Gestationsdiabetes

Von vergangenen Errungenschaften zu zukünftigen Herausforderungen

Jatros

Autor:

Univ.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer

Gender Medicine Unit, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien E-Mail: alexandra.kautzky-willer@meduniwien.ac.at

Autor:

Dr. Jürgen Harreiter, MSc

Gender Medicine Unit, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien E-Mail: juergen.harreiter@meduniwien.ac.at

09.11.2017

Der Gestationsdiabetes ist eine Erkrankung, die sowohl bei der Mutter als auch beim Kind unmittelbar in der Schwangerschaft – aber auch danach – Einfluss auf die Gesundheit hat. Daher sind eine frühe Diagnose und eine adäquate Behandlung sowie auch regelmäßige Kontrollen nach GDM in einer Schwangerschaft dringend erforderlich. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In der 24.–28. Schwangerschaftswoche sollte im Rahmen des Mutter-Kind-Passes ein OGTT zur Feststellung von GDM durchgeführt werden.</li> <li>Bei hohem Risiko/Verdacht auf GDM sollen bereits in der frühen Schwangerschaft eine Testung und ggf. Behandlung gemäß den Leitlinien erfolgen.</li> <li>Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen sollen an einem Zentrum mit spezialisiertem Fachpersonal betreut werden.</li> <li>Nach bariatrischer Operation ist ein OGTT aufgrund eines nachfolgenden Hypoglykämierisikos nicht empfohlen.</li> <li>Metformin in der Schwangerschaft ist möglich und kann bei Adipositas oder ausgeprägter Insulinresistenz in Kombination mit Insulin sinnvoll sein.</li> </ul> </div> Da noch viele Fragen in der Pathogenese des heterogenen Krankheitsbildes und zu effektiven Präventionsmaßnahmen offen sind, ist eine kontinuierliche Forschung in diesem wichtigen Bereich notwendig. Einige wichtige Veränderungen in Screening und Behandlung als auch Fortschritte im Laufe der letzten Jahre konnten erreicht werden, die im Folgenden näher betrachtet werden. <h2>Änderungen in der Diagnosestrategie</h2> Die Diagnose des GDM gründete sich in Österreich vor 2011 auf risikobasierten Screening-Strategien. Zudem gab es in Österreich damals – und gibt es in Europa in vielen Ländern noch immer – unterschiedlichste universelle oder auch risikobasierte Screening- sowie Diagnosekriterien des GDM, die eine genaue Erhebung der Prävalenz oder einen Vergleich der Zahlen schlicht unmöglich machen.1 Diese Vorgehensweise wurde ab 2011 in Österreich im Rahmen der Einbringung des universalen GDM-Screenings in den Mutter- Kind-Pass verlassen. Ausschlaggebend dafür war die international durchgeführte HAPO-Studie, die aufgrund der Berücksichtigung neonataler Parameter die bisherigen Referenzwerte anpasste, um negative kindliche Outcomes zu reduzieren.2, 3 Außerdem hat eine österreichweit durchgeführte und durch die ÖDG mit einem Forschungspreis unterstützte multizentrische Studie gezeigt, dass höhere Blutzuckerwerte im OGTT mit mehr kindlichen Komplikationen verbunden sind und deshalb eine striktere Behandlung zu empfehlen ist.4 Dies hat zur Folge, dass in Österreich in der 24.–28. SSW ein GDM-Screening für alle schwangeren Frauen zur Verfügung steht. Natürlich erhöhen sich durch das Screening der gesamten Bevölkerung die Prävalenzraten und es entstand dadurch ein Mehraufwand durch die Zunahme an Untersuchungen und Behandlungen. Doch angesichts der maternalen und fetalen Komplikationen, die bei einer nicht erfolgten Diagnose auftreten können, und auch aus ökonomischer Sicht, sofern auch eine Nachbetreuung der schwangeren Frauen gewährleistet ist, sind diese Maßnahmen durchaus legitim und sinnvoll. Aufgrund der Auswirkungen auf Mutter und Kind sind die Erkennung von GDM und die adäquate Behandlung elementar, um die Risiken für zukünftige Gesundheitsbeeinträchtigungen zu reduzieren. Schließlich folgte auch die WHO 2013 mit der Anpassung der Diagnosereferenzwerte für GDM der HAPO-Studie, wobei jedoch in vielen Ländern weltweit weiterhin Skepsis gegenüber strengeren Richtlinien hinsichtlich einer befürchteten Kostenexplosion und Stigmatisierung vieler schwangerer Frauen herrscht (vgl. NHS, ADA, deutsche Leitlinien für GDM).5 Dennoch spricht vieles für eine Harmonisierung der OGTT-Kriterien. Schließlich konnte somit im Rahmen der DALI-Studie eine Prävalenz von nahezu 40 % GDM in 9 Ländern in Europa bei adipösen Schwangeren festgestellt werden.6 Die derzeit gültigen GDM-Diagnosekriterien gemäß der ÖDG-Leitlinie 2016 sind in der Tabelle 1 dargestellt.7 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab1.jpg" alt="" width="686" height="787" /> <h2>Therapieerfolge durch neue Insulinanaloga</h2> Ein weiterer Erfolg, der in den letzten Jahren verzeichnet werden konnte, ist der Einsatz von sowohl schnell als auch lang wirksamen Insulinanaloga in der Schwangerschaft. In Fallserien und in randomisiert kontrollierten Studien konnten die gute Wirksamkeit, Verträglichkeit und das vergleichbare Nebenwirkungsprofil der Langzeitinsuline Insulin Glargin und Detemir im Vergleich zu NPH-Insulin gezeigt werden.8 Bei den Langzeitinsulinen konnte in Studien ein geringeres Hypoglykämierisiko festgestellt werden. Die schnell wirksamen Insuline Insulin Aspart und Insulin Lispro sind in der Schwangerschaft zugelassen; sie sind als sichere Alternativen zu Humaninsulin anzusehen und weisen ein vergleichbares Wirkungswie auch Nebenwirkungsprofil auf.7 Insulin Glulisin ist nicht zugelassen. Ein großer Vorteil ist der Wegfall des Spritz-Ess- Abstandes, der vor allem in der Schwangerschaft oft schwierig einzuhalten war. <h2>Orale Antidiabetika</h2> Im deutschsprachigen Raum hat sich in den letzten Jahren auch der Gebrauch von Metformin in der Schwangerschaft etabliert. Im angloamerikanischen Raum gibt es hierzu schon längere und bessere Erfahrungen. Dies ist vor allem bei Frauen mit Adipositas zu überlegen und kann in Kombination mit Insulin bei hoher Insulinresistenz eine Alternative oder zusätzliche Behandlungsoption zur bestehenden Insulintherapie darstellen.7 Hinsichtlich kindlicher Komplikationen dürfte Metformin – trotz der Plazentagängigkeit – keine besonderen Probleme bereiten und zeigt mit Insulin vergleichbare Risiken, wobei man anmerken muss, dass Langzeitdaten von Kindern viele Jahre nach Geburt noch fehlen.7 Andere orale Antidiabetika (außer Glibenclamid) werden in der Schwangerschaft aufgrund fehlender Erkenntnisse und fehlender Zulassung nicht angewendet. Zukünftig könnte auch die Applikation von oralen Insulinen ein Thema werden, wobei wir uns hier noch in einem sehr jungen Forschungsfeld befinden und es natürlich noch sehr lange dauern wird, bis eine Anwendung in der Schwangerschaft überhaupt ein Thema werden könnte. Zuvor werden sicherlich die ultralang wirksamen Insuline (z.B. Insulin Degludec) auch in der Schwangerschaft Anwendung finden können. Hier sollen randomisiert kontrollierte Studien folgen, die bereits initiiert wurden. <h2>Risikofaktoren für GDM</h2> Hinsichtlich der Risikofaktoren ist in den letzten Jahren der Fokus vermehrt auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft gerichtet worden. Hierzu gibt es eine Empfehlung des IOM (Institute of Medicine), die in Tabelle 2 ersichtlich ist.9 Eine außerordentliche Gewichtszunahme ist mit einem höheren Risiko für GDM assoziiert. Bei adipösen schwangeren Frauen in der Frühschwangerschaft wurde versucht, mit Lebensstiländerung die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zu minimieren, doch auch wenn man eine signifikant niedrigere Gewichtszunahme in der Kombinationsgruppe mit körperlicher Aktivität und gesunder Ernährung sah (2kg ± 1,5kg), konnten im Vergleich zur Kontrollgruppe keine Auswirkungen auf mütterliche Blutzucker- oder Insulinwerte bzw. auch nicht auf kindliche Parameter beobachtet werden.10 Eine rezente systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass Interventionsstudien die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zwar reduzieren können, aber sich damit außer niedrigere Kaiserschnittraten keine maternalen oder neonatalen Änderungen erzielen lassen.11 Diese Daten legen nahe, dass eine Lebensstiländerung in der frühen Schwangerschaft als Interventionsbeginn zu spät ist und man bereits viel eher – nämlich bereits vor oder auch zwischen Schwangerschaften – mit einer Lebensstiländerung beginnen sollte.7, 10–14 Eine weitere rezente Übersichtsarbeit zeigt deutlich, dass es wichtig ist, den Empfehlungen hinsichtlich der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zu folgen, da in der Zusammenschau vieler Studien sowohl eine Gewichtszunahme über als auch unter den IOM-Richtwerten deutlich mit kindlichen negativen Geburtsoutcomes im Vergleich zu den für die jeweilige BMI-Klasse vorhandenen Empfehlungen festgestellt wurde.15 So wurden bei Schwangeren, die über den IOM-Kriterien zunahmen, ein erhöhtes Risiko für LGA (&bdquo;large for gestational age“), Makrosomie und Kaiserschnittentbindung und ein niedrigeres Risiko für SGA (&bdquo;small for gestational age“) und Frühgeburtlichkeit festgestellt. Bei zu geringer Gewichtszunahme verhielt es sich genau andersherum.15 Eine ausführliche Anamnese ist wichtig, um essenzielle Risikofaktoren zu erkennen und GDM früh zu detektieren. Vor allem in den letzten Jahrzehnten kristallisiert sich die Adipositas immer mehr als bedeutender und additiver Parameter neben den anderen Risikofaktoren heraus (Tab. 3). Dabei ist wie bei der Gewichtszunahme zu erwähnen, dass hier in mehreren Studien die Erfolglosigkeit von sowohl Lebensstil- als auch pharmazeutischer Intervention in der Schwangerschaft gezeigt werden konnte.16 Bariatrische Operationen können das Risiko für GDM im Vergleich zu adipösen Schwangerschaften deutlich reduzieren.17 Andererseits ist eine Schwangerschaft nach bariatrischer Operation eine gut zu planende Angelegenheit, die von einem spezialisierten Team an einem spezialisierten Zentrum betreut werden sollte, da es neben möglichen Nährstoffmängeln und chirurgischen Komplikationen auch große Unklarheiten und Unsicherheiten hinsichtlich der Diagnose und Behandlung eines GDM gibt. So ist aufgrund des Risikos für postprandiale Blutzuckerabfälle (sogenanntes Dumping-Syndrom) sowie der außerordentlichen Blutzuckerschwankungen infolge der erhöhten Resorption ein oraler Glukosetoleranztest nach bariatrischer Operation nicht zu empfehlen. Die Messung von Nüchtern- sowie 2h-postprandialem Wert aus kapillarem Blut mittels Blutzuckerselbstmessungen ist angeraten und eine Diagnose bzw. Therapie anhand der ermittelten Werte auszurichten. Aufgrund des veränderten Nährstoffbedarfs sowie der Änderung der Resorption abhängig von der Art der Operation sind auch dringend Ernährungsberatungen von spezialisiertem Fachpersonal sowie regelmäßige Kontrollen (Nährstoffe wie z.B. Folsäure, Vitamin D, Eisen, Vitamin B12 und andere) zu planen. Gerade in der Schwangerschaft wird häufig die Substitution von Mineralstoffen und Vitaminen empfohlen. Hinsichtlich der Substitution nach bariatrischer Operation in der Schwangerschaft oder auch in der Stillzeit gibt es jedoch derzeit auch keine evidenzbasierten Empfehlungen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="557" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1705_Weblinks_s34_tab3.jpg" alt="" width="1419" height="1087" /> <h2>Frühzeitige Behandlung eines GDM</h2> Hinsichtlich einer frühen Behandlung eines GDM vor der 20. SSW wird aktuell in allen Leitlinien empfohlen, eine unmittelbare frühe Behandlung zu initiieren. Dies basiert aber auf Studien in der 24.– 28. SSW. Zu GDM in der Frühschwangerschaft gibt es weder Studien noch Daten, die Vor- oder Nachteile einer frühen GDMBehandlung belegen. Tatsächlich zeigt eine australische retrospektive Datenauswertung, dass auch nach bestem medizinischem Standard früh behandelte Frauen mit GDM ähnlich schlechte Geburtsoutcomes vorweisen wie Frauen mit vorbekanntem Diabetes.18 Eine weitere rezente Studie konnte bei Adipositas eine hohe Prävalenz von fast 24 % GDM assoziiert mit Merkmalen eines metabolischen Syndroms vor der 20. SSW feststellen.19 Dazu wurde gerade in Australien und einem österreichischen Zentrum die TOBOGMStudie gestartet, die diese Evidenzlücke mittels einer randomisiert kontrollierten Studie näher betrachten will. Bis zum Eintreffen neuer Erkenntnisse soll eine Behandlung von GDM in der frühen Schwangerschaft gemäß den derzeit gültigen Leitlinien erfolgen.7 <h2>Künftige Herausforderungen und historische Erkenntnisse</h2> Eine weitere zukünftige Herausforderung ist die Verarbeitung von Daten aus epigenetischen Studien. Epigenetische Veränderungen treten am Erbgut durch das &bdquo;An- und Ausschalten“ von Genen und daraus resultierenden Proteinen durch Methylierungen, Acetylierung oder Histonveränderungen am Genstrang auf. Dies wird wiederum durch Umwelteinflüsse reguliert, die z.B. durch Nahrungsmittelknappheit, -überangebot, Diabetes mellitus oder andere chronische Erkrankungen, Rauchen, Stress, Umweltverunreinigungen oder -gifte usw. ausgelöst werden können und somit die Aktivität oder Inaktivität von tausenden Genen beeinflussen. Wir wissen bisher, dass sich epigenetische Veränderungen z.B. nach GDM in der Schwangerschaft in einem erhöhten Risiko für die Nachkommen in Form von Erkrankungen aus dem kardiometabolischen Formenkreis bemerkbar machen. Diese Nachkommen leiden im Erwachsenalter häufiger an Übergewicht, Bluthochdruck und haben auch erhöhte Blutzuckerwerte, Insulinresistenz und Lipidwerte. Aus Extremsituationen wie dem holländischen Hungerwinter im Jahr 1944 weiß man auch, dass eine deutliche Unterernährung in der Schwangerschaft nicht nur dazu führte, dass die betroffenen Nachkommen in höherem Ausmaß zu klein geboren wurden (erhöhte SGA-Rate), und im hohen Lebensalter ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen auftrat.20 Eine Auswertung österreichischer Daten hat in Geburtsjahrgängen mit Nahrungsmittelknappheit (nach und in den Weltkriegen) ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus im späteren Leben festgestellt.21 In zwei der drei Hungersnöte zeigt sich das erhöhte Diabetesrisiko bei Männern ausgeprägter als bei Frauen. Dies ist ein spannendes Forschungsfeld, das uns die Plastizität des Körpers und dessen Adaptierung an positive sowie negative Umwelteinflüsse verdeutlicht. Derzeit können wir diese Veränderungen bereits feststellen, aber vielleicht können wir uns dieses Wissen in naher oder ferner Zukunft hinsichtlich einer weiteren Individualisierung der Behandlung von Erkrankungen bzw. in diesem Fall auch der Prävention von Erkrankungen zunutze machen. Zukünftig wird die Bestimmung des Gencodes bei Therapieentscheidungen eine Rolle spielen können. Am diesjährigen EASD in Lissabon wurde bei Frauen mit GDM eine Variante des Melatonin-Rezeptor- 1B-Rezeptorgens (MTNR1B-rs10830963/G-Allel) vorgestellt, die mit GDM assoziiert ist und eine häufigere Therapieinitiierung von Insulin zur Folge hatte.22 Diese Genotypvariante oder andere könnten geeignete Kandidaten für eine Precision- Medicine-Therapie bei Gestationsdiabetes darstellen. <div id="fazit"> <h2>Praxistipp</h2> Denken Sie daran, es sind zwei Generationen von dieser Erkrankung betroffen! Also sind die Diagnose eines GDM und eine frühe Behandlung wichtig, damit erhöhte Komplikationsrisiken in der unmittelbaren Schwangerschaft, aber auch in späteren Lebensabschnitten reduziert werden können.</div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Buckley BS et al.: Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and barriers to screening. A review. Diabet Med 2012; 29(7): 844-54 2 Metzger BE et al.: International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676-82 3 Metzger BE et al.: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358(19): 1991-2002 4 Kautzky-Willer A et al.: The impact of risk factors and more stringent diagnostic criteria of gestational diabetes on outcomes in central European women. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5): 1689-95 5 World Health Organisation: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: a World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(3): 341-63 6 Egan AM et al.: Epidemiology of gestational diabetes mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women in Europe. Diabetologia 2017; doi: 10.1007/s00125-017-4353-9. [Epub ahead of print] 7 Kautzky- Willer A et al.: [Gestational diabetes mellitus]. Wien Klin Wochenschr 2016; 128(Suppl 2): S103-12 8 Lv S et al.: Safety of insulin analogs during pregnancy: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2015; 292(4): 749-56 9 IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council): Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. T.N.A. Press, Editor. Washington, DC: The National Academies Press, 2009 10 Simmons D et al.: Effect of physical activity and/or healthy eating on GDM risk: the DALI lifestyle study. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102(3): 903-13 11 International Weight Management in Pregnancy Collaborative Group: Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ 2017; 358: j3119 12 Poston L et al.: Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(10): 767-77 13 Dodd JM et al.: Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial. BMJ 2014; 348: g1285 14 Harreiter J, Kautzky- Willer A: Lebensstilmaßnahmen zur Prävention von Gestationsdiabetes. JATROS Diabetes & Stoffwechsel 2016; 19(1/16): 9-11 15 Goldstein RF et al.: Association of gestational weight gain with maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2017; 317(21): 2207-25 16 Agha-Jaffar R et al.: Gestational diabetes mellitus: does an effective prevention strategy exist? Nat Rev Endocrinol 2016; 12(9): 533-46 17 Johansson K et al.: Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372(9): 814-24 18 Sweeting AN et al.: Gestational diabetes mellitus in early pregnancy: evidence for poor pregnancy outcomes despite treatment. Diabetes Care 2015; 39(1): 75-81 19 Harreiter J et al.: IADPSG and WHO 2013 gestational diabetes mellitus criteria identify obese women with marked insulin resistance in early pregnancy. Diabetes Care 2016; 39(7): e90-2 20 Schulz LC: The Dutch Hunger Winter and the developmental origins of health and disease. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(39): 16757-8 21 Thurner S et al.: Quantification of excess risk for diabetes for those born in times of hunger, in an entire population of a nation, across a century. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 4703-7 22 Firneisz G et al.: Higher odds for initiation of insulin therapy in MTRN1B rs10830963 G allele carriers with gestational diabetes and pre-pregnancy BMI above 29kg/m². 53rd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes 2017; Lissabon, Portugal </div>

Von vergangenen Errungenschaften zu zukünftigen Herausforderungen

Das könnte Sie auch interessieren:

Captcha

Captcha