Kardiovaskuläre Prävention und geschlechtsspezifische Aspekte

Besonders bei Frauen jüngeren und mittleren Alters wird das kardiovaskuläre Risiko oft unterschätzt und der Prävention deshalb zu wenig Beachtung geschenkt. Aber auch bei Männern mit erektiler Dysfunktion wird zu selten daran gedacht, dass es sich hierbei um die Erstmanifestation einer Atherosklerose handeln könnte. Dabei ist das Wissen über konventionelle und unkonventionelle Risikofaktoren sowie auch deren Auswirkungen bei beiden Geschlechtern inzwischen sehr umfangreich.

Kardiovaskuläre (CV) Erkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen weltweit. Obwohl in den letzten Jahrzehnten zahlreiche CV Risikofaktoren identifiziert werden konnten, sind immer noch bis zu 50% der Menschen mit hohem Risikoprofil nicht optimal therapiert. Die Prävalenz der Adipositas befindet sich aktuell auf ihrem bisherigen Zenit, das Ausmass an durchschnittlicher Bewegung sinkt stetig.^1–5 Die Primärprävention bleibt jedoch weiterhin das wichtigste Instrument im Kampf gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Auch wenn Schritte wie die Entwicklung einfacher Massnahmen zur Prävention, eine erhöhte Sensibilisierung der Bevölkerung oder eine Kostenreduktion von Medikamenten durch die Einführung von Generika die Mortalität von CV Erkrankungen in einigen Ländern bereits reduzieren konnte, wird selbst bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen CV Risikoprofil die Primärprävention häufig vernachlässigt.^6,7

Einen wichtigen Aspekt in der Primärprävention bei CV Erkrankungen, welchem zum aktuellen Zeitpunkt jedoch zu wenig Aufmerksamkeit entgegengebracht wird, stellen die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim individuellen CV Risiko dar. Der vorliegende Artikel soll sich daher der CV Prävention und besonders den damit assoziierten Geschlechterunterschieden widmen.

CV Risiko und CV Prävention – Grundlagen

Eine Vielzahl an CV Risikofaktoren, mit deren Hilfe man das individuelle CV Risiko abschätzen kann, konnte in den letzten Jahren identifiziert werden. Die bekanntesten und wichtigsten Risikofaktoren sind Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, Nikotin, Diabetes mellitus (DM) und Adipositas. Diese bedingen das Grundrisiko für das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit (KHK), für dessen Bestimmung unterschiedliche Risiko-Scores wie die geschlechtsspezifische SCORE-2-Risikotabelle der ESC entwickelt wurden.⁷ Zusätzlich gibt es Modifikatoren, die das Risiko um einen gewissen Faktor erhöhen. Hierbei ist besonders psychosozialer und psychischer Stress zu erwähnen, dessen Wichtigkeit oft vergessen wird, obwohl er das Grundrisiko verdoppelt.⁷ Weitere Modifikatoren sind Alter, Geschlecht, Ethnie, Region, Familienanamnese, sozioökonomischer Status, Umweltfaktoren oder vorbestehende Gefässveränderungen in der Bildgebung.⁷ Es gibt zahlreiche weitere, teils geschlechterspezifische Risikofaktoren, auf die später näher eingegangen wird (Abb.).

Ein systematisches Screening auf die oben genannten CV Risikofaktoren zeigte sich in Studien insgesamt als nicht effektiv hinsichtlich einer Reduktion der Gesamtmortalität. Lediglich ein Screening auf Bluthochdruck führte in Studien zu einer Reduktion der Mortalität.^8–12 Wenn jedoch ein Risikofaktor im Rahmen einer Untersuchung identifiziert wird, wird ebenfalls ein Screening auf die übrigen Faktoren empfohlen.⁷ Abhängig vom individuellen CV Gesamtrisiko sollten entsprechende nicht medikamentöse und medikamentöse Massnahmen zur Optimierung beeinflussbarer Risikofaktoren eingeleitet werden. Zu den nicht medikamentösen Massnahmen zählen eine ausgewogene Ernährung, regelmässige Bewegung und eine Optimierung des Körpergewichts. Unabhängig von einem Screening und dem Vorhandensein sämtlicher Risikofaktoren kann ein «gesunder» Lebensstil erwiesenermassen das CV Risiko und damit die Mortalität beachtlich senken (um bis zu 40%).¹³ Medikamentöse Massnahmen beinhalten die Therapie einer allenfalls vorhandenen Hypertonie und eine cholesterinsenkende Therapie mit Zielwerten abhängig vom Gesamtrisiko.⁷

Studien konnten zwar zeigen, dass Frauen und Männern insgesamt vergleichbar häufig nicht medikamentöse Massnahmen und Medikamente zur Prävention von CV Erkrankungen empfohlen bzw. verschrieben werden, jedoch bestehen deutliche Unterschiede abhängig von der untersuchten Altersgruppe. Insbesondere in jüngerem und mittlerem Alter wird bei Frauen das CV Risiko oft unterschätzt. So konnte eine Studie mit 13294 Personen mit hohem CV Risiko zeigen, dass im Alter von 35 bis 54 Jahren bei Frauen eine 37% geringere Chance als bei Männern bestand, ausreichend therapiert zu werden.¹⁴ In Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist zudem die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen in allen Phasen evidenzbasierte Behandlungen erhalten, geringer.¹⁵ Eine KHK wird bei Frauen, verglichen mit Männern, meist erst später diagnostiziert und ist sicherlich unterdiagnostiziert.^15,16

(Un)konventionelle CV Risikofaktoren

Darüber, ob es geschlechterabhängige Unterschiede in der Auswirkung von Hypertonie auf das CV Risiko gibt, sind sich Studien bislang uneinig. Die ESC weist jedoch in ihren 2021 erschienenen Guidelines zur Prävention darauf hin, dass der Effekt der Hypertension auf das CV Risiko bei Männern und Frauen vergleichbar ist.⁷ Bei Bluthochdruck wirken auch die klassischen blutdrucksenkenden Medikamente bei beiden Geschlechtern in ähnlicher Weise. Vorsicht ist geboten bei Frauen mit Kinderwunsch, da hier die Auswahl der Medikamente limitiert ist und die Therapie entsprechend angepasst werden muss. Beispielsweise ist für ACE-Hemmer eine teratogene Wirkung bekannt.^7,17 Zudem kann eine lange nicht behandelte Hypertonie die Entstehung einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) begünstigen.¹⁸ Eine verzögerte Diagnose und eine unzureichende Therapie einer Hypertonie könnten daher möglicherweise die höhere Zahl von HFpEF und damit die insgesamt höhere Zahl von Frauen mit Herzinsuffizienz erklären.^19,20

Ähnliches gilt für die Hypercholesterinämie. Studien konnten aufzeigen, dass eine Verringerung des LDL-C das Risiko für das Auftreten eines CV Ereignisses (Herzinfarkt, Notwendigkeit einer koronaren Revaskularisation, Schlaganfall) bei Männern und Frauen in vergleichbarer Weise reduziert.²¹ Zudem scheinen auch hier Statine und PCSK9-Inhibitoren im selben Ausmass zu wirken. Statine stehen jedoch auf der Basis von präklinischen Versuchen unter Verdacht, eine teratogene Wirkung zu haben, und sollten daher bei Kinderwunsch mit Vorsicht verschrieben werden.²²

In den letzten Jahren konnte im Rahmen gross angelegter Studien gezeigt werden, dass DM bei Frauen im Vergleich zu Männern das Risiko für einen Herzinfarkt deutlich erhöht und das Auftreten einer KHK beschleunigt.^23–25 Des Weiteren ist auch die Mortalität bei Frauen mit DM, verglichen mit Frauen ohne DM und Männern mit DM, deutlich erhöht. Dies deutet darauf hin, dass bei Frauen mit DM vermutlich eine strengere Kontrolle und Einstellung des Blutzuckers notwendig ist.

Nikotinkonsum ist ein weiterer wichtiger Risikofaktor für CV Erkrankungen. Studien konnten zeigen, dass Rauchen in jungen Jahren (<50 Jahren) für Frauen schädlicher ist als für Männer, wobei sich die gleiche Anzahl gerauchter Zigaretten pro Tag bei Ersteren negativer auswirkt. ²⁶ Rauchende Frauen haben auch ein höheres Risiko für ein Erstereignis eines Herzinfarkts verglichen mit rauchenden Männern.²⁷ Adipositas hat als Risikofaktor dieselbe Auswirkung für Frauen und Männer.⁷

Systemische Autoimmunkrankheiten, die mit CV Erkrankungen assoziiert sind, betreffen tendenziell häufiger Frauen als Männer. Besonders Personen mit rheumatoider Arthritis weisen ein zwei- bis dreifach höheres Risiko für einen Herzinfarkt und ein 50% höheres Risiko für einen Schlaganfall auf.²⁸ Weitere bekannte Risikofaktoren sind Krebserkrankungen, Niereninsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Migräne und psychische Erkrankungen.⁷

Unter den Modifikatoren übt das Alter mitunter den grössten Einfluss auf das CV 10-Jahres-Risiko aus. Junge Menschen haben auch mit stark ausgeprägtem Risikofaktorprofil ein niedrigeres 10-Jahres-Risiko als ältere Menschen.⁷ Das Alter als wichtiger Modifikator hat auch geschlechterspezifisch eine entscheidende Rolle. In diesem Zusammenhang wird dem Östrogen eine protektive Wirkung zugeschrieben.²⁹ Diese Protektion bedingt vermutlich die niedrigeren Zahlen von akuten Koronarsyndromen (ACS) bei Frauen in jüngeren Jahren verglichen mit Männern. Nach der Menopause steigt das Risiko bei Frauen deutlich und ist vergleichbar mit dem bei Männern. Interessanterweise reduziert eine späte Menopause das Risiko einer CV Erkrankung dann wieder. Umgekehrt zeigte sich, dass sich jedes Jahr, um das die Menopause früher einsetzt, das Risiko, eine KHK zu entwickeln, um 2% erhöht.²⁹ Dies scheint dabei nicht auf andere Grunderkrankungen zurückzuführen zu sein, sondern zeigt sich auch bei Patientinnen mit einer chirurgisch bedingten frühzeitigen Menopause.²⁹

Als einer der Grundpfeiler neben einer mediterranen Diät und strikter Nikotinkarenz spielt vor allem Bewegung eine entscheidende Rolle in der primären Prävention von CV Erkrankungen. Bewegung reduziert dabei die Gesamtmortalität unabhängig von anderen Risikofaktoren um bis zu 30% und senkt das Cholesterin, den Blutdruck, das Gewicht und den HbA_1c-Wert.^7,30,31 Die ESC forcierte daher auch Ende 2020 ihre Empfehlungen für körperliche Aktivität und empfiehlt mittlerweile zumindest 150 Minuten Ausdauersport mit mittlerer Intensität pro Woche oder 75 Minuten mit hoher Intensität.³²

Geschlechterspezifische CV Risikofaktoren

Die schwangerschaftsassoziierte Hypertonie tritt bei 10–15% aller Schwangerschaften auf. Das Risiko von Betroffenen, im weiteren Verlauf eine Hypertonie zu entwickeln, ist etwa zwei- bis siebenfach erhöht. Das Risiko, eine CV Erkrankung zu entwickeln, ist etwa verdoppelt.^33,34 Interessanterweise ist auch das Risiko, einen DM zu entwickeln, in diesem Kollektiv um 50% erhöht.^33,34

Die Präeklampsie beschreibt eine schwangerschaftsassoziierte Hypertonie mit begleitender Proteinurie, die bei etwa 1–2% aller Schwangerschaften auftritt. Sie stellt einen Risikomodifikator für CV Erkrankungen dar und erhöht das CV Risiko um den Faktor 1,5–2,7.^35,36 Dabei wird das Risiko, später eine Hypertonie zu entwickeln, verdreifacht und das DM-Risiko verdoppelt.^35,36 Ob das insgesamt erhöhte CV Risiko mit dem häufigeren Auftreten einer Hypertonie und eines DM zusammenhängt oder unmittelbar besteht, wurde noch nicht vollständig geklärt.⁷ Patientinnen, die in ihrer Schwangerschaft eine Präeklampsie entwickeln, sollten im weiteren Verlauf regelmässig auf Hypertonie und DM gescreent werden.

Der schwangerschaftsassoziierte DM tritt oft als Erstmanifestation eines DM auf und entwickelt sich bei 50% der Betroffenen zu einem chronischen DM. Zusätzlich verdoppelt er das Risiko, eine CV Erkrankung zu entwickeln.^37,38 Bei Patientinnen mit einem Gestationsdiabetes sollten regelmässig die Nüchternglukose und das HbA_1c gemessen werden.

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist ein Syndrom, das durch chronische Anovulation, polyzystische Ovarien und einen Hyperandrogenismus definiert ist.³⁹ Es wird in steigender Anzahl diagnostiziert und tritt bei etwa 5% aller Frauen im gebärfähigen Alter auf. Ein PCOS verdoppelt bis vervierfacht das Risiko, einen DM zu entwickeln, und erhöht zudem vermutlich auch das Risiko für Bluthochdruck.⁷ Ersteres indiziert die regelmässige Messung der Nüchternglukose und des HbA_1c in diesem Patientinnenkollektiv.⁷

Einen weiteren Risikofaktor für das Auftreten einer CV Erkrankung stellt eine durchgemachte Frühgeburt dar. Jede Woche, die das Kind vor dem Termin geboren wird, erhöht das CV Risiko der Mutter und verdoppelt bis vervierfacht es dabei.⁴⁰ Diese Erhöhung wird zwar mitunter von anderen Risikofaktoren beeinflusst, zeigte sich jedoch auch unabhängig von diesen.⁴⁰ Des Weiteren weisen Studien darauf hin, dass auch Totgeburten das CV Risiko verdoppeln.⁴¹

Die erektile Dysfunktion (ED) tritt bei bis zu 50% aller Männer auf und erhöht das Risiko für eine CV Erkrankung um ca. 40%.⁴² Patienten mit ED haben ein um 60% erhöhtes Risiko für einen akuten Myokardinfarkt und eine um 25% erhöhte Gesamtmortalität.⁴² Die ED und die KHK teilen sich dabei einige assoziierte Risikofaktoren (Hypercholesterinämie, Diabetes, Hypertonie, Rauchen etc.) und die pathophysiologische Entstehung. Man geht davon aus, dass der ED neben psychischen Faktoren oft eine subklinische Atherosklerose zugrunde liegt und diese einer CV Erkrankung im Schnitt 2 bis 5 Jahre vorausgeht. Dies ist vermutlich durch den schmäleren Diameter der Gefässe des Penis bedingt, in denen eine vaskuläre Dysfunktion und Atherosklerose deutlich früher zum Tragen kommt.⁴² Das Risiko für CV Ereignisse steigt dabei mit zunehmender Ausprägung der ED, unabhängig von anderen Risikofaktoren.⁴²

Geschlechterunterschiede in der Sportkardiologie

Der plötzliche Herztod («sudden cardiac death», SCD) stellt die häufigste mit sportlicher Aktivität verbundene Todesursache bei jungen Sportlern dar.³² Er betrifft 1/50000 Sportlerinnen und Sportler im jungen Erwachsenenalter.³² Männer sind drei- bis neunmal so häufig betroffen wie Frauen.³² Ätiologisch steht meist eine Kardiomyopathie, Koronaranomalie oder Kanalopathie im Vordergrund, ab einem Alter von (30–)35 Jahren ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztodes eine KHK. Die Ursachen der Häufung des SCD bei jungen Männern ist noch nicht vollständig geklärt, könnte jedoch zum Teil auf die höhere Prävalenz der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie und des Brugada-Syndroms bei Männern zurückzuführen sein.^43,44 Ein weiterer Faktor könnte die unterschiedliche Wirkung der Sexualhormone sein: Während Östrogen protektiv wirkt, übt Testosteron eher eine hypertrophierende Wirkung auf das Myokard aus. Interessanterweise finden sich auch beim Athletenherz Geschlechterunterschiede. Während die exzentrische Hypertrophie bei Frauen etwas häufiger vorkommt, tritt die konzentrische Hypertrophie häufiger bei Männern auf.⁴⁵

Resümee

Es bestehen zahlreiche geschlechtsspezifische Unterschiede bei CV Erkrankungen. Obwohl in den letzten Jahren ein Umdenken stattgefunden hat und neue Erkenntnisse bezüglich dieser Unterschiede dazugewonnen werden konnten, bedarf es dennoch weiterer Forschung auf diesem Gebiet, um die Auswirkungen der Unterschiede und den Umgang mit spezifischen Risikofaktoren zu verbessern.

Konventionelle Risikofaktoren spielen bei Frauen und Männern eine unterschiedliche Rolle, und auch die Therapie zeigt unterschiedliche Effekte bei den beiden Geschlechtergruppen. Daneben gibt es weitere, nicht konventionelle Risikofaktoren, welche insbesondere bei Frauen ihren Einfluss auf die Herzgesundheit ausüben.

Das CV Risiko bei Frauen mittleren Alters wird unterschätzt, und auch das Bewusstsein für ein adäquates Screening von Risikofaktoren ist hier besonders schwach ausgeprägt. Eine angemessene Vorsorge sollte bei beiden Geschlechtern dennoch unbedingt gleichermassen erfolgen. Hierzu müssen die Unterschiede in Bezug auf die konventionellen und die nicht konventionellen Risikofaktoren besser miteinbezogen werden.

Hinweis:

Erstpublikation in: UNIVERSUM INNERE MEDIZIN Sonderheft 2022; (1): 14-16

Literatur: