Die Krux mit Pflastern: Rötungen, Pusteln und allergische/irritative Hauterscheinungen

Steigende Zahlen der auf der Haut haftenden Diabetesgeräte führen immer öfter zu Hautproblemen. Wie häufig sind diese Komplikationen wirklich? Was sind die Auslöser? Und was können wir tun? Im Folgenden einige Tipps und Tricks.

Der Einsatz von Insulinpumpen (CSII = „continuous subcutaneous insulin infusion“), CGM („continuous glucose monitoring“)- und FGM(„flash glucose monitoring“)-Systemen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, weil sie die glykämische Kontrolle und die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes verbessern.¹ Zudem sind die Geräte kleiner, genauer und kostengünstiger geworden und ihr Einsatz wird in den Leitlinien propagiert.^2,3 Jedoch werden diese Devices auf der Haut mittels Pflaster mit einer durchgehenden Tragedauer von 3 bis 14 Tagen fixiert. Die Haut ist wiederholt chemischen und mechanischen Reizen ausgesetzt. Berichte über akute und chronische Hautprobleme nehmen zu.^4,5

Hau(p)tprobleme – wie groß ist das Problem wirklich?

In der rezenten multizentrischen Querschnittsstudie (CUTADIAB Study) von Diedisheim et al. wurden über 7 Monate alle Menschen mit Diabetes eingeschlossen, die in den letzten 10 Jahren eine Pumpe (schlauchlos: Omnipod®, Schlauchpumpen: Paradigm®, Animas®, MiniMed^TM 640G) oder einen Sensor (FreeStyle Libre®, Dexcom®, Enlite®) getragen hatten (76% mit Diabetes mellitus Typ 1, 15% mit Diabetes mellitus Typ 2, insgesamt n=851, Alter >18 Jahre, Fragenbogen-basiert). Es wurde eine Prävalenz von Hautreaktionen von 28% (CGM) bzw. von 29% (Insulinpumpen) dokumentiert. 12% der CGM-Träger mit Hautreaktionen (3,2% aller Träger) und 7% der CSII-Träger mit Hautreaktionen (2,1% aller Träger) beendeten die Verwendung ihrer Devices.⁶

Irritativ vs. allergisch: Wie reagiert die Haut?

In der Arbeit von Diedisheim et al. traten die ersten Hautsymptome bei 22% (CGM) bis 24% (CSII) der Patienten schon innerhalb der ersten 24 Stunden, jedoch bei 38% (CGM) bis 47% (CSII) erst nach mehr als 6 Monaten auf. Bei 70–75% der Patienten mit Hautreaktionen wurden Rötungen und Juckreiz, bei 20–25% Schmerzen, bei 12–15% Blasen- und Schuppenbildung beschrieben.⁶ Durch die Reizstoffe in den Klebstoffen, Plastikkathetern und Gehäusen der Devices kann sich eine Kontaktdermatitis entwickeln. Zu unterscheiden ist hierbei die irritative von der allergischen Kontaktdermatitis.

Die irritative Kontaktdermatitis (Abb. 1)

© Klinik Ottakring

Abb. 1: Mildes irritatives Kontaktekzem bei Patchpumpe 1 Tag nach Entfernung

• Sehr häufig (80% der Hautreaktionen)

• Ursache: unspezifische Reaktion mit Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus den Epidermalzellen auf chemische Reizstoffe, Okklusion, Schwitzen/Feuchtigkeit unter dem Device oder auf mechanische Reize durch das Entfernen von Pflastern.

• Symptome: Brennen, intermittierend und unterschiedlich ausgeprägte Rötung, Schuppung, evtl. Juckreiz. Meist tritt die Symptomatik früher als bei der allergischen Kontaktdermatitis auf.⁷

Die allergische Kontaktdermatitis (Abb. 2)

© Klinik Ottakring

Abb. 2: Allergisches Kontaktekzem auf ein FGM-System

• Seltener (20% der Hautreaktionen), nur bei ca. 0,7–0,8% der CGM-tragenden Patienten.⁸

• Ursache: auslösendes Allergen, T-Zell- vermittelte Typ-IV-Allergie mit Sensibilisierung und Latenz auch nach Monaten bis Jahren möglich.

• Die Symptomatik entwickelt sich typischerweise nach längerer Tragedauer: Juckreiz immer und oft sehr stark. Rötung, Schuppung, evtl. Bläschen, Pusteln, Nässen mit Tendenz, sich über die Grenzen des Pflasters auszudehnen. Ohne Allergenstopp sind die Symptome anhaltend.

• Diagnostik: der Patchtest (=Epikutantest) gilt als Goldstandard, jedoch mit begrenzter Sensitivität (70%).⁹

Bei der irritativen Dermatitis zeigt sich im Verlauf des Patchtests zunächst eine Reaktion, die jedoch abnimmt, während eine allergische Reaktion am 3. bis 4. Tag zunimmt. Da die Hersteller allerdings nicht verpflichtet sind, die Inhaltsstoffe ihrer Devices anzugeben, kann sich die Suche nach dem auslösenden Allergen schwierig gestalten.^10,11,4 Die Differenzialdiagnose der irritativen vs. der allergischen Kontaktdermatitis ist oft nicht leicht, da beide Subtypen auch gleichzeitig bestehen können.

Worauf reagiert die Haut?

Die häufigsten Allergene in der Diabetestechnologie, auf die reagiert wird, sind Acrylate (Tab.1). Isobornylacrylat (IBOA) konnte 2017 erstmals als Hauptauslöser der Kontaktallergien durch FreeStyle Libre1® (Abbott) identifiziert werden¹² und wurde daraufhin 2020 von der American Contact Dermatitis Society zum Kontaktallergen des Jahres auserkoren.¹⁰ Die Hersteller reagierten darauf: FreeStyleLibre2® ist IBOA-frei.¹³ Weitere Stoffe und Devices, die ebenfalls Kontaktdermatitis auslösen, sind in Tabelle 1 aufgelistet.

Tab. 1: Insulinpumpen, Glukosemonitor-Devices und relevante Kontaktallergene (nach Dupuy E et al. 2022 und Cameli N et al. 2022)^{13, 14}

Leitlinien

Trotz zunehmender Problematiken mit Hautkomplikationen, gibt es wenige universell akzeptierte Empfehlungen bezüglich des Managements.

In den Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) zu Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter (Update 2023) sowie in den Leitlinien der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022 werden bei Follow-up-Untersuchungen routinemäßige Kontrollen der Injektions- bzw. Katheterinsertionsstellen (Cave: Lipohypertrophien/Lipoatrophien und Hautirritationen) und der CGM-Stellen (Ekzeme/Hautirritationen/Abszesse) empfohlen.^16,2 Vorbeugend werden eine Rotation der Pumpeninsertions- und der Sensorstellen, eine Vorbereitung und Reinigung der Haut (Klebereste entfernen, evtl. mildes Peeling bei fettiger Haut, Haare trimmen, Haut vollständig trocknen lassen), die Verwendung eines Antitranspirants bei starkem Schwitzen (danach 10–15min abwarten), ein Steroidspray (z.B. „off-label“ zwei Hübe Fluticason-Spray und danach 2min abwarten), eine prophylaktische Hautpflege sowie Schulungen für die selbstständige Inspektion der Haut angeraten.²

Hautkomplikationen durch Pflaster: Management sowie Tipps & Tricks

Die Liste der folgenden Produkte stellt eine Auswahl dar. Diese Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Allergische und irritative Veränderungen können ähnlich behandelt werden, jedoch wirken die Maßnahmen oft weniger gut bei allergischen Reaktionen.

Allergische Kontaktdermatitis

Ein neuerlicher Kontakt mit dem Allergen sollte vollständig bzw. möglichst über einen längeren Zeitraum vermieden werden. Topische Kortiskosteroide (dünne Cremefilme bzw. Cortisonspray über sehr kurze Dauer) gelten als therapeutischer Goldstandard, jedoch können bei längerem Gebrauch Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Störungen der Hautbarriere oder eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Reizstoffen zum Tragen kommen. Auch können antihistaminerge bzw. entzündungshemmende Salben verwendet werden.¹⁷ Bei ausgedehnter Hautreaktion bzw. bei bakterieller Superinfektion kann eine systemische Kortikosteroid- bzw. eine lokale antibiotische Therapie notwendig werden.¹⁸

Irritative Kontaktdermatitis

Die Erstlinientherapie besteht aus physikalischem Schutz der Haut und pflegenden Cremen.¹⁹

Hautreaktionen verhindern

Auf Rotation der Applikationsstellen muss geachtet werden. Hände müssen vor Entfernen und Wechsel der Pumpen, Kanülen und Sensoren gründlich gewaschen werden. Zunächst muss die Haut gut vorbereitet werden: Es sollte eine Stelle gewählt werden, die nicht ständig bewegt wird, die Haut soll mit pH-neutraler Seife gewaschen und danach sorgfältig getrocknet werden. Bei CGM-Systemen kann evaluiert werden, ob auf Alkoholdesinfektion verzichtet werden kann (Neigung zu Infektionen geringer, da keine Infusion stattfindet).²⁰ Es sollen keine rückfettenden Desinfektionsmittel verwendet werden (z.B. Braun Softa® Swabs Alkoholtupfer, Embecta BD® Alkoholtupfer) und diese sollten vor Applikation eines Devices unbedingt trocknen. Im „off-label use“ können topische Steroide oder Tracrolimuscreme als Vorbereitung vor Insertion und evtl. nach Abnahme appliziert werden. Auch hier gibt es Bedenken bezüglich Hautveränderungen und Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung.²¹ Wenn möglich sollte auf zusätzliche Fixierung des Devices verzichtet werden.

Als flüssiger Barriereschutz können Allergieblocker auf die Haut aufgetragen werden. Sie dienen als Schutzfilm zwischen Haut und Klebstoff. Eine Schicht ist ausreichend und die Präparate sind bei normaler Körperpflege abwaschbar (z.B. 3MCavilon® reizfreier Hautschutzfilm als Spray mit Abstand von 10–15cm oder Stick 30 Sek. eintrocknen lassen – Cave: potenziell allergen, keine Verwendung bei Allergieanamnese, da Sensibilisierung gefördert werden kann, alkoholfrei, lt. Hersteller soll die Einstichstelle frei von Cavilon® bleiben; Braun Askina® Hautschutzfilm Spray, alkoholfrei und bis 72 Stunden wirksam; Coloplast Brava® Spray, Creme oder Tücher). Der Nutzen der Barrieresprays und -flüssigkeiten scheint jedoch limitiert zu sein.²²

Als weiterer fester Barriereschutz können potenziell hypoallergene Hydrokolloid- und/oder Silikon-Pflaster, Folienverbände, Kanülenpflaster oder selbsthaftende Basisplatten zwischen Haut und Device platziert werden, um den direkten Kontakt zu verhindern (z.B. 3M Tegaderm Hydrocolloid THIN® Hydrokolloidverband, Mölnlycke Mepore® Folienverband, Hansaplast® oder Compeed® Blasenpflaster aus Hydrokolloid, Hartmann Cosmopor I.V.® Kanülenfixierverband, Coloplast Brava® Hautschutzplatte). Sie können entweder direkt auf die Haut geklebt, dann von Sensor/Kanüle/Pod durchstochen werden oder vorher an die Unterseite des Gerätes angebracht werden. Messfehler müssen im Anschluss mittels blutiger Messungen ausgeschlossen werden. Leider können Hydrokolloide kolophoniumähnliche Derivate enthalten und sind somit keine Option für kolophoniumsensibilisierte Patienten.^23,24,13

Beim Abnehmen des Gerätes ist das Pflaster vorsichtig, evtl. mit Baby-Öl, zu entfernen. Spezielle Klebstoffentferner („Remover“), wie z.B. BSN Leukotape Remover® in Sprayform, Coloplast Pflasterentferner® als Spray und Tücher (auch für Kinder unter2 Jahren geeignet), können für verbleibende Klebstoffreste verwendet werden. Anschließend soll die Haut mit warmem Seifenwasser gereinigt, gut abgespült und eingecremt werden. In dem Bereich sollte mind. eine Woche bzw. bis die Haut sich vollständig erholt hat, kein Device appliziert werden.

Einblutungen verhindern

Die Hautstelle kann 10 Minuten bevor das Device gesetzt wird, mit einem Coolpack gekühlt werden. Bei stärkeren, wiederkehrenden Blutungen kann Emla®-Salbe vor der Applikation aufgetragen werden. Jedoch wurden auch positive Patchtestreaktionen auf Emla®-Salbe beschrieben.²⁵

Meldung von Hautreaktionen

Eine Hautreaktion ist ein unerwünschtes Ereignis von auf der Haut haftenden Diabeteshilfsmitteln und sollte gut dokumentiert werden. Eine Meldung an den medizinischen Anbieter sowie an das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen ( https://www.basg.gv.at/marktbeobachtung/meldewesen/medizinprodukte ) wird empfohlen. Dem Patienten wird geraten, sich an den Kundendienst des Unternehmens zu wenden. Neben den pflasterassoziierten Hautkomplikationen (80%) seien abschließend noch weitere von Diabetesdevices hervorgerufene unerwünschte Nebenwirkungen erwähnt, wie Komplikationen an der Einstichstelle („insertion-related complications“ 20%), Insulinallergien oder Lipodystrophien.²⁶

Zusammenfassung

Hautirritationen und (seltener) Kontaktallergien sind bei Verwendung von Pumpen und Sensoren häufig. Die Kontaktallergie (Typ-IV-Allergie, somit nur nach Sensibilisierung) kann auch erst Monate nach Erstkontakt auftreten, wobei die häufigsten Allergene Acrylate wie Isobornylacrylat (IBOA), N,N-Dimethylacrylamid und Kolophonium sind. Leider gibt es bisher noch keine Pflicht der Gerätehersteller, die Inhaltsstoffe zu deklarieren. Jedoch können dank Prävention durch gute Hautpflege und evtl. Barriereschichten (wie Sprays und Pflastern etc.) die Produkte bei den meisten Hautreaktionen weiter verwendet werden.