anhand standardisierter Kriterien, wie sie die Oxford-Gruppe (Hamilton et al.⁶)in den letzten 50 Jahren herausgearbeitet hat, gilt als Haupttreiber für die Indikationsstellung und damit die Häufigkeit der Anwendung des unikondylären Teilgelenkersatzes.

Patientenselektion

Der Erfolg nach unikondylärem Gelenkersatz beruht wesentlich auf der richtigen Patientenselektion. Indikationskriterien für den Teilgelenkersatz wurden erstmals durch Kozinn und Scott formuliert. Sie umfassen unter anderem eine medial betonte Arthrose, ein Patientenalter über 60 Jahre, ein geringes Aktivitätsniveau, Flexion >90°, Flexionskontraktur <15°, achsneutrale oder korrigierbare Varus-/Valgusfehlstellung (<15°), ein Gewicht <82kg sowie intakte Kreuz- und Kollateralbänder.⁷ Aktuelle Studien hinterfragen jedoch viele dieser Kriterien.

So zeigen neuere Daten, dass die UKA auch bei jüngeren Patient:innen exzellente Ergebnisse haben kann.^8–10 Ebenso konnte nachgewiesen werden, dass sich bei Patient:innen mit einem erhöhten Body-Mass-Index keine erhöhten Revisionsraten ergaben.¹¹ Auch hohe Aktivität und hohes Patientenalter stellen keine Kontraindikation mehr dar. Essenziell für die korrekte Patientenselektion ist die präoperative bildgebende Diagnostik.

Ein besonderes Augenmerk sollte hier auf das standardmässige Durchführen von belasteten Aufnahmen gelegt werden. Während für mediale Arthrosen Varus- und Valgus-Stressaufnahmen den Goldstandard darstellen, sollten für die Diagnostik der lateralen Arthrose Stressaufnahmen in 45°-Flexion nach Rosenberg erfolgen.^12,13 Mit konsequenten Anwendungen dieser Röntgenkriterien, ohne die Schmerzlokalisation überzubewerten, sind unikondyläre Arthrosen in bis zu 50% der Fälle zu indizieren.

Outcomes nach unikondylärem Kniegelenkersatz

Ein wesentlicher Vorteil der UKA im Vergleich zur TKA liegt im geringeren perioperativen Risiko. Registerdaten zeigen ein geringeres Risiko, Bluttransfusionen zu benötigen, sowie ein geringeres Risiko für kardiovaskuläre Events. Des Weiteren treten Wundinfektionen seltener auf und Patient:innen müssen nach UKA seltener ausserplanmässig wiederaufgenommen werden. Darüber hinaus sind Operationsdauer und stationäre Verweildauer nach UKA kürzer als nach TKA.¹⁴ Die Patient:innenzufriedenheit ist höher. Die Langzeithaltbarkeit ist vergleichbar. Im Verlauf benötigt etwa 1% der Patient:innen pro Jahr eine implantatbezogene Revisionsoperation.¹⁵ Neben dem besseren perioperativen Risikoprofil profitieren Patient:innen nach UKA zudem von kürzeren Erholungszeiten. Im Vergleich zur TKA berichten UKA-Patient:innen häufiger über ein natürlicheres Gelenkgefühl sowie bessere funktionelle Ergebnisse in patientenberichteten Scores.¹⁶ Insbesondere der Oxford Knee Score sowie Masse der gesundheitsbezogenen Lebensqualität fallen im kurz- und mittelfristigen Verlauf zugunsten der UKA aus.¹⁷ Trotz dieser funktionellen und sicherheitsrelevanten Vorteile weisen nahezu alle nationalen Register höhere Revisionsraten nach UKA im Vergleich zur TKA auf. Diese Beobachtung spiegelt sich konsistent unter anderem in den britischen und skandinavischen Registerdaten wider und betrifft insbesondere aseptische Lockerungen, Anschlussarthrosen sowie Revisionen aufgrund persistierender Schmerzen.^18,19 Allerdings ist zu berücksichtigen, dass Revisionsraten primär implantatbezogene Endpunkte darstellen und patientenrelevante Outcomes wie Funktion, Mobilität und Lebensqualität nur unzureichend abbilden. Gleichzeitig ist die Revisionsneigung orthopädischer Chirurgen beim Teilgelenkersatz 5-mal höher bei gleich schlechtem Oxford Knee Score im Vergleich zum totalen Kniegelenkersatz. Register dokumentieren, was gemacht wird, nicht mehr und nicht weniger.²⁰

Erfolg beim unikondylären Oberflächenersatz

Neben optimaler Patientenselektion und adäquater präoperativer Diagnostik hängt der Erfolg des unikondylären Oberflächenersatzes wesentlich von der Erfahrung des Operateurs und dem Klinikvolumen ab.²¹ Grosse britische Registerdaten aus dem National Joint Registry konnten ebenso zeigen, dass die Fünf-Jahres-Überlebensraten nach UKA signifikant mit dem Anteil an unikondylären Eingriffen in Relation zur gesamten knieendoprothetischen Versorgung der Operierenden zusammenhängen. Bei Operateur:innen mit sehr niedrigem UKA-Anteil (weniger als 5%) betrug die Fünf-Jahres-Überlebensrate lediglich 90%. Bereits bei einem UKA-Anteil von mehr als 20% stieg die Implantatüberlebensrate auf rund 94%. Die besten Ergebnisse wurden bei einem UKA-Anteil zwischen 40% und 60% erzielt, mit Fünf-Jahres-Überlebensraten von bis zu 96%.¹⁷ Langzeitdaten aus dem dänischen Knee Arthroplasty Register illustrieren diesen volumenabhängigen Zusammenhang auf eindrucksvolle Weise.

In einer über 20 Jahre reichenden Registeranalyse konnte gezeigt werden, dass die Revisionsrate der UKA im Zeitverlauf deutlich gesunken ist und sich zunehmend an die der TKA annähert. Diese Entwicklung hängt eng mit einer zunehmenden Konzentration der Eingriffe an Kliniken mit einem hohen UKA-Anteil sowie einem gesteigerten jährlichen Operationsvolumen zusammen. Die Daten zeigen also, dass sowohl ein hoher UKA-Nutzungsgrad von über 20% als auch ein hohes jährliches Klinikvolumen signifikant mit einem reduzierten Revisionsrisiko assoziiert ist. Für die aktuelle UKA-Praxis in Hochvolumen-Zentren wurde eine Drei-Jahres-Implantat-überlebensrate von etwa 96% berichtet, was lediglich rund 1% niedriger ist als bei TKA.²²

Dieser Trend der Implantatüberlebensraten spiegelt sich auch in aktuellen Daten aus dem niederländischen Endoprothetikregister wider. So konnte ein Anstieg der Drei-Jahres-Überlebensrate von 93,9% auf 96,2% verzeichnet werden.²³ Auch dieser Effekt korrelierte wieder eng mit einer zunehmenden Zahl an Hochvolumen-Zentren sowie Kliniken mit hohem UKA-Anteil. Internationale Daten zeigen also, dass ein hohes jährliches Klinikvolumen konsistent mit einem signifikant reduzierten Revisionsrisiko assoziiert war.

Grosse länderspezifische Unterschiede

Es gibt grosse länderspezifische Unterschiede, im deutschsprachigen Raum zeigt Österreich aktuell mit circa 9 % die geringste Rate an unikondylären Eingriffen, und das konstant über die letzten 5 Jahre. Deutschland liegt aktuell bei circa 13%, die Schweiz bei circa 15%. Die Niederlande sind bereits bei über 20%. Beeindruckend ist allerdings vor allem Dänemark, die Rate an Implantationen mit unikondylärem Teilgelenkersatz liegt dort bei landesweit über 30% (95% Oxford-Prothesen). In einzelnen Zentren wird ähnlich wie in Deutschland bereits zu über 50% Teilgelenkendoprothetik angeboten.²⁴ Hier muss klar festgestellt werden, dass evidenzbasierte Knieendoprothetik mit standardisierter Indikationsstellung landesweit zur Anwendung kommt – einzigartig im europäischen Raum, vorbildlich!

Fallzahlen aus der Praxis

In der klinischen Praxis der Autoren wurde der Einsatz des unikondylären Oberflächenersatzes am Kniegelenk in den vergangenen Jahren konsequent anhand evidenzbasierter Indikationsstellung mit standardisierter Röntgentechnik gesteigert. Die Auswertung klinikinterner Daten zeigt im Zeitraum von 2011 bis 2024 insgesamt 1393 durchgeführte UKA. Insbesondere seit 2018 ist ein deutlicher Anstieg der jährlichen UKA-Fallzahlen zu verzeichnen, der mit einer strukturellen Neuausrichtung der Abteilung mit verstärktem Fokus auf unikondyläre Eingriffe einhergeht. Verglichen mit dem Zeitraum 2011–2017 stieg die durchschnittliche jährliche Zahl unikondylärer Oberflächenersatzoperationen im Zeitraum 2018–2024 um rund 156% an. Der Anteil an Teilgelenken liegt seither in der gesamten Klinik bei ca. 45–50%. Die Entwicklung dieser Fallzahlen ist in Abbildung 1 dargestellt und basiert auf standardisierten Röntgen- und evidenzbasierte Indikationskriterien.

Fazit

Zusammengefasst zeigen die verfügbaren Registerdaten und aktuellen Studien, dass die UKA bei sorgfältiger, aber nicht übervorsichtiger Indikationsstellung eine bessere Option zur Behandlung der Kniegelenkarthrose im Vergleich zur TKA für einen grossen Anteil der Patient:innen darstellt. Neben besseren funktionellen Ergebnissen ist die UKA mit einem günstigeren perioperativen Risikoprofil assoziiert, einschliesslich geringerer Komplikationsraten, kürzerer Operationszeiten und reduzierter stationärer Verweildauer. Die publizierte Literatur belegt dies ausreichend über die letzten Jahrzehnte. Zwar weisen nationale Register im Durchschnitt höhere Revisionsraten für UKA auf, diese Unterschiede fallen bei zeitgemässer Implantatwahl, adäquater Diagnostik und insbesondere bei häufiger Anwendung des Verfahrens jedoch zunehmend deutlich geringer aus. In spezialisierten Zentren und bei erfahrenen Operateur:innen nähern sich die Revisions- und Überlebensraten der UKA denen der TKA an. Der Erfolg der UKA ist damit weniger eine Frage des Verfahrens als vielmehr eine der konsequenten, routinierten Anwendung bei evidenzbasierter Indikationsstellung im Sinne des Leitsatzes: Mehr Uni ist mehr! Unabhängig von Fixed- oder Mobile-Bearing, manueller oder robotischer Implantationstechnik oder KA-Philosophie. Dänemark ist hier wie so oft ein Vorbild.

Literatur: