Neue Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention – was Sie wissen müssen

Personalisierte Prävention für alle Zielgruppen: In den aktualisierten ESC-Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention 2021 stehen individualisierte Behandlungsentscheidungen im Mittelpunkt. Ein überarbeiteter Risiko-Score mit altersabhängigen Risikokategorien und ein neues Stufenkonzept in der Präventionstherapie sollen Fachkräfte im Gesundheitswesen bei der individuellen Risikobewertung und Umsetzung der Behandlungsziele in der klinischen Praxis unterstützen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen die weltweit häufigste Todesursache dar.¹ Die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen und verbesserte Therapiemöglichkeiten haben zwar in den letzten Jahrzehnten in europäischen Ländern zu einem relativen Rückgang der Sterblichkeit bei Herzerkrankungen geführt, dennoch sind aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Prävalenz von Fettleibigkeit und Diabetes mellitus weitere Anstrengungen zur kardiovaskulären Prävention dringend erforderlich.

Hohes Risiko – intensive Maßnahmen

Ein wesentlicher Bestandteil der kardiovaskulären Prävention und leitliniengerechten Behandlung einzelner Risikofaktoren ist die individuelle Risikobewertung, welche bisher in der klinischen Praxis nicht ausreichend angewandt wird.² Die neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sollen Fachkräfte im Gesundheitswesen dabei unterstützen, das kardiovaskuläre Risiko und den Nutzen präventiver Gesundheitsmaßnahmen für einzelne Personen besser einschätzen zu können.³ Darauf aufbauend werden mit dem Patienten gemeinsam individualisierte Behandlungsziele in einem neuen Stufenkonzept festgelegt. Hierbei gilt der Grundsatz: Je höher das kardiovaskuläre Gesamtrisiko, desto intensiver sollten die Präventionsmaßnahmen sein. Die neuen Empfehlungen beschränken sich allerdings nicht nur auf die Primärprävention von vermeintlich gesunden Personen, sondern beziehen auch Patienten mit bereits bestehender atherosklerotischer Herzerkrankung oder Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder familiärer Hypercholesterinämie mit ein. Darüber hinaus werden auch allgemeine Maßnahmen auf Bevölkerungsebene erwähnt, um die Prävalenz und die Auswirkungen kardiovaskulärer Erkrankungen in der Gesellschaft signifikant zu reduzieren.

SCORE2 und SCORE2-OP: neue Scores zur Risikobewertung

Als wichtigste kausale und modifizierbare Risikofaktoren für atherosklerotische Erkrankungen gelten das Non-HDL-Cholesterin, welches neben LDL-Cholesterin auch andere atherogene Apolipoprotein-B-haltige Lipoproteine umfasst, die arterielle Hypertonie, der Diabetes mellitus, die Adipositas und der Nikotinkonsum. Insbesondere das Zigarettenrauchen ist neben erhöhten Blutdruckwerten weltweit der führende Risikofaktor für eine verringerte Anzahl gesunder Lebensjahre. Das Ziel der kardiovaskulären Prävention ist es daher, zu erkennen, welche Personen den größten Nutzen aus der Behandlung dieser Risikofaktoren ziehen, um so mögliche kardiovaskuläre Ereignisse verhindern zu können.

Non-HDL-C statt LDL-C und nun auch nicht tödliche Risiken berücksichtigt

In den neuen europäischen Leitlinien wurde zur Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ein überarbeitetes und auf aktuelleren Daten beruhendes Modell zur Risikoklassifizierung, SCORE2 genannt, eingeführt. Diese Risikokalkulation sollte bei allen annähernd gesunden Menschen im Alter von 40–69 Jahren mit unbehandelten oder stabilen Risikofaktoren angewandt werden. Für Menschen ≥70 Jahre wurde zusätzlich der speziell angepasste SCORE2-OP (Older Persons) entwickelt. Die Risikobewertung erfolgt nach dem Prinzip des Vorgängermodells und wird anhand von Geschlecht, Alter, Nikotinkonsum, dem systolischen Blutdruck und dem Non-HDL-Cholesterin (Gesamt-Cholesterin minus HDL-Cholesterin) berechnet. Um die Gesamtbelastung atherosklerotischer Erkrankungen besser abzubilden, erfolgt die Einschätzung des 10-Jahres-Risikos einer Person neuerdings nicht nur für tödliche, sondern nun auch für nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, ischämischer Insult). Eine weitere Änderung ist die differenziertere Betrachtung in Abhängigkeit vom europäischen Lebensstandort, sodass die Flow-Charts nun anhand von nationalen kardiovaskulären Sterblichkeitsraten der WHO in vier statt zwei Risikokategorien unterteilt wurden. Die deutschsprachigen Regionen fallen hierbei in eine moderate (Österreich, Deutschland) bzw. niedrige (Schweiz) Risikokategorie.

Risikokategorien nun altersabhängig

Eine wesentliche Neuerung ist die Altersabhängigkeit der aus dem Score abgeleiteten Risikokategorien (Tab. 1). Dies ist insbesondere bei jüngeren Patienten mit vorhandenen kardiovaskulären Risiken relevant, da sie aufgrund des erhöhten Lebenszeitrisikos besonders von einer lebenslangen Behandlung dieser Risikofaktoren profitieren. Umgekehrt wird eine Überbehandlung bei relativ gesunden älteren Menschen, welche zuvor allein aufgrund des Alters in eine höhere Risikokategorie eingestuft wurden, vermieden.

Patienten mit sehr hohem Risiko

Grundsätzlich sollte bei Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren erfolgen, wobei individuelle Risikomodifikatoren, Begleiterkrankungen und die Präferenzen des Patienten immer berücksichtigt werden müssen. Auch bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko sollte eine Intervention in der Primärprävention in Betracht gezogen werden, während hingegen bei niedrigem bis moderatem Risiko ohne bekannte Grunderkrankung keine generelle Empfehlung zur Behandlung besteht. Es wird jedoch betont, dass es trotz der Risikokategorien keine festgelegten Schwellenwerte zum Beginn einer Behandlung gibt, sondern die Entscheidung jeweils im klinischen Kontext und gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden muss.

Bei Patienten mit bereits manifester atherosklerotischer Herzerkrankung oder anderen Hochrisikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder genetischen Lipidstörungen besteht im Allgemeinen ohnehin ein hohes bis sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, sodass die entsprechenden Risiko-Scores in diesem Fall nicht angewandt werden dürfen.

Risikomodifikatoren und Begleiterkrankungen

Risikomodifikatoren und Komorbiditäten können, neben den erwähnten allgemeinen Risikofaktoren, die Risikobewertung des Patienten zusätzlich beeinflussen. Dies ist insbesondere zur Festlegung der Präventionsziele bei Personen mit einem moderaten bis hohen individuellen Risiko von Bedeutung. Die wesentlichen Risikomodifikatoren sind psychosozialer Stress, Ethnizität und der koronare Kalzium-Score (bzw. bei fehlender Verfügbarkeit alternativ ein Ultraschall der Karotiden zur Plaquebeurteilung). Die Bestimmung weiterer potenzieller Risikomodifikatoren, wie etwa Biomarker im Blut oder Urin, andere Bildgebungsverfahren sowie eine genetische Risikostratifizierung wird hingegen nicht empfohlen. Zu den Begleiterkrankungen, welche vermehrt mit dem Auftreten atherosklerotischer Herzerkrankungen assoziiert sind, gehören neben dem Vorhofflimmern und der Herzinsuffizienz unter anderem auch Krebserkrankungen, die chronisch obstruktive Lungenerkrankung, eine HIV-Infektion, chronisch-entzündliche Erkrankungen, Schlafstörungen sowie eine Vielzahl an psychiatrischen Erkrankungen. Erwähnt wird auch das erhöhte kardiovaskuläre Risiko geschlechtsspezifischer Erkrankungen, wie das polyzystische Ovarialsyndrom, der Schwangerschafts-Diabetes und die Präeklampsie bei Frauen sowie die erektile Dysfunktion bei Männern. Diese Patienten sollten eine besonders hohe Aufmerksamkeit in der regelmäßigen Risikobewertung und kardiovaskulären Prävention erhalten.

Stufenkonzept vereinfacht

Das Erreichen der vorgegebenen Präventionsziele stellt im klinischen Alltag bei vielen Patienten eine große Herausforderung dar. Zur vereinfachten Umsetzung der Behandlungsziele wurde daher ein neues Stufenkonzept entwickelt, in dem die einzelnen Risikofaktoren nun schrittweise bis zur Zielerreichung behandelt werden sollen (Abb. 1).

Stufe 1

Die erste Stufe umfasst als absolute Mindestziele für alle Personen, unabhängig vom Alter und der Risikobewertung, einen Verzicht auf Nikotinkonsum, einen gesunden Lebensstil sowie einen systolischen Blutdruck <160mmHg. Anhand des berechneten kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos werden mit dem Patienten unter Berücksichtigung von Risikomodifikatoren, Lebenszeitrisiko und der Patientenpräferenzen anschließend zusätzliche Behandlungsziele im Rahmen eines „Shared decision making“-Prozesses besprochen (Tab. 2).

Bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko werden in der ersten Stufe ein systolischer Blutdruck <140mmHg (Klasse-I-Empfehlung) und ein LDL-Cholesterin <2,6mmol/l (<100mg/dl, Klasse IIa-Empfehlung) angestrebt.

Stufe 2

In der zweiten Stufe sollten intensivere Präventionsmaßnahmen mit einem Blutdruckziel von <130mmHg systolisch (Klasse-I-Empfehlung) und einem LDL-Cholesterin <1,8mmol/l (<70mg/dl) bei hohem Risiko bzw. <1,4mmol/l (<55mg/dl) bei sehr hohem Risiko (Klasse-IIa-Empfehlung) festgelegt werden. Es wird jedoch betont, dass diese Ziele bei älteren Patienten, insbesondere bei vorhandenen Komorbiditäten, Gebrechlichkeit und Polypharmazie, individuell angepasst werden müssen. Eine Thrombozytenaggregationshemmung wird hingegen bei Personen ohne manifeste atherosklerotische Erkrankung, vor allem bei niedrigem oder moderatem kardiovaskulärem Risiko, aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos im Allgemeinen nicht empfohlen.

Für alle: Lebensstiloptimierung

Der Grundpfeiler in der Primär- und Sekundärprävention bleibt die Optimierung des Lebensstils. Diese beinhaltet:

• in allen Altersgruppen eine regelmäßige körperliche Aktivität (falls möglich mindestens 150–300 Minuten aerobes Ausdauertraining von moderater Intensität oder 75–150 Minuten von hoher Intensität sowie mindestens zweimalig Krafttraining pro Woche),

• eine gesunde Ernährung (vorzugsweise mediterrane Kost, ein hoher Anteil an ungesättigten Fetten und pflanzlichen Nahrungsbestandteilen, inkl. Vollkornprodukten, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten, Nüssen) sowie das Anstreben einer Gewichtsreduktion bei Übergewicht oder Adipositas. Der Konsum von verarbeitetem Fleisch, salz- und zuckerhaltigen Lebensmitteln sowie Alkohol (maximal 100g pro Woche, entspricht etwa 1 Flasche Bier oder 1 Glas Wein pro Tag) sollte reduziert werden.

• Als potenziell wirksamste Maßnahme in der Prävention gilt der Verzicht auf Nikotinkonsum, welcher konsequent mittels Unterstützungsangeboten und medikamentösen Maßnahmen gefördert werden sollte.

• Erstmals werden in den aktuellen Leitlinien auch psychotherapeutische Interventionen bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen erwähnt, um die Adhärenz gegenüber Änderungen des Lebensstils und der medikamentösen Behandlung zu fördern.

Für Patienten mit Hochrisikofaktoren entsprechen die Empfehlungen größtenteils denen der vorherigen ESC-Leitlinien für arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus.

Um eine optimale Blutdruckkontrolle zu erzielen, wird bei den meisten Patienten eine frühe antihypertensive Kombinationstherapie (üblicherweise ein RAAS-Blocker plus Kalziumantagonisten oder Diuretikum) als Standardbehandlung empfohlen.

Auch in der Lipidtherapie sollte, falls die Behandlungsziele trotz maximal verträglicher Statin-Dosis nicht erreicht werden, eine Kombinationstherapie mit Ezetimib (Klasse-I-Empfehlung) oder allenfalls mit PCSK9-Inhibitor (Klasse-IIb-Empfehlung bei sehr hohem Risiko in der Primärprävention) angewandt werden. Der Neubeginn einer Statin-Therapie bei über 70-Jährigen ist hingegen in der Primärprävention nur bei hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko zu erwägen (Klasse-IIb-Empfehlung).

In der Typ-2-Diabetes-Behandlung gilt weiterhin Metformin für die meisten Patienten als Erstlinientherapie, während bei Patienten mit zusätzlich bestehender chronischer Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz bevorzugt SGTL2-Inhibitoren bzw. bei manifester atherosklerotischer Erkrankung auch alternativ GLP-1-Analoga als Mono- oder Kombinationstherapie mit Metformin eingesetzt werden sollten (Klasse-I-Empfehlung).

Empfehlungen in der Sekundärprävention

Bei Patienten, welche bereits an einer manifesten atherosklerotischen Erkrankung leiden, gelten weiterhin die bisherigen Behandlungsziele aus den entsprechenden Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Allerdings sollte auch bei diesen Patienten das neu eingeführte Stufenkonzept zur Zielerreichung angewandt werden.

Stufe 1

In der ersten Stufe wird hierbei neben der antithrombotischen Therapie, dem Rauchstopp und der Lebensstilintervention ein systolischer Blutdruck von <140mmHg (Klasse-I-Empfehlung) sowie eine LDL-Cholesterin-Reduktion um 50% bzw. <1,8mmol/l (<70mg/dl, Klasse-I-Empfehlung) angestrebt.

Stufe 2

Anschließend wird in der zweiten Stufe, falls unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten und Medikamentenverträglichkeit möglich, ein systolischer Blutdruck von <130mmHg (Klasse-I-Empfehlung) sowie ein LDL-Cholesterin <1,4mmol/l (<55mg/dl, Klasse-I-Empfehlung) als Ziel festgelegt.

Bei sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse können zusätzlich zur Standardtherapie auch ergänzende Behandlungskonzepte, wie eine zweifache Blutverdünnungstherapie bei niedrigem Blutungsrisiko (Aspirin plus P2Y₁₂-Inhibitor oder „low-dose“ Rivaroxaban, Klasse-IIa-Empfehlung) sowie eine niedrig dosierte antiinflammatorische Therapie mit Colchicin in Betracht gezogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung).

Empfehlungen auf Bevölkerungsebene

Zuletzt werden in den aktuellen Leitlinien, neben den erwähnten individuellen Empfehlungen in der Primär- und Sekundärprävention, auch populationsbasierte Maßnahmen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos gefordert. Im Vordergrund stehen strukturelle Ansätze zur Förderung von körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung und Reduktion des Nikotin- und Alkoholkonsums durch Informations- und Aufklärungskampagnen, wirtschaftliche und steuerliche Anreize sowie staatliche Reglementierungen. Aber auch gesellschaftliche und politische Interventionen zur Verringerung der Feinstaub- und Schadstoffbelastung in der Luft sowie weiterer potenziell gesundheitsschädlicher Umweltfaktoren und die Förderung einer gesunden Mobilität werden empfohlen.

Das übergeordnete Ziel der Leitlinien sind sowohl eine individuelle und personalisierte Förderung einer gesünderen Lebensweise als auch bevölkerungsweite Maßnahmen zur Schaffung eines gesunden Umfeldes im städtischen Lebensraum, in der Schule oder am Arbeitsplatz, um die Morbidität und Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen langfristig zu reduzieren.

Literatur: