Einsatz von Reserveantibiotika – neue Empfehlungen für die Praxis

Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) verlaufen häufig schwer bis lebensbedrohlich. Eine neue Leitlinie unterstützt bei der raschen, mikrobiologisch fundierten Therapieentscheidung.

Die kürzlich erschienene S3-Leitlinie zur Antibiotikatherapie schwerer Infektionen mit multiresistenten Bakterien wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie in Zusammenarbeit mit u.a. der Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (OEGIT) erstellt. Sie richtet sich in erster Linie an in Kliniken tätige Ärzt:innen, die auf Intensivstationen schwersterkrankte Patient:in-nen behandeln.¹

Allein die Gruppe der multiresistenten gramnegativen Erreger umfasst rund 100 verschiedene Bakterien mit etwa 10000 unterschiedlichen Resistenzmechanismen. Hinzu kommen andere Bakterienarten mit den ihnen eigenen Resistenzen. Demgegenüber stehen neue oder kombinierte Wirkstoffe, die teils ein enges Wirkspektrum haben und nur für sehr spezifische Einsatzbereiche geeignet sind

Gezielte Diagnostik ist entscheidend

Zentrales Element der Leitlinie ist die mikrobielle Diagnostik. Diese ist Voraussetzung jeder Therapieentscheidung. Um einen MRE-Verdacht zu verifizieren, wird empfohlen, jeweils mindestens zwei verschiedene Verfahren einzusetzen, um den Erreger zu identifizieren und zu prüfen, gegen welche Antibiotika Resistenzen vorliegen. Da gramnegative Bakterien oft weniger gut auf eine Antibiose ansprechen, soll bei ihnen auch der Resistenzmechanismus bestimmt werden. Dies dient insbesondere dem Nachweis von Metallo-β-Lactamasen (MBL), da diese neben β-Lactamantibiotika auch Carbapeneme inaktivieren, die häufig als Reserveantibiotika zum Einsatz kommen.

Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)

Ein Schwerpunkt liegt auf der Therapie von Infektionen mit gramnegativen Bakterien, insbesondere Carbapenem-resistenten Enterobakterien. In in Abhängigkeit der vorliegenden Carbapenemase werden als First-Line-Therapie Ceftazidim-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam oder Imipenem-Relebactam empfohlen. Bei Resistenz gegenüber diesen Substanzen oder bei nachgewiesener MBL werden Cefiderocol oder Aztreonam-Avibactam als Alternativen genannt.

Difficult-to-treat Pseudomonas aeruginosa (DTR-PA)

Für die Therapie von Infektionen mit resistenten Pseudomonas aeruginosa kommen laut Leitlinie je nach Empfindlichkeit vier Substanzen infrage: Ceftolozan-Tazobactam, Ceftazidim-Avibactam, Imipenem-Relebactam und Cefiderocol, wobei unter Antimicrobial-Stewardship-Aspekten Cef-tolozan-Tazobactam bevorzugt werden sollte. Cefiderocol bleibt insbesondere Infektionen mit MBL-Nachweis vorbehalten.

Carbapenem-resistenter Acinetobacter baumannii (CRAB)

Infektionen durch Carbapenem-resistente A. baumannii stellen weiterhin ein großes therapeutisches Problem dar, da nur wenige neuere Antibiotika in Europa zugelassen sind, die gegen den Erreger wirksam sind. Schwere Infektionen durch Carbapenem-resistenten Acinetobacter baumannii sollten mit Cefiderocol therapiert werden. Voraussetzung ist ein vorliegender Empfindlichkeitstest vor Therapiebeginn.

Grampositive MRE: MRSA und VRE

Von den Infektionen mit grampositiven Bakterien stehen insbesondere durch Methicillin/Oxacilllin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) ausgelöste Pneumonien und Blutstrominfektionen im Fokus der Leitlinie, ebenso Blutstrominfektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE).

Bei MRSA-Blutstrominfektionen sind i.v. Vancomycin und Daptomycin Mittel der Wahl. Bei MRSA-Pneumonien wird Linezolid oder Vancomycin empfohlen. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich nach dem Toxizitätsrisiko und der Komedikation richten.

Bei Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) mit Blutstrominfektion empfiehlt die Leitlinie Linezolid oder hochdosiertes Daptomycin (10–12mg/kg KG/Tag). Bei einer mittels Bouillon-Dilution bestimmten minimalen Hemmkonzentration von mehr als 2mg/l soll Daptomycin nicht mehr eingesetzt werden.

Hintergrund zur Evidenz

Eine Stärke der Leitlinie aus Sicht der Autoren ist, dass 50% der Empfehlungen evidenzbasiert ausgesprochen wurden, obwohl verfügbare Studien zu schweren MRE-Infektionen nur begrenzt aussagekräftig sind. Dies ist darin begründet, dass die Krankheitsbilder in der Regel schwerwiegend sind und ebenso verlaufen. In diesem Setting sind methodisch hochwertige, insbesondere kontrollierte randomisierte Studien ethisch schwierig. (red)

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