Skin of Color im Praxisalltag

Viele klassische Blickdiagnosen in der Dermatologie präsentieren sich bei unterschiedlichen Hautfarben mit teils variablem Erscheinungsbild, eine Herausforderung für den Kliniker. Die zunehmende Diversität unserer Gesellschaft spiegelt sich bislang weder ausreichend in der medizinischen Ausbildung noch in dermatologischen Lehrmaterialien wider. Dies kann zu Versorgungslücken sowie Unsicherheiten in der diagnostischen und therapeutischen Fähigkeit führen.

Über 80% der Weltpopulation haben einen Hauttyp IV–VI. Dieser wird auch als «Skin of Color» (SoC) bezeichnet. Trotzdem werden nur in 4,5% der dermatologischen Lehrbücher dunklere Hauttypen ausreichend abgebildet.¹ Umso wichtiger ist es somit, sich der dermatologischen Versorgung von Patienten mit dunkleren Hauttypen zu widmen und dieser Thematik eine grössere Bedeutung zuzusprechen. Denn das aktuelle Ausbildungscurriculum führt zur Verunsicherung der ärztlichen Kollegen hinsichtlich der Behandlung von SoC-Patienten, zu mehr Fehldiagnosen sowie zu einer Verzögerung der Diagnosestellung.²

In diesem Artikel werden die Besonderheiten und diagnostischen Herausforderungen bei inflammatorischen Dermatosen in SoC näher beleuchtet.

Definition und Besonderheiten von «Skin of Color»

Menschen mit SoC gehören zu einer Vielzahl unterschiedlicher ethnischer und kultureller Gruppen: Afrikaner, Afroamerikaner, ost- und südasiatische Menschen, Menschen hispanischer Herkunft, Bevölkerung des Nahen Osten sowie Ureinwohner Amerikas.³ Die Hauttypen dieser Menschen haben einen höheren Pigmentierungsgrad. Da Hauterkrankungen bei Patienten mit SoC klinisch variabler erscheinen können als bei Patienten mit helleren Hauttypen, liegt die Herausforderung im Praxisalltag bereits in der Diagnostik. Allerding ist SoC nicht nur in den Lehrbüchern noch stark unterrepräsentiert, sondern auch in der Forschung. Hidradenitis suppurativa sowie atopische Dermatitis sind beides Erkrankungen, die SoC-Patienten überdurchschnittlich häufiger betreffen, und dennoch sind sie innerhalb der Studienpopulation oftmals nicht ausreichend repräsentiert.^4,5 Weitere Besonderheiten ergeben sich zudem auch hinsichtlich der Therapie (siehe unten) sowie bei Erkrankungen, die in bestimmten ethnischen Gruppen proportional häufiger auftreten.

Inflammatorische Erkrankungen

Psoriasis vulgaris bei «Skin of Color»

Die Inflammation bei der Psoriasis vulgaris stellt sich bei dunkleren Hauttypen oft subtiler dar als bei helleren Hauttypen. Das Erythem weist ein breiteres Farbspektrum – von dunkelrot bis graublau – auf und kann je nach Hautfarbe des Patienten weniger deutlich sichtbar sein, was die Diagnosestellung erschweren kann. Neben der Variabilität der klinischen Präsentation ist häufig ein stärkerer Kopfhautbefall, insbesondere bei afroamerikanischen Frauen, zu beachten.⁶ Des Weiteren ist auch eine stärkere postinflammatorische Hyperpigmentierung sehr typisch.⁶

Studien zeigen, dass Psoriasis bei SoC-Patient:innen einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität hat, da die Pigmentveränderungen (postinflammatorische Hyperpigmentierungen) oft lange persistieren und kosmetisch belastend sind. Dies wird durch den Dermatology Life Quality Index (DLQI) belegt, der in nichtweissen Populationen tendenziell höher ausfällt.⁷

Kutanes T-Zell-Lymphom

Eine weitere diagnostische Herausforderung sind das kutane T-Zell-Lymphom und seine hypopigmentierte Variante, die bei SoC mit Psoriasis, atopischer Dermatitis oder Pityriasis versicolor verwechselt werden können. Wichtige Unterscheidungsmerkmale sind Anzeichen für eine Atrophie und das charakteristische Verteilungsmuster im Vergleich zu anderen entzündlichen Dermatosen. Schliesslich erfolgt die Diagnosesicherung durch eine Hautbiopsie.

Nummuläres (mikrobielles) Ekzem

Das nummuläre Ekzem ist eine im klinischen Praxisalltag häufig vorkommende Dermatose. Es ist eine juckende, oft chronische oder chronisch rezidivierende Erkrankung. Das nummuläre Ekzem kann klinisch auch aufgrund der Schuppung und der ovalen Herde mit einer Psoriasis verwechselt werden. Allerdings sind beim nummulären Ekzem häufig die Extremitäten durch juckende Plaques mit Erosionen und Krusten betroffen.

Acne vulgaris

Acne vulgaris kann sich abhängig von Hauttyp und ethnischer Herkunft in unterschiedlicher Weise manifestieren. Studien zeigen, dass bei Personen mit dunkleren Hauttypen Akne signifikant häufiger im Kieferbereich auftritt (87% vs. 48% bei helleren Hauttypen).⁸

Darüber hinaus treten bestimmte Akneformen häufiger bei Menschen mit SoC auf. Dazu zählt insbesondere die Pomadenakne, welche durch die Anwendung komedogener Haarpflegeprodukte verursacht wird, darüber hinaus die Steroidakne, hervorgerufen durch die Nutzung hautaufhellender Produkte, die Kortikosteroide enthalten.⁸

Das Erfragen der Nutzung von Hautpflegeprodukten, von Pflegeritualen sowie der Ernährungsgewohnheiten ist ein wichtiger Bestandteil einer guten Aknetherapie. Bei dunkleren Hauttypen spielt die Entwicklung von postinflammatorischen Hyperpigmentierungen eine grosse Rolle, da auch sie stark belastend für den Patienten und oftmals der Grund der initialen Vorstellung bei einem Hautfacharzt sind.⁹ Eine frühzeitige adäquate Therapie der Akne ist somit entscheidend, um die Entstehung und Ausprägung dieser Hyperpigmentierung zu reduzieren.

Herausforderungen in Diagnostik und Therapie

Das Erkennen von Herausforderungen im klinischen Praxisalltag ist der erste Schritt, um inklusivere Fortbildungen und Lehrmaterialien zu entwickeln. Ziel ist es, praxisrelevante Themen gezielt zu beleuchten und auf die konkreten Bedürfnisse klinisch tätiger Kolleg:innen einzugehen.

Die Diagnostik und Behandlung dermatologischer Erkrankungen sind bei SoC durch mehrere Faktoren erschwert. Bereits während der medizinischen und später der dermatologischen Ausbildung zeigt sich eine starke Unterrepräsentation von dunkleren Hauttypen. Auch in der Forschung zeigt sich ein Mangel an Diversität: Studienpopulationen waren über lange Zeiträume hinweg nicht divers genug. Das kann eine fundierte Therapieentscheidung erschweren und zu Fragen von Patienten führen, etwa ob ein bestimmtes Medikament überhaupt an Menschen «wie ihnen» getestet wurde. So zeigt beispielsweise die Grundlagenforschung zur atopischen Dermatitis, dass sich der Endotyp, je nach ethnischem Hintergrund, bei kaukasischen, afroamerikanischen und asiatischen Patientengruppen deutlich unterscheiden kann.¹⁰

Die weiterhin bestehende diagnostische Unsicherheit unter Kollegen ist das Resultat der Lehrinhalte, die nicht mehr unseren heutigen diversen Patientenkollektiven entsprechen.

Ein weiterer wichtiger Faktor in der Behandlung von Patienten mit verschiedenen ethnischen Abstammungen ist, dass auf kulturelle Unterschiede und Besonderheiten zu achten ist. Patienten haben unterschiedliche Erwartungen an die Therapie, was eine angepasste Kommunikation erfordert.

Zuletzt gibt es auch therapeutische Limitationen. Hierzu gehört, dass hochpotente Kortikosteroide und ihr topischer Gebrauch über eine längere Zeit Hypopigmentierungen verursachen können. Zudem ist auch in der operativen oder ästhetischen Behandlung die Neigung zu Keloiden zu bedenken sowie die richtige Auswahl von Laserverfahren zu beachten.

Schliesslich spielt im Wandel unserer Gesellschaft die Behandlung aller Hauttypen eine wichtige Rolle, die nicht mehr optional sein wird. Massnahmen wie eine bessere Integration von SoC in der medizinischen Ausbildung sowie inklusivere Studienpopulationen und die Förderung von Fortbildungsmöglichkeiten verbessern die diagnostische und therapeutische Sicherheit der Ärzte nachhaltig.

Die Zukunft der Dermatologie liegt in einer patientenzentrierten, inklusiven Versorgung, die den spezifischen Bedürfnissen aller Hauttypen gerecht wird.

Literatur: