Ablationsbehandlung eines Patienten mit atypischem Vorhofflattern

Bei einem 53-jährigen Patienten ist im Jahr 2012 bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz eine Mitralklappenrekonstruktion sowie im Jahr 2020 bei Ringdehiszenz und Mitralstenose ein mechanischer Mitralklappenersatz erfolgt. In dem Fallbeispiel wird gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflattern nach vorangegangenen herzchirurgischen Eingriffen mehrere „Flatterkreisläufe“ der symptomatischen Arrhythmie zugrunde liegen können.

Seit diesem zweiten herzchirurgischen Eingriff litt der Patient an rezidivierenden Episoden von Vorhofflattern, welche jedes Mal elektrisch kardiovertiert werden mussten. Bei hochgradig reduzierter Linksventrikelfunktion und Linksschenkelblock ist zwischenzeitlich auch noch die Implantation eines CRT-D zur kardialen Resynchronisationstherapie erfolgt.

An Begleiterkrankungen bestehen eine arterielle Hypertonie sowie ein Typ-2-Diabetes. Nachdem der Leidensdruck des Patienten durch die rezidivierenden Vorhofflatterepisoden doch sehr hoch war, wurde gemeinsam mit dem Patienten die Indikation zur Ablation gestellt. Aufgrund der Vorgeschichte mit zwei vorangegangenen Herzoperationen war im Rahmen der Ablationsplanung schon davon auszugehen, dass es sich bei dem „Flatterkreislauf“ nicht unbedingt (nur) um ein „typisches“ Vorhofflattern (=Reentry-Mechanismus um den Trikuspidalklappenanulus) handelte, sodass deshalb für den Eingriff auch ein 3D-Mapping-System zu Hilfe genommen wurde.¹

Ablauf der Ablation

Auch bei der Aufnahme zur geplanten Ablation präsentierte sich der Patient im Vorhofflattern mit unregelmäßiger, tachykarder Überleitung (Abb. 1)

Im Rahmen des Eingriffs erfolgte zunächst eine elektroanatomische Rekonstruktion des rechten Vorhofs. Dabei zeigte sich doch ein Reentry-Mechanismus um die Trikuspidalklappe (Abb. 2) im Sinne eines „typischen“ Vorhofflatterns, weswegen vorerst eine Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus erfolgt ist. Allerdings ist es dann während der Ablation zu einer plötzlichen Änderung der atrialen Zykluslänge sowie Aktivierungsfront gekommen, welche nun ein „atypisches“ linksatriales Vorhofflattern annehmen ließ. Deswegen erfolgte nach einer erfolgreichen transseptalen Punktion auch eine elektroanatomische Rekonstruktion des linken Atriums. Nach nochmaliger Rekonstruktion des rechten Atriums demaskierte sich im farbkodierten „Aktivierungsmap“ letztlich ein „Flatterkreislauf“, an dem beide Atrien beteiligt waren im Sinne eines biatrialen Reentry (Abb. 3C). Im dazugehörigen farbkodierten „Voltagemap“ zeigten sich septal rechts sowie auch links ausgedehnte Narbenareale im Sinne einer ausgeprägten atrialen Myopathie, welche als Grundlage für die Entwicklung von solchen Flatterkreisläufen verantwortlich sind (Abb. 3A und 3B). Die Arrhythmie konnte schließlich erfolgreich durch elektrische Isolation der Vena cava superior terminiert werden.

Auch in den anschließenden Verlaufskontrollen nach 3 und 6 Monaten war der Patient frei von Arrhythmien.

Literatur: