Metformin in der Erstlinien-Therapie des Typ-2-Diabetes

Die ESC-Leitlinie empfiehlt als einzige Leitlinie Metformin nicht als „First-line“-Therapie für alle Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D). Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz, Tübingen, und Prof. Dr. med. Nikolaus Marx, Aachen, diskutierten über Pro und Kontra des Erstlinieneinsatzes von Metformin und die zugrundeliegende Evidenz.

Pro: Metformin sollte generell die Erstlinien-Therapie bei T2D sein

In nationalen und internationalen Leitlinien, ausgenommen der ESC-Leitlinie zu Diabetes, Prädiabetes und CV-Erkrankung, wird Metformin immer noch als Erstlinientherapie für alle Typ-2-Diabetes(T2D)-Patienten empfohlen. Die Datenlage zeige einen Vorteil für den Einsatz von Metformin, wogegen es derzeit für neue Substanzen keine ausreichende Datenlage gebe, argumentierte Gallwitz als Sprecher für den Einsatz von Metformin. SGLT2-Inhibitoren und GLP1-Rezeptor-Agonisten wurden in den kardiovaskulären Outcome-Studien nur als add-on zu Metformin untersucht und seien daher als Einzelsubstanzen kritisch zu betrachten. Die UKPDS-Studie war die erste prospektive Studie, mit der eine Verbesserung kardiovaskulärer Endpunkte bei neu diagnostizierten Patienten mit T2D unter zielgerichteterer Behandlung gezeigt wurde. Bei einer kleinen Subgruppe übergewichtiger Patienten wurden durch Metformin mikrovaskuläre Endpunkte signifikant beeinflusst. Mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 8,8 Jahren konnte ein signifikanter Effekt auf die Inzidenz eines Myokardinfarkts und die Gesamtsterblichkeit beobachtet werden.¹ Auch eine Metaanalyse zeigte eine klare Assoziation zwischen kardiovaskulärer Mortalität und dem Metformineinsatz.² Als weitere pleiotrophe Wirkungen des Metformin werden positive Effekte auf das Mikrobiom und ein antiproliferativer Einfluss bei Krebspatienten diskutiert.^{3, 4}

Contra: Metformin hat ausgedient als Erstlinien-Therapie beim T2D

Marx sprach sich aus Sicht des Kardiologen gegen eine Metformin-Erstlinientherapie für alle Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) aus. Die Evidenz aus einer doch sehr kleinen Subgruppe der UKPDS-Studie mit neu diagnostizierten, übergewichtigen T2D-Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung könne somit auch nur für diese selektierte Patientenpopulation gelten. In einer neueren Cochrane-Analyse wurde kein klarer Hinweis dafür gefunden, dass eine Metformin-Monotherapie im Vergleich zu keiner Therapie, Lebensstiländerungen oder Glukose-verringernden Substanzen wichtige Patienten-Endpunkte verändere.⁵ Die Gabe von Metformin als Basissubstanz in den großen Studien zu SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten machte entweder keinen Unterschied zu der alleinigen Therapie mit den neuen Substanzen oder es wurde ein eher negativer Einfluss von Metformin gesehen.^{6, 7} Nach konträren Diskussionen zwischen Diabetologen und Kardiologen nach Veröffentlichung der ESC-Leitlinie im Jahr 2019, die besagt, dass nur T2D-Patienten mit moderatem Risiko Metformin erhalten sollten, wurde ein Positionspapier erarbeitet. In diesem wird konstatiert, dass in gemeinsamer Anstrengung der involvierten Fachkräfte dafür zu sorgen sei, dass Diabetes-Patienten mit hohem kardio-renalen Risiko durch den Nutzen von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten profitieren.⁸ Die Diskussion zur Metform-Erstlinientherapie sei damit beendet.