Die Gipskeilung im Kindesalter – eine vergessene Technik?

Orthopädie & Traumatologie
(0,00)

Hat in der heutigen Zeit, in der die operative Versorgung von Frakturen von Kindern und Heranwachsenden einen immer größeren Stellenwert einnimmt, die konservative Therapie mit Gips noch ihre Berechtigung? Selbstverständlich ist die Gipsbehandlung der Goldstandard in der Versorgung der langen Röhrenknochen bei Kindern. Allerdings ist die Hemmschwelle, in den OP zu gehen, geringer geworden – die Techniken sind einfacher geworden und das Ergebnis ist gleich erkennbar, wodurch die Möglichkeit der Gipsbehandlung leider etwas in Vergessenheit geraten ist.

Die häufigsten Frakturen im Kindesalter an den langen Röhrenknochen sind am Unterarm, dabei insbesondere an der distalen Speiche und an der Tibia. Die gängigste Behandlung am Unterarm bzw. distalen Radius ist die Gipsbehandlung, ebenso am Unterschenkel.1,2 Oft kommt es im Laufe der Therapie zu einer Verschlechterung der zuvor akzeptablen Retention in den bekannten Toleranzbereichen, in denen die Ausheilung unter Einbeziehung des Korrekturpotenzials der Wachstumsfuge zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führt. Dies geschieht gewöhnlich in den ersten zwei Wochen, wenn die Schwellung rückläufig ist und der Gips zu groß wird.3 In dieser Situation ist Handlungsbedarf angezeigt. Eine Möglichkeit ist, die Verschlechterung zu akzeptieren und auf Korrektur durch die Wachstumsfuge zu hoffen oder alternativ umzugipsen, oder aber man sucht die Lösung des Problems im operativen Vorgehen, sei es offen mit Platten oder gedeckt mit TENS. Doch besteht nicht noch eine weitere Möglichkeit, um dem Ganzen Einhalt zu bieten? Eine gute Alternative dabei wäre die Gipskeilung: eine einfache, schonende und leicht zu praktizierende Technik, die ohne viel Aufwand durchgeführt werden kann.4

Die Technik der Gipskeilung ist, wenn man so sagen darf, eine alte Methode. Erstmals wurde sie 1936 vorgestellt.5 In letzter Zeit erfuhr die Gipskeilung eine Renaissance. In den vergangenen 10 Jahren wurden gerade einmal 2 Studien publiziert, die einen größeren Patientenpool untersucht haben.3,6 Die Ergebnisse zeigen gute Erfolge bei geringen Komplikationen. In der Metaanalyse dieser Studien mit ingesamt 316 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Gipskeilung sehr gute Erfolge bei geringer Komplikationsrate hat. In dieser Metastudie kam es bei 14 Patienten (4,4%) zum Versagen der Keilung und es musste in 3 Fällen eine operative Versorgung durchgeführt werden. Bei 11 Patienten kam es zu bleibenden Deformierungen. An 8 von 316 Patienten wurde nochmals manipuliert und umgegipst.7

Die typischen Stellen für eine Keilung sind der Unterarm und der Tibiaschaft.

Voraussetzung für den Erfolg der Gipskeilung ist das richtige Anlegen des Gipses. Es sollte bei einem Unterarmbruch der Unterarm mit einem Oberarmgips in Supinationsstellung des Unterarms gegipst werden und nicht in der Neutralstellung, wie es oft zu sehen ist. Dies hat den Vorteil, dass beide Unterarmknochen parallel zueinander stehen und durch die Membranen aufgespannt werden. Außerdem kann auch im Röntgen die Fehlstellung sicherer beurteilt werden. Zusätzlich wird eine leichte Dorsalextension im Handgelenk bei dorsal verkippten Unterarmfrakturen empfohlen.8

Wie soll gekeilt werden?

Wie bereits oben erwähnt, ist in den ersten 14 Tagen die Gefahr eines Repositionsverlustes sehr groß. Daraus lässt sich auch implizieren, dass in ebendiesem Zeitraum das Potenzial für die Gipskeilung am größten ist.

Bei der Gipskeilung werden drei verschiedene Techniken beschrieben, wobei zwei davon zu vernachlässigen sind: 1. die aufklappende, 2. die schließende und 3. die kombinierte Gipskeilung. Die aufklappende Gipskeilung ist die am häufigsten zur Anwendung kommende Technik. Dies ist sicher der leichteren Handhabung geschuldet.7,9 Das verwendete Gipsmaterial ist dabei nicht entscheidend. Es konnten sowohl mit herkömmlichem Gips als auch mit Kunststoffgips gute Ergebnisse erzielt werden. Ebenso gibt es unterschiedliche Materialien für die Platzhalter. Es spielt keine Rolle, ob diese aus Kunststoff oder, wie bei uns im Haus, aus Holz sind. Überlicherweise sind die Keile in verschiedenen Stärken vorhanden, je nachdem wie groß der Biegungskeil sein sollte.4,6,8

Die optimale Stelle für die Keilung ist bei den Unterarmschaftfrakturen im mittleren beziehungsweise im proximalen Drittel auf Höhe der Fraktur und auf der konkaven Seite. Bei Frakturen im distalen Drittel des Unterarmes erfolgt die Keilung ca. 5cm proximal der Fraktur, um einen größeren Hebel zum Biegen und Korrigieren zu erhalten.

Beim Unterschenkel ist darauf zu achten, dass der Fuß nicht in einer Spitzfußstellung gegipst wird. Die Gipskeilung erfolgt analog zum Unterarm. Ebenso erfolgt die Keilung von distalen Tibiafrakturen ca. 5cm proximal der Frakturebene (Abb. 1).

Abb. 1: Ein 9-jähriger Bub hat sich beim Fußballspielen eine Tibiaschaftfraktur zugezogen. Diese wurde mit einem Oberschenkelgips versorgt. a, b) Bei der Kontrolle 8 Tage nach Trauma zeigte sich eine zunehmende varische Fehlstellung im Gips. c, d) Es wurde eine Gipskeilung durchgeführt. e, f) 8 Wochen nach Gipsbehandlung zeigte sich in beiden Ebenen ein gutes Ergebnis

Unser Vorgehen

An unserer Abteilung hat die Gipskeilung in den letzen Jahren ebenfalls ein Comeback erfahren. Dabei werden sowohl Unterarm- wie auch Tibiaschaftfrakturen gekeilt, wenn dies angezeigt ist. Üblicherweise erfolgt die Keilung ein bis zwei Tage, nachdem ein geschlossener Gips angelegt wurde. Wir verwenden dabei den herkömmlichen Gipsverband. Nach Anlage des Gipses wird ein Röntgen durchgeführt, anhand dessen die Größe des Keils bestimmt wird. Am nächsten Tag erfolgt dann die Gipskeilung. Dabei durchtrennen wir an der zuvor definierten Stelle den Gips zu 2/3 in der Zirkumferenz, spreizen ihn auf die gewünschte Distanz und bringen ein Holzstück ein. Dieses sollte nicht auf die Weichteile drücken, um Druckulzera zu vermeiden. Der Gips wird dann im Bereich der Keilung mittels eines Kunststoffgipses gesichert. Dieses Prozedere tolerieren die jungen Patienten ohne größere Probleme. Lediglich ein leichtes Ziehen wird von ihnen berichtet. Anschließend fertigen wir ein Röntgen zur Dokumentation der Korrektur an. Den Eltern teilen wir mit, dass sich dieses Ziehen wieder legt. Vereinzelt empfehlen wir die Gabe von Paracetamol oder einem NSAR. Für die Kinder ist die Gipskeilung, mit Ausnahme der Gipssäge, die anfänglich etwas Angst einflößt, ein überschaubares Ereignis in der Ambulanz, welches, nachdem sie und die Eltern aufgeklärt wurden, gut akzeptiert wird.

Die Gipskeilung ist eine gute Alternative in der Behandlung von Korrekturverlusten bei Unterarm- und Tibiaschaftfrakturen, die leicht in der Anwendung ist und gute Ergebnisse erzielt. Ebenso sind die Komplikationen beim Keilen zu vernachlässigen. Es sollte somit, bevor über einen Therapiewechsel nachgedacht wird, auch die Möglichkeit der Gipskeilung in Betracht gezogen werden und diese als Option im Therapieregime berücksichtigt werden.

1 Kraus R et al.: Häufigkeit von Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A838-42 2 Lieber J: Wachstumsverhalten nach Frakturen des distalen Unterarms. Unfallchirurg 2014; 117: 1092-98 3 Kattan JM et al.: The effectiveness of cast wedging for the treatment of pediatric fractures. J Pediatr Orthop 2014; 23(6): 566-71 4 Bebbington A et al.: Cast wedging for orthopedic surgeons! Injury 2005; 36(1): 71-2 5 Krömer K, Heuritsch J: Zur Technik der Keilausschneidung bei Gipsverbänden. Der Chirurg 1936; 850-54 6 Samora J et al.: Is there still a place for cast wedging in pediatric forearm fractures? J Pediatr Orthop 2014; 34 (3): 246-52 7 Gaukel S: Cast wedging: a systematic review of the present evidence. J Child Orthop 2017; 11(5): 398-403 8 Berberich T et al.: Evaluation of cast wedging in a forearm fracture model. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008; 23(7): 895-9 9 Jacobson N, Lee C: Some historical treatments should not be forgotten: a review of cast wedging and a trick to normalize non-standardized digital X-rays. J Orthop Case Rep 2014; 4(2): 33-7

● Ho CA et al.: Tibial shaft fractures in adolescents: analysis of cast treatment successes and failures. J Pediatr Orthop B 2015; 24(2): 114-7 ● Freislederer F et al.: Pain during cast wedging of forearm shaft and distal forearm fractures in children aged 3 to 12 years - a prospective, observational study. Children (Basel) 2020; 7(11): 229

Back to top