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Neue D-A-CH-KardReha-Leitlinie in Vorbereitung
<p class="article-intro">Derzeit bemühen sich die für die KardReha zuständigen medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland (DGPR), Österreich (ÖKG) und der Schweiz (SCPRS), die aktuelle Evidenz der KardReha in einer gemeinsamen Leitlinie für die deutschsprachigen Länder Europas zusammenzufassen. Die Leitlinie soll auf S3-Niveau realisiert werden. Dieses soll sicherstellen, dass alle Patienten im deutschsprachigen Europa zukünftig ein einheitliches, aus der aktuellen Evidenz abgeleitetes Reha-Programm erhalten, um hinsichtlich der Symptomatik und Prognose ihrer Krankheit eine bestmögliche Wirkung zu erzielen.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die KardReha ist eine mit einer Klasse-IA-Evidenz ausgestattete Therapie für Patienten nach einem kardialen Ereignis. Die Akzeptanz ist mangelhaft und soll in medizinischen Fachgesellschaften und bei Kostenträgern verbessert werden.</li> <li>Die CROS-Metaanalyse ist die neueste Studie zum prognostischen Stellenwert der KardReha: Die Rehabilitation „on top“ aktuell gültiger Behandlungsmaßnahmen nach einem kardialen Ereignis reduziert die Gesamtmortalität.</li> <li>DGPR, ÖKG und SCPRS bemühen sich um eine gemeinsame Leitlinie für die deutschsprachigen Länder Europas: Das S3-Niveau soll sicherstellen, dass alle Patienten zukünftig ein einheitliches Reha-Programm erhalten.</li> </ul> </div> <p>Die kardiologische Rehabilitation (KardReha) ist eine therapeutische Intervention, die insbesondere in Bezug auf Dauer und Inhalt im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich geregelt ist. In der klinischen Praxis gibt es deshalb auch sehr unterschiedliche Programmangebote. Auch die wissenschaftliche Aufarbeitung der Ergebnisqualität variiert international sehr stark. Dieses uneinheitliche Gesamtbild ist einer der Gründe, warum die KardReha trotz ihrer Klasse-IA-Evidenz zur Behandlung von Patienten nach einem kardialen Ereignis immer noch wenig akzeptiert ist. Mit der gemeinsamen Auflage einer neuen Leitlinie zur Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen versuchen die verantwortlichen medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland, Österreich und der Schweiz derzeit einheitliche Standards für die KardReha zu erarbeiten. Diese neue Leitlinie soll das Ansehen und damit auch die Akzeptanz der KardReha bei Ärzten und Kostenträgern verbessern helfen.</p> <h2>Die wissenschaftliche Evidenz der KardReha</h2> <p>Die KardReha ist eine auf einer Klasse- IA-Evidenz basierende Behandlungsmaßnahme bei Patienten nach einem kardialen Ereignis.<sup>1</sup> Die Evidenz stützt sich hauptsächlich auf mehrere über die letzten Jahre hinweg publizierte Metaanalysen.<sup>2</sup> Als aktuellste davon soll die „Cardiac Rehabilitation Outcome“-Studie (CROS) näher beschrieben werden.<sup>3</sup><br /> CROS analysierte die Ergebnisse von 25 teils randomisiert kontrollierten und teils Kohorten-kontrollierten KardReha-Studien aus dem letzten Jahrzehnt. Die Studienpopulation von insgesamt 219 702 Patienten mit gemischten Diagnosen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) rekrutierte sich nach 1995, also in einer Zeit, in der bereits moderne Behandlungsstrategien wie die primäre PCI bei akutem Koronarsyndrom (ACS) und eine konsequente medikamentöse Therapie mit Statinen, ACE-Hemmern etc. in die klinische Kardiologie Einlass gefunden hatten. Trotz dieser prognostisch bereits eigenständig profitablen interventionellen und medikamentösen Behandlung verschiedener Erscheinungsbilder der KHK kann den Ergebnissen von CROS zufolge durch eine dem kardialen Ereignis nachfolgende komprehensive, auf körperlichem Training basierende KardReha sozusagen „on top“ eine weitere signifikante Mortalitätsreduktion erzielt werden.<br /> Die Ergebnisse zeigen bei Teilnehmern an einem strukturierten Reha-Programm nach einem kardialen Ereignis eine weitere signifikante Reduktion der Gesamtmortalität bei einem mittleren Beobachtungszeitraum von drei Jahren. Dies konnte nachgewiesen werden für Patienten nach ACS (prospektive Studien: HR 0,37; 95 % CI: 0,20–0,69; retrospektive Studien: HR 0,64; 95 % CI 0,49–0,84; OR 0,20; 95 % CI: 0,08–0,48), für Patienten nach aortokoronarem Bypass (retrospektive Studien: HR 0,62; 95 % CI: 0,54–0,70; 95 % CI: 0,08– 0,48) und auch für Patienten mit gemischten Erscheinungsformen einer KHK (prospektive Studien: HR: 0,58; 95 % CI: 0,48– 0,70; retrospektive Studien: HR: 0,52; 95 % CI: 0,35–0,76; Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s19_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="2154" /></p> <h2>Die Umsetzung der KardReha in die klinische Praxis</h2> <p>Derzeit bemüht sich die Deutsche Gesellschaft zur Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (DGPR), die Arbeitsgruppe für Prävention, Rehabilitation und Sportkardiologie der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) und die Schweizer Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR – SCPRS) um die Erstellung einer gemeinsamen Reha- Leitlinie für die deutschsprachigen Länder Europas. Durch diese neue gemeinsame Leitlinie sollen die derzeit gültigen alten nationalen Leitlinien ersetzt werden.<sup>4–6</sup><br /> Die Grundidee dieses gemeinsamen Projektes ist, es die Reha-Programme auf die Basis der aktuell vorliegenden Evidenz zu stellen und diese zugleich international zu vereinheitlichen. Dies soll dazu beitragen, das Ansehen und damit auch die Akzeptanz der KardReha bei Ärzten und Kostenträgern zu verbessern. Die medizinische Evidenz für die in der neuen Leitlinie empfohlenen Reha-Maßnahmen stützt sich vor allem auch auf die Ergebnisse der CROS-Metaanalyse.<sup>3</sup><br /> Die neue gemeinsame D-A-CH-Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen (Leitlinie kardiologische Rehabilitation) beabsichtigt, die aktuelle internationale und nationale Evidenz der KardReha zu sammeln, diese zu bündeln und daraus Empfehlungen abzuleiten, die zur bestmöglichen Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen sollen. Die Leitlinie berücksichtigt aber auch aktuelle nationale Gegebenheiten, insbesondere die nationale Gesetzeslage. Die Leitlinie versteht sich somit als eine Empfehlung im Sinne einer Orientierungshilfe, von der in begründeten Fällen auch abgewichen werden kann oder sogar abgewichen werden muss.<br /> Die Leitlinie gilt für die Rehabilitation von Patienten mit KHK, insbesondere nach ACS, nach Herz- und Gefäßoperationen (besonders aortokoronarer Bypass und Herzklappenoperation), nach akuter und bei chronischer Herzinsuffizienz, aber auch für Patienten mit kardiovaskulärem Hochrisikoprofil.<br /> Die KardReha-Leitlinie schließt ausdrücklich die Sekundärprävention zur Verhinderung der Progression chronischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein. Eine Leitlinie zur multidisziplinären Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen berührt naturgemäß verschiedene Erkrankungen und medizinische Bereiche, die zum Teil für sich allein bereits umfangreiche Spezialgebiete darstellen und für die auch schon eigene umfassende Leitlinien existieren. Auf solche Querverbindungen wird nach Möglichkeit eingegangen oder zumindest hingewiesen.</p> <h2>Einheitliche Reha-Programme</h2> <p>In der täglichen Praxis variieren komprehensive kardiologische Rehabilitationsprogramme insbesondere in Bezug auf Intensität, Dauer und verschiedene Verfahrensmodalitäten. Selbst die Inhalte der KardReha und deren Darstellung in wissenschaftlichen Publikationen variieren erheblich. Aus diesem Grund erachtet es die Leitlinien-Kommission als wichtig, im Zuständigkeitsgebiet der deutschsprachigen Reha einheitliche, der aktuellen Evidenz folgende Reha-Programme zu empfehlen. Dies garantiert, dass alle Patienten im deutschsprachigen Europa jenes Reha- Programm erhalten, das sich auf die Symptomatik und Prognose ihrer Erkrankung bestmöglich auswirkt.<br /> In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass nicht alle in den diversen Metaanalysen untersuchten Reha-Programme denselben Effekt im Hinblick auf eine Reduktion der Gesamtmortalität erzielen konnten. In der CROS-Metaanalyse wurde deutlich sichtbar, dass nur Reha-Programme mit einem gewissen Gesamtumfang an körperlichem Training und zusätzlicher Risikofaktorenmodifikation den Endpunkt Gesamtmortalität auch tatsächlich signifikant beeinflussen konnten. Darauf sollte bei der Gestaltung von Reha-Programmen unbedingt Rücksicht genommen werden (Tab. 1).<sup>7</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s20_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="702" /></p> <h2>Leitlinienentwicklung nach AWMF-S-Klassifikation</h2> <p>Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) begleitet die Entwicklung der neuen D-A-CH-KardReha-Leitlinie. Sie ist das Netzwerk der wissenschaftlichenmedizinischen Fachgesellschaften in Deutschland. In der AWMF sind derzeit 180 wissenschaftlich arbeitende medizinische Fachgesellschaften als Mitglieder organisiert.<sup>8</sup> Die AWMF berät über grundsätzliche und fachübergreifende Fragestellungen in der wissenschaftlichen Medizin, fördert die Zusammenarbeit ihrer Mitgliedsgesellschaften bei der Wahrnehmung ihrer wissenschaftlich-medizinischen Aufgaben und Ziele sowie den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die ärztliche Praxis. Darüber hinaus vertritt sie in Kooperation mit anderen ärztlichen Organisationen die Interessen der wissenschaftlichen Medizin gegenüber den zuständigen politischen Gremien und der Öffentlichkeit. Für die Erarbeitung von Leitlinien werden Kommissionen gebildet und gegebenenfalls Sachverständige aus den Mitgliedsgesellschaften hinzugezogen.<br /> Ziel der Entwicklung von medizinischen Leitlinien ist es, die Wahrnehmung des in der Leitlinie angesprochen Gesundheitsproblems zu verbessern, Therapeuten und Patienten eine Orientierungshilfe hinsichtlich eines vielschichtigen Krankheitsbildes zu geben und spezifische Informationen und Empfehlungen einer einheitlichen Prävention und Therapie des in der Leitlinie angesprochen Gesundheitsproblems für alle im Gesundheitswesen sowie in der Gesundheitspolitik tätigen Personen bereitzustellen.<br /> Die überwiegende Mehrheit (knapp 70 %) aller Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften sind S1-Leitlinien. Bei der neuen KardReha-Leitlinie wird in Kooperation mit der AWMF das S3-Niveau angestrebt. Über die Anforderungen an die Qualität von S3-Leitlinien besteht internationaler Konsens. Die methodische Qualität einer S3-Leitlinie ist daher höher als die einer S2- oder S1-Leitlinie (Tab. 2).<sup>9</sup> Medizinischen Leitlinien wird heute international eine hohe Bedeutung für die Gesundheitsversorgung beigemessen. Ihr Einsatz kann zu einer Verbesserung der Qualität von Prozessen und Ergebnissen der Versorgung beitragen. Damit dies gelingt, müssen Leitlinien einerseits klar definierte Ansprüche erfüllen und andererseits richtig angewendet werden. Für den Anwender in Klinik und Praxis ist es wichtig, die Qualität einer Leitlinie und ihre Anwendbarkeit in speziellen Situationen rasch einschätzen zu können.<sup>10</sup> Mit der Veröffentlichung der neuen Leitlinie für die kardiologische Rehabilitation der deutschsprachigen Länder in Europa sollen aber nicht nur die Reha-Programme der aktuellen Evidenz angepasst werden, sondern auch die Bedeutung der kardiologischen Rehabilitation insgesamt als prognostisch bedeutsame Intervention nach Behandlung eines kardialen Ereignisses neu positioniert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s20_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="630" /></p> <h2>Implementierung der KardReha in die klinische Praxis</h2> <p>Die wohl wichtigste praktische Maßnahme zur Gewährleistung der therapeutischen Wirkung der KardReha ist, möglichst viele Patienten nach einem kardialen Akutereignis in ein Reha-Programm zu überweisen. Aber schon bei dieser einfachen und grundsätzlichen Maßnahme ergeben sich erhebliche organisatorische Defizite. Die neuesten Ergebnisse des EuroAspire-Registers zeigen, dass auch heute, im Zeitalter der modernen Herz- Kreislauf-Medizin, nicht einmal 50 % der Patienten nach erfolgreicher Behandlung eines kardialen Ereignisses an ein strukturiertes stationäres oder ambulantes kardiologisches Reha-Programm überwiesen werden (Abb. 2).<br /> EuroAspire ist ein Register der European Society of Cardiology (ESC), das permanent monitorisiert, ob die aktuell gültigen ESC-Guidelines zur kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation in der klinischen Praxis auch wirklich beachtet werden. Daten aus diesem Programm zeigen, dass die Leitlinienadhärenz im Hinblick auf die KardReha in den letzten Jahren einen mäßigen Fortschritt erkennen lässt, jedoch noch bei Weitem nicht der aktuellen Evidenzlage entspricht.<br /> In der rezenten Publikation aus dem EuroAspire-IV-Register wurde gezeigt, dass von insgesamt 7998 nach einem kardialen Ereignis interviewten Patienten nur 51 % von ihren behandelnden Ärzten über die Möglichkeit einer KardReha informiert wurden. Immerhin 81 % dieser Patienten nahmen dann tatsächlich an einem Reha- Programm teil, sodass insgesamt 41 % der interviewten Patienten eine KardReha absolvierten. In vorausgegangenen 2015 publizierten Ergebnissen aus dem EuroAspire- III-Register waren es lediglich 34 % der befragten Patienten, die in ein Reha- Programm aufgenommen wurden.<sup>11</sup><br /> Somit besteht die Herausforderung für die Leitlinien-Kommission nicht nur darin, den Anforderungen der Qualität der Leitlinien auf S3-Niveau zu entsprechen, sondern auch darin, deren Akzeptanz in der täglichen klinischen Praxis zu erreichen. Die neue Leitlinie richtet sich deshalb an alle, die mit der Versorgung von Herzkranken befasst sind, insbesondere an das multidisziplinäre Team der KardReha selbst, aber auch an die Krankenhausärzte und die niedergelassene Ärzteschaft. Mit dieser Leitlinie sollen auch Ärzte aus dem medizinischen Dienst der Kranken- und Pensionsversicherungen, des amtsärztlichen Dienstes und ebenso die Verfasser von medizinischen Gutachten angesprochen werden. Schließlich ist es zur besseren Akzeptanz der kardiologischen Rehabilitation auch wichtig, die neue Leitlinie in das allgemeine Gesundheitssystem zu implementieren.<sup>12</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s19_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="719" /></p> <h2>KardReha-Leitlinie als Qualitätssicherungsinstrument</h2> <p>Evidenzbasiertes, einheitliches und leitliniengerechtes ärztliches Handeln führt im Allgemeinen zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse.<sup>13</sup> Um eine Grundlage für künftige wissenschaftlich fundierte Auswertungen des klinischen und sozialmedizinischen Erfolgs der KardReha in den einzelnen Indikationsgebieten zu schaffen, soll eine zwischen den Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz einheitlich abgestimmte Datenerhebung angestrebt werden. Die bisher in den einzelnen Ländern getrennt erhobenen Daten sollen zukünftig regelhaft miteinander verglichen und im Rahmen eines gemeinsamen Jahresberichtes diskutiert werden. Primäres Ziel der Datenerhebung ist die nachfolgende Evaluation der wissenschaftlichen Evidenz und praktischen Bedeutung der im Gesamtkonzept der KardReha anfallenden Maßnahmen und Therapien. Inhalt und Häufigkeit einzelner Maßnahmen werden dort vorgeschlagen, wo es die aktuelle wissenschaftliche Evidenz oder spezielle rehabilitationsspezifische Aufgaben erforderlich machen. Dies soll eine dauerhafte, den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen gerecht werdende Anpassung der in den drei deutschsprachigen Ländern Europas angebotenen kardiologischen Rehabilitationsprogramme gewährleisten.</p> <h2>Erste Teile online abrufbar, Publikation im Laufe des Jahres</h2> <p>Ein erster Teil der neuen S3-Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen („Leitlinie kardiologische Rehabilitation) im deutschsprachigen Europa wird im Frühjahr 2019 auf der Website der AWMF, https://www. awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien, zum Download bereitgestellt werden. Die Publikation der gesamten Leitlinie ist für die zweite Hälfte des Jahres 2019 geplant.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Steg PG et al.: Eur Heart J 2012; 33: 2569-619 <strong>2</strong> Taylor RS et al.: Am J Med 2004; 116: 682-92 <strong>3</strong> Rauch B et al.: Eur J Prev Cardiol. 2016; 23(18): 1914-39 <strong>4</strong> Bjarnason-Wehrens B et al.: Clin Res Cardiol 2007; Suppl 2: III/1–III/54 <strong>5</strong> Benzer W. in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe für kardiologische Rehabilitation und Sekundärprävention der ÖKG: Journal für Kardiologie 2008; 15(9-10): 298-309 <strong>6</strong> Swiss Working Group for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Sports Cardiology (SCPRSI): Empfehlungen zur Indikation und Durchführung der kardialen Rehabilitation. Online: https://www.scprs.ch/public/richtlinien/ empfehlungen_deutsch.html <strong>7</strong> Santiago de Araújo Pio C et al.: Mayo Clin Proc 2017; 92: 1644-59 <strong>8</strong> Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Online: https://ww.awfm.org <strong>9</strong> Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung (äzq): Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 2001; 95(1). Online: http:// www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/llmanual.htm <strong>10</strong> Muche- Borowski C et Kopp I: Z Herz-Thorax-Gefäßchir 2011; 25: 217-23 <strong>11</strong> Kotseva K et al.: Eur J Prev Cardiol. 2018; 25(12): 1242-51 <strong>12</strong> Kopp IB et Rahn KH: Bayerisches Ärzteblatt 2015; 1-2: 8-12 <strong>13</strong> Kopp I.: Bundesgesundheitsbl 2011; 54: 160-65</p>
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