Phlebologie in der Zeit der Pandemie

Аuch 1 Jahr nach ihrem Ausbruch hat uns die Covid-19-Pandemie immer noch fest im Griff. Wir haben schon mehrere Lockdowns erlebt und unser Leben hat sich auf vielen Ebenen verändert. Abgesehen davon, dass wir als Privatpersonen in dieser herausfordernden Zeit betroffen sind, gibt es weitreichende Auswirkungen in unserem Berufsleben und ganz besonders im Gesundheitswesen.

Auswirkungen der Pandemie auf die Patientenversorgung

Am Beginn der Pandemie waren wir täglich mit verschiedenen Botschaften konfrontiert, aber im Vordergrund stand der Aufruf: „Bleiben Sie zu Hause! So können Sie Leben retten.“ Viele folgten dieser Botschaft aus Respekt oder Angst und unsere Ambulanzen und Ordinationen standen im April 2020 fast leer. Dadurch kam es bei vielen Patienten zu einer unzureichenden Versorgung von chronischen Erkrankungen, wie z.B. Ulzera, oder zu verspäteten Erstdiagnosen und Behandlungen bei akuten Zuständen, wie z.B. Thrombosen.

Während des ersten Lockdowns und aktuell wurden an der Universitätsklinik für Dermatologie alle Varizenoperationen abgesagt. Diese Entwicklung betrifft aber nicht nur unser Zentrum, auch nicht nur unser Land. Die Ergebnisse einer Umfrage unter gefäßchirurgischen Zentren in ganz Österreich im April 2020 zeigten, dass elektive Eingriffe in allen 15 befragten Zentren entweder gestoppt oder selektiv eingeschränkt wurden.¹ Die Autoren berichten, dass vor allem die unklare Befristung der Maßnahmen sowie das uneinheitliche Vorgehen bei chronischen Ulzera als problematisch empfunden wurden. Es ist schwer abzuschätzen, mit welchen gesundheitlichen wie auch psychologischen Risiken die Absagen der Eingriffe für die Patienten verbunden sind. Ähnlich ist es Kollegen aus anderen Ländern gegangen. Baccellieri D. et al aus Milano berichteten über Absagen von elektiven Operationen und Verschiebung der Versorgung von Fällen mit chronischer venöser Erkrankung während des Frühlings 2020.² Die Betreuung wurde nur für Notfälle wie z.B. akute Venenthrombose aufrechterhalten. Folglich registrierten die Autoren eine sensible Steigerung der Zahl an arteriellen Beinischämien und tiefen Venenthrombosen mit einer Verzögerung von 2 Wochen nach Beginn der Einschränkungen. Darüber hinaus war auffällig, dass bei den meisten Covid-19-Patienten mit Thrombose, die stationär behandelt wurden, diese asymptomatisch war.³

Eine andere klinische Studie aus Italien untersuchte die Auswirkungen der Pandemieeinschränkungen auf Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK).⁴ Die Ergebnisse zeigten eine signifikante negative Wahrnehmung und Evolution der Erkrankung durch die Restriktionen während des Lockdowns. Eine moderate physische Aktivität hat bekanntlich einen positiven Effekt auf PAVK und diese war während dieser Periode wesentlich reduziert. In einem Bericht aus einem gefäßchirurgischen Zentrum in Kalabrien wurden während der gleichen Periode im Frühling 2020 im Vergleich zu 2019 fast doppelt so viele Amputationen durchgeführt.⁵ Ähnliche Erfahrungen machten Kollegen aus der USA: Sie registrierten mehr Amputationen und mehr schwere Fußinfektionen während der Pandemie im Vergleich mit der gleichen Zeitperiode vor der Pandemie.⁶ Mehrere phlebologische Gesellschaften brachten im Frühling 2020 ein Konsensus-Dokument heraus, in dem verschiedene Venen- und Lympherkrankungen nach Dringlichkeit eingestuft und Empfehlungen für die zeitliche Versorgung dieser Patienten zusammengefasst wurden. Dadurch versuchen die Autoren durch ein standardisiertes Vorgehen in Zeiten der Pandemie die Versorgung der Venen- und Lymphkranken zu rationalisieren und zu harmonisieren (Tab. 1).⁷

Tab. 1: Venöse und lymphatische Triage und Dringlichkeitsskala (modifiziert nach Parsi K et al. 2020)⁷

Besonders betroffen von der Pandemie sind Patienten mit chronischen Ulzera. Sie sind eine extrem vulnerable Gruppe, weil sie eine schlechte Lebensqualität haben und an chronischen Schmerzen leiden. Häufig sind es ältere Personen mit vielen Begleiterkrankungen, die wenig mobil sind und einen ohnehin erschwerten Zugang zu Behandlungen haben. Hinzu kommen nicht selten Komplikationen wie Infektionen und Sepsis bis zur Gliedamputation. Faktoren für eine schlechte Wundheilung sind bekannterweise höheres Alter, eine nicht sanierte venöse Erkrankung bei venösen Ulzera, Übergewicht, größere Wunden und längeres Bestehen der Wunde, verzögerte Diagnose und/oder Behandlung der Ursache und das postthrombotische Syndrom.⁸ Bis auf das Alter werden alle diese Faktoren durch die Pandemie negativ beeinflusst. Eine deutsche Untersuchung bei 63 Patienten mit chronischen Wunden ergab, dass die Covid-19-Einschränkungen den Zugang zur klinischen Versorgung beeinträchtigten. Die Telemedizin spielte laut dieser Befragung eine unwesentliche Rolle bei der Wundversorgung.⁹

Die Pandemie hat einen entscheidenden Einfluss auf unseren Lebensstil, und dies in vielerlei Hinsicht leider im negativen Sinn. Durch Lockdown, Homeoffice und diverse andere Einschränkungen kommt es zu weniger Bewegung, schlechterem diätetischem Lebensstil, Gewichtszunahme und Beeinträchtigung der mentalen Gesundheit. Manche Wissenschaftler sprechen von einer dualen Pandemie „CoVesity“.¹⁰

Adipositas ist mit einem Zustand der lang andauernden subakuten Inflammation verbunden und stellt einen Risikofaktor sowohl für Covid-19 als auch für venöse Thromboembolie (VTE) und „chronic venous disease“ (CVD, chronische venöse Erkrankung) dar. Das adipöse Gewebe kann als potentes inflammatorisches Reservoir für die Replikationdes „severe acute respiratory syndrome coronavirus-2“ (SARS-Cov-2) dienen, weil die Adipozyten reichlich „Angiotensin-Converting Enzym 2“-(ACE2)-Rezeptoren tragen. Die Hypertrophie und die damit verbundene Dysfunktion der Adipozyten bewirken eine Freisetzung von Interleukin-6 (IL-6), „plasminogen aktivator inhibitor-1“ (PAI-1) und „tissue factor“ (TF), die das Koagulationssystem aktivieren. Mit der gesteigerten Produktion von Leptin und der verminderten Produktion von Adiponectin bei adipösen Menschen wird die Thrombozytenaggregation gefördert.¹¹ Viele Autoren empfehlen, dass adipöse und schwer adipöse Patienten als Hochrisikopatienten in Bezug auf Covid-19 eingestuft werden. Adipositas und Covid-19 scheinen einige metabolische und inflammatorische Reaktionswege zu teilen. Es ist mittlerweile gesichert, dass Adipositas ein unabhängiger Risikofaktor für einen schweren Verlauf von Covid-19 ist und mit einem um 50% erhöhten Todesrisiko verbunden ist.¹²

Adipositas ist aber auch ein erwiesener Risikofaktor für die chronisch venöse Erkrankung (CVD).¹³ Diese hat eine steigende Prävalenz aufgrund vieler Faktoren, u.a. durch Alterung der Population, zunehmende Adipositas und Bewegungsmangel. Wie andere degenerative Erkrankung scheint die CVD zu etwa 25% vom chromosomalen Erbe abhängig zu sein. Die restlichen 75% der pathologischen Prozesse hängen von epigenetischen Faktoren ab, wie Ernährung, Lifestyle und psychosozialen Faktoren.¹⁴ Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass es bei vielen Patienten mit CVD während der Pandemie zu einer Verschlechterung der Erkrankung gekommen ist. Epigenetische Faktoren mit negativem Einfluss sind: Adipositas, hohe Kohlenhydrataufnahme, Bewegungsmangel, verminderter und gestörter Schlaf, Stress, langes Sitzen oder Stehen, reduzierte Atmung, exzessiver Alkoholkonsum. Die Pandemie und die damit verbundenen Einschränkungen und Maßnahmen haben die Wirkung dieser negativen Faktoren verstärkt.

Thromboembolien und Covid-19

Mittlerweile ist bekannt, dass Covid-19 eine Multisystemerkrankung ist, die besonders bei schweren Verläufen mit einer Dysregulation des Immunsystems und Hyperkoagulation einhergeht. Die Immunothrombose, die in diesen Fällen auftritt stellt eine Interaktion zwischen dem angeborenen Immunsystem und dem Koagulationssystem dar.¹⁵ Es gibt mittlerweile mehrere Reviewartikel und Metaanalysen, die zeigen, dass die VTE eine häufige Komplikation bei hospitalisierten Covid-19-Patienten ist. Die thrombotischen Manifestationen bei Covid-19 äußern sich nicht nur als klassische tiefe Venenthrombosen oder pulmonale Embolien, sondern auch als arterielle Thrombosen bis hin zu Myokardinfarkt und Insult, aber vor allem als Mikrothrombosen in vielen Geweben und Organen.^16–21 Die Gesamtinzidenz der VTE bei hospitalisierten Patienten mit Covid-19 ist aufgrund der Heterogenität der publizierten Daten nicht genau bekannt. Laut einer rezenten Metaanalyse beläuft sich die Inzidenz der VTE auf 38% bei Intensivpatienten und auf 17% bei Patienten auf Nichtintensivstationen. Die Inzidenz der tiefen Beinvenenthrombose (TBVT) wurde mit 22% bei Intensivpatienten und mit 13% bei Nichtintensivpatienten berichtet. Die respektiven Zahlen für die Inzidenz der Pulmonalembolie waren 22% versus 13%.¹⁸ Ein anderer rezenter systematischer Review und eine Metaanalyse haben eine sehr hohe Prävalenz der VTE bei Intensivpatienten – fast 50% – gezeigt, wenn sie systematisch auf eine VTE untersucht wurden.²² Andererseits gibt es keine Daten über die Inzidenz der VTE bei ambulanten Patienten mit Covid-19. Eine interessante retrospektive Studie lieferte Hinweise, dass auch recht spät nach einer Entlassung von stationären Patienten mit Covid-19 symptomatische VTE auftreten können. Die Autoren berichten über 2,6% der Patienten mit einer symptomatischen VTE 42 Tage nach der Entlassung.²³ Zuletzt gab es rezente Berichte über Blutungen, Thrombosen, Thrombozytopenie und einige Todesfälle nach Impfung mit Covid-19-Vakzinen, was zu Unsicherheiten bezüglich der Sicherheit genetischer Vakzinen geführt hat. Fast alle dieser Fälle betrafen Frauen jünger als 55 Jahre und traten innerhalb der ersten 4 bis 16 Tage nach der Impfung auf. Die meisten dieser Fälle ereigneten sich nach Impfung mit der Covid-19-Vakzine Oxford/AstraZeneca. Dies führte zur vorübergehenden Aussetzung der Oxford/AstraZeneca-Impfung in mehreren europäischen Ländern. Aus diesem Anlass haben die Medicine and Healthcare Regulatory Authority, United Kingdom (MHRA, UK) und die European Medicines Agency (EMA) eine wissenschaftliche Untersuchung der Pharmakovigilanzdaten und der verfügbaren Evidenz gestartet, um die potenzielle Assoziation der Vakzine mit den thrombotischen Ereignissen zu beurteilen.²⁴ Als Ergebnis teilte die EMA mit, dass das Auftreten von sehr seltenen Fällen an Thrombosen assoziiert mit einer Thrombozytopenie, mit oder ohne Blutung, einschließlich seltener Fälle von Sinusvenenthrombosen mit der Impfung in Zusammenhang stehen könnte.²⁵ Gleichzeitig bestätigte die EMA, dass die Vorteile der AstraZeneca-Vakzine immer noch die Risiken überwiegen. Ein kontinuierliches Monitoring der Situation und eine weitere Überprüfung des Thromboserisikos von anderen Covid-19-Vakzinen wird fortgeführt. Zusätzlich wurden Symptome zusammengefasst, die zu einer ärztlichen Vorstellung der Geimpften führen sollen, falls sie nach einer Impfung auftreten.²⁵ Mittlerweile wurde ein wichtiger Pathomechanismus aufgeklärt, der für die Thrombozytopenie und die Thromboseneigung verantwortlich ist. Die Impfung führt wahrscheinlich durch eine Immunstimulation zur einer Antikörperbildung gegen Thrombozytenantigene. Diese Antikörper bewirken eine massive Plättchenaktivierung in Analogie zur Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Dieses Ereignis wird als Vakzin-induzierte prothrombotische Immunothrombozytopenie bezeichnet (VIPIT).²⁶

Zusammenfassung

Abschließend lässt sich sagen, dass durch die Pandemie die Bedeutung des phlebologischen Faches noch stärker in den Vordergrund gerückt ist. Auch ohne die Pandemie war mit einer steigenden Prävalenz der venösen Erkrankungen zu rechnen. Die Covid-19-Pandemie und deren Folgen werden diesen Effekt noch verstärken. Darüber hinaus werden wir als Phlebologen mit neuen Entitäten konfrontiert werden, wie Immunothrombose, VIPIT und möglicherweise anderen, noch nicht bekannten Zuständen.

Die Pandemie stellt uns alle vor große Herausforderungen bezüglich der Kommunikation und Versorgung unserer Patienten, ärztlicher Weiterbildung, aber auch hinsichtlich unserer eigenen physischen und mentalen Gesundheit.