Alternative Therapieoptionen bei rezidivierenden Harnwegsinfekten

Brennende Schmerzen, häufiger Harndrang und immer wiederkehrende Infektionen – für viele Frauen gehören rezidivierende Harnwegsinfektionen (rUTI) zum Alltag. Da die wiederholte Anwendung von Antibiotika zunehmend kritisch betrachtet wird, rücken alternative Therapieoptionen stärker in den Fokus. Diese Ansätze versprechen neue ergänzende Möglichkeiten zur Prävention wiederkehrender Infektionen.

Harnwegsinfekte sind gynäkologischer Alltag. 60% aller Frauen erleiden innerhalb ihres Lebens einen Harnwegsinfekt. Davon entwickeln 20–30% innerhalb von sechs Monaten ein Rezidiv, bis zu 70% innerhalb eines Jahres.^1–3

Ein Rezidiv ist definiert durch einen symptomatischen Harnwegsinfekt mit positivem Keimnachweis mindestens zweimal innerhalb von sechs Monaten oder mindestens dreimal pro Jahr. Die Differenzierung zwischen Rezidiv desselben Keims und Reinfektion ist klinisch relevant.^2,4

Der häufigste uropathogene Keim ist Escherichia coli, verantwortlich für etwa 85% der akuten Zystitiden und 75–85% der rezidivierenden Infektionen.⁵

Pathogenese und urogenitales Mikrobiom

Die aktuelle Evidenz betont die zentrale Rolle des vaginalen und periurethralen Reservoirs uropathogener Keime. Das gesunde Urobiom der Frau ist dominiert von Lactobacillus spp. (60–90%) sowie weiteren Bakterien wie Streptococcus (5%), Corynebacterium (15–20%), Ureaplasma, Staphylococcus, Actinomyces, Aerococcus und Gardnerella. Eine Dysbiose z.B. zugunsten von Gardnerella vaginalis begünstigt die Reaktivierung latenter E.-coli-Reservoire und damit rezidivierender Harnwegsinfekte (rUTI).^6,7

Atypische Erreger

Bei rezidivierenden oder kulturell negativen Harnwegsinfekten, Dysurie mit Leukozyturie oder fehlendem Ansprechen auf eine empirische Therapie sollte differenzialdiagnostisch eine Urethritis, verursacht beispielsweise durch atypische Erreger wie Ureaplasma urealyticum, Mykoplasmen, Chlamydien oder Pseudomonas, mittels Vaginal- und Urethralabstrichen ausgeschlossen werden.^8,9

Antibiotische Therapie und Resistenzen

Antibiotika sollten bei jedem akuten Rezidiv eines Harnwegsinfekts streng symptomorientiert, möglichst kurz (weniger als sieben Tage) und antibiogrammgerecht eingesetzt werden. Bei jedem neuerlichen Infekt ist die Abnahme einer Urinkultur empfohlen. First-Line-Optionen gemäß der derzeitigen Resistenzlage sind Pivmecillinam und Fosfomycin.^10,11

Eine antibiotische Langzeitprophylaxe wird nur nach Ausschöpfung nichtantibiotischer Optionen empfohlen.^12,11

Erweiterte Diagnostik

Eine weitere Abklärung bei einem Harnwegsinfektrezidiv ist notwendig bei Warnsignalen (Red Flags) wie:

• Makrohämaturie

• Therapieresistenz

• persistierend positiven Kulturen außer E.coli

• Nachweis ureasebildender Bakterien

• mehr als zwei Pyelonephritiden pro Jahr

• anatomischen Besonderheiten wie Deszensus oder neurologischen Blasenentleerungsstörungen

• postmenopausalen Beschwerden („genitourinary syndrom of menopause“)

Empfohlen werden eine Zystoskopie sowie die Bildgebung der ableitenden Harnwege, Sonografie und Restharnmessung.¹²

Bei persistierend positivem Urikult mit Nicht-E.-coli-Erregern, insbesondere von ureasebildenden Keimen (z.B. Proteus mirabilis, Morganella morganii,Providencia stuartii) sollte eine weitere Abklärung mit einer Computertomografie erfolgen, da diese Erreger häufig mit Struvitsteinen assoziiert sind.¹²

Resistenzentwicklungen zwingen zum verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika. Nichtantibiotische Präventionsstrategien rücken somit zunehmend in den Fokus. Sie umfassen u.a. Verhaltensempfehlungen, Immunprophylaxe, Mikrobiomtherapie, Phytotherapeutika und intravesikale Therapie. Voraussetzung sind unkomplizierte Rezidive ohne Red Flags sowie informierte Patient:innen, die bereit sind, präventive Strategien regelmäßig anzuwenden.

Nichtantibiotische Prophylaxe

Verhaltensmaßnahmen

Bei Hinweisen auf eine reduzierte Trinkmenge wird eine zusätzliche Zufuhr ungesüßter Flüssigkeit von mindestens 2,5l/Tag empfohlen.¹³

Postkoitale Miktion bei rezidivierenden Infektionen in Zusammenhang mit Sexualkontakten stellt eine weitere evidenzbasierte Verhaltensmaßnahme dar.¹²

Weitere präventive Maßnahmen umfassen Blasentraining, regelmäßige Blasenentleerung, die Wischrichtung von vorne nach hinten, den Verzicht auf übertriebene Genitalhygiene mit Seifen, Duftstoffen oder Spülungen¹⁴ sowie die Vermeidung von intravaginalen Verhütungsmethoden (z.B. Diaphragma).¹⁵

Die Behandlung von Risikofaktoren, insbesondere Diabetes mellitus und Adipositas, welche das Risiko für ein Rezidiv um den Faktor 2,5–5 erhöhen, sollte bedacht werden.¹⁶ Auch die Therapie von Miktionsstörungen, Restharn und Inkontinenz senkt das Rezidivrisiko.¹⁰

Immunprophylaxe

Urovaxom® (OM-90) nutzt die gezielte Aktivierung des körpereigenen Immunsystems der Schleimhaut, indem es die natürlichen Abwehrkräfte stimuliert und dadurch eine effiziente Wirkung gegen E.coli entfalten kann. Das orale Medikament enthält 18 verschiedene Stämme der häufigsten Erreger, welche gezielt zur Immunstimulation eingesetzt werden. Diese bakteriellen Lysate führen über die Aktivierung der T-Lymphozyten und dentritischen Zellen sowie die Steigerung von Interferon zur Bildung von IgG und IgA.¹⁷

Urovaxom® ist in der Prävention von rezidivierenden Harnwegsinfektionen wirksam und reduziert im Vergleich zu Placebo die Rezidivrate um 34–80%.^18,19 Zudem zeigen Volonte et al. in ihrem „systematic review“, dass neben einer Reduktion der Rezidivrate eine Steigerung der Lebensqualität und die Reduktion der Symptome ohne größere Nebenwirkungen erreicht werden.⁵

Zur Grundimmunisierung wird über einen Zeitraum von drei Monaten eine Kapsel morgens eingenommen. Nach drei Monaten erfolgt die Auffrischung mit einer Kapsel dreimal täglich für zehn Tage im Abstand von jeweils 20 Tagen.²⁰ Die Evidenz für Urovaxom® ist moderat, und das Präparat wird in einigen europäischen Leitlinien bei wiederkehrenden Infekten empfohlen.^17–19

Mit StroVac® werden hitzeinaktivierte Bakterienstämme (E.coli Stämme, Proteus mirabilis,Morganella morganii,E. faecalis, Klebsiella pneum.) als drei intramuskuläre Injektionen im Abstand von ein bis zwei Wochen verabreicht, mit einer einmaligen Auffrischungsimpfung nach zwölf Monaten. Durch die Freisetzung von Zytokinen wird die Phagozytose von E.coli stimuliert.²¹ Für StroVac deuten die Studien ebenfalls auf eine moderate Reduktion der Rezidivraten hin, die Aussagekraft ist jedoch geringer, da weniger Daten vorliegen.^19,22

Cranberry

Die in Cranberrypräparaten vorhandenen Proanthocyanidine hemmen die bakteriellen Adhäsionen am Urothel.^23,24

Zusammenfassend lässt sich aus aktuellen klinischen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten ableiten, dass die Einnahme von Cranberrypräparaten eine sichere nichtantibiotische Option zur Verringerung des Risikos wiederkehrender Harnwegsinfektionen bei Frauen darstellt. Insgesamt ist die Qualität der Evidenz jedoch niedrig bis moderat und die klinischen Effekte sind oft marginal.^24–26

Vaginale Östrogentherapie

Postmenopausale Frauen profitieren von intravaginalem Östrogen.²⁷ Durch die lokale Applikation von vaginalem Östrogen kommt es zum Epithelaufbau bei Schleimhautatrophie, zur pH-Wert-Senkung und zur Wiederherstellung der Laktobazillenflora mit der Folge einer reduzierten Kolonisation durch E.coli.²⁸

Eine vaginale Östrogentherapie zeigt bei postmenopausalen Frauen eine sehr gute Evidenzlage. Die Empfehlung bezüglich der Anwendung von Östrogencreme intravaginal lautet zunächst täglich über zwei bis drei Wochen und anschließend zweimal wöchentlich.^29–31

Im Gegensatz dazu wird bei prämenopausalen Frauen keine Östrogensubstitution zur Prophylaxe empfohlen, ausgenommen, es liegt ein Östrogenmangel vor.³²

D-Mannose

Das Monosaccharid verhindert biologisch nachgewiesen durch die Bindung an die Pili die Adhärenz von E.coli und anderen uropathogenen Erregern am Urothel. In Zusammenschau der derzeitigen Datenlage ist die Evidenz zur eindeutigen Empfehlung gering.^33,34 Sowohl in der randomisiert kontrollierten Studie von Hayward et al.³⁵ als auch in der Metaanalyse von Vargas et al zeigte die Anwendung von D-Mannose keine signifikante Reduktion der rezidivierenden Harnwegsinfekte.³⁶

Laktobazillen und Probiotika

Die vaginale Anwendung von Laktobazillen basiert auf der Wiederherstellung eines schützenden Mikrobioms durch Senkung des vaginalen pH durch Milchsäure, Verdrängung von uropathogenen Keimen, Verbesserung der vaginalen Schleimhautbarriere und damit eine Verringerung der periurethralen Kolonisation.³⁷ Zu intravaginalen Ovula mit Laktobazillen existiert jedoch niedrige bis moderate Evidenz. Probiotikakapseln wirken über eine Verbesserung primär des Darmmikrobioms und sekundär des Vaginalmikrobioms. Die Evidenz ist jedoch schwächer.¹² Als Ergänzung zu anderen alternativen Therapiemaßnahmen können sie jedoch versucht werden, wie beispielsweise ergänzend zur intravaginalen Östrogensubstitution bei postmenopausalen Frauen.³⁷

Für Phytotherapeutika wie Angocin (Kapuzinerkressenkraut und Meerrettichwurzel), Bärentraubenblätter sowie Canephron (Rosmarin, Liebstöckel, Tausendgüldenkraut) gibt es keine starke Empfehlung aufgrund nicht ausreichender Evidenz.³⁸

GAG-Substituenten

Eine nebenwirkungsarme intravesikale Therapie basiert auf der Substitution von Glykosaminoglykanen, insbesondere von Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat. Die Wirkung beruht auf einer Regeneration der durch rezidivierende Harnwegsinfekte gestörten GAG-Schicht des Urothels und einer Verminderung der Adhäsion von Bakterien an der Blasenwand.³⁹ Für die Kombinationstherapie von Chondroitinsulfat und Hyaluronsäre gibt es bessere Daten als für die Monotherapie. Die Anwendung erfolgt durch die Instillation mittels Einmalkatether z.B. bei Ialuril® einmal pro Woche, ab dem 2. Monat alle 2 Wochen und ab dem dritten Monat einmal pro Monat.^40,41 Insgesamt spricht die Publikationslage für einen klinischen Nutzen, jedoch mit begrenzter Studienzahl und teilweise geringer Qualität (Tab. 1).

Der entscheidende pathogenetische Schritt bei rUTI der Frau liegt nach heutigem Verständnis nicht primär in der Adhärenz im Blasenlumen, sondern bereits vorher im vaginalen und periurethralen Reservoir von uropathogenen Keimen.^42,43

Die meisten rUTI entstehen durch perineale, periurethrale und vaginale Kolonisation mit Keimen aus der Darmflora. Auch der urogenitale Mikrobiomzustand entscheidet wesentlich, ob diese Kolonisation gelingt.⁴²

Fazit

Rezidivierende Harnwegsinfektionen sind ein multifaktorielles Geschehen, bei dem mikrobiologische, immunologische und verhaltensbedingte Faktoren ineinandergreifen. Neben der leitliniengerechten antibiotischen Therapie im Akutsetting gewinnen nichtantibiotische Präventionsstrategien zunehmend an Bedeutung. Evidenzbasierte Optionen umfassen Immunprophylaxe, D-Mannose, vaginale Östrogensubstitution, Mikrobiomtherapie und intravesikale Glykosaminoglykansubstitution. Sie bieten zum Teil wirksame, nebenwirkungsarme Alternativen, die besonders im Kontext steigender Resistenzen relevant sind.

Literatur: