Komplikationen und Komorbiditäten der atopischen Dermatitis

Als ob unerträglicher Juckreiz, trockene Haut und Ekzemstellen nicht genug wären, haben Patienten mit Neurodermitis mit allerlei Komplikationen und Komorbiditäten zu kämpfen. Diese gilt es zu kennen, um sie rasch therapieren oder im besten Fall sogar verhindern zu können.

Die atopische Dermatitis (AD), auch atopisches Ekzem oder Neurodermitis genannt, ist die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Menschen. Mit 20% liegt die Prävalenz im Kindesalter deutlich über jener bei Erwachsenen¹, wobei bei Letztgenannten zwischen einem Wiederaufflammen nach jahrelanger Symptomfreiheit („Flare-up“-Neurodermitis) und einer senilen bzw. „Very late-onset“-Neurodermitis unterschieden wird. Neben trockener, teils schuppender Haut, Ekzemstellen und oft quälendem Juckreiz geht die Erkrankung häufig mit Komplikationen und Komorbiditäten einher.

Komplikationen

Ein wichtiges Schlagwort im Zusammenhang mit der atopischen Dermatitis ist „Hautbarriere“. Als Barriere zwischen Körper und Außenwelt verhindert die Haut das Austreten von Wasser und kleinen Molekülen. Gleichzeitig schützt uns unser größtes Organ auch vor äußeren Einflüssen. Dies geschieht zum einen mechanisch-physikalisch durch ihren speziellen Aufbau, zum anderen chemisch, mikrobiell und immunologisch über komplexe Pathomechanismen.¹ Eine gestörte Hautbarrierefunktion, das Vorliegen einer immunologischen Dysfunktion und eine Dysbalance des Hautmikrobioms sind die Merkmale der AD und begünstigen bakterielle, virale und mykotische Infektionen, welche zum Teil schwer verlaufen können.

Bakterielle Komplikationen

Während verschiedene Bakterien unsere Haut besiedeln (sogenannte kommensale Bakterien), mit anderen Mikroorganismen in einem festgelegten Gleichgewicht nebeneinander existieren und als Hautmikrobiom eine essenzielle Schutzfunktion darstellen, können bestimmte Bakterien zu Superinfektionen führen, wenn sie die Überhand gewinnen.

Allen voran ist hier Staphylococcus aureus zu nennen. Das grampositive Bakterium besiedelt bis zu 90% aller AD-Patienten. Während eines Ekzemschubs nimmt die Besiedelungsdichte zu und es besteht eine Korrelation mit dem Schweregrad der AD.² S. aureusneigt nicht nur zur Bildung von Biofilmen, was eine Resistenz gegenüber Antibiotika und körperlichen Immunantworten mit sich bringt. Er sondert auch eine Reihe von Faktoren ab, die die Immunität des Wirts modulieren oder die Barrierefunktion beeinträchtigen und letztendlich zu einer Zunahme der Entzündung führen.^3–7 Dies begünstigt die weitere Besiedelung, die Anzahl an S. aureus nimmt zu und so nimmt das Übel seinen Lauf. Zeichen einer bakteriellen Superinfektion sind zum einen die Verschlechterung des Hautbildes, zum anderen sind honiggelbe, verkrustete Blasen typisch (Abb. 1).

Weniger gut und häufig beschrieben sind Infektionen mit Streptococcus pyogenes, welcher bei Patienten mit mittlerer bis schwerer AD neben einer Impetigo zu systemischen Infektionen führen kann.⁸

Zur Behandlung im Sinne einer Bakterieneindämmung stehen uns einige Mittel zur Verfügung. Die topische Anwendung von Antibiotika ist meist nicht zielführend und sollte nur nach strenger Indikation angewandt werden. Der Ansatz ist plausibel, die Evidenz jedoch gering.^{9, 10} Francis et al.¹¹ verglichen Kinder mit AD, welche entweder systemisch oder lokal mit Antibiotika behandelt wurden, versus die Anwendung von Pflegeprodukten und topischen Steroiden. Dabei konnten sie keine Überlegenheit der antibiotischen Therapie verzeichnen. Die Basispflege zur Wiederherstellung der Hautbarriere sowie der gezielte Einsatz von antiseptischen Lokaltherapeutika und lokalen Glukokortikoiden und Calcineurininhibitoren zur Bekämpfung der Entzündung stellen auch bezüglich der bakteriellen Besiedelung die Hauptpfeiler der Therapie dar.^11,12 Eine systemische Antibiose ist bei einer schweren AD und Zeichen einer bakteriellen Superinfektion indiziert. Hier sind penicillinasefeste Penicilline oder Cephalosporine Mittel der Wahl.

Virale Komplikationen

Stellt sich ein AD-Patient mit disseminierten monomorphen Bläschen und Krusten auf entzündlicher, geröteter Haut vor, sollten Sie an ein Eczema herpeticatum (EH) denken. Besteht ein akuter Krankheitsbeginn mit starkem Krankheitsgefühl, Fieber und einer Lymphadenopathie ist der Ausschluss von Meningismuszeichen in der klinischen Untersuchung indiziert, um die gefürchtetste Komplikation des EH – die Enzephalitis – nicht zu übersehen, denn diese verläuft unbehandelt zu 55–70% letal.¹³ Zudem ist auf eine Augenbeteiligung im Sinne einer Keratitis herpetica und eine mögliche bakterielle Superinfektion zu achten.

Diagnostisch herausfordernd kann die Abgrenzung zur Varizelleninfektion sein, besonders bei jungen Patienten. Am ehesten gelingt sie durch eine großflächige Betrachtung: Beim EH besteht ein einheitliches Entwicklungsstadium der Bläschen (Abb. 1), während die Varizelleninfektion durch ein polymorphes und schubhaftes Bild („Heubner-Sternkarte“) charakterisiert ist. Die klinische Diagnose kann durch weiterführende Tests bestätigt werden, wobei der Nachweis von Riesenzellen mittels Tzanck-Test die schnellste und einfachste Möglichkeit ist. Laborchemische Untersuchungen zeigen außer erhöhten Entzündungswerten und im Rahmen der Grunderkrankung bestehenden IgE- und Eosinophilenerhöhungen in der Regel keine Auffälligkeiten.

Ursächlich ist das Herpes-simplex-Virus (HSV), wobei HSV-Typ I deutlich häufiger vorliegt als HSV-Typ II.¹⁴ Dies ist wahrscheinlich durch die hohe Durchseuchungsrate der Gesellschaft mit HSV-I zu erklären. 94% der betroffenen AD-Patienten entwickeln das EH vor dem 5. Lebensjahr, mehrmalige Rezidive sind möglich (1x 13–16%, 2x 13%, 3x 3%).¹⁵

Warum es bei den einen zu dieser potenziell vital bedrohlichen Komplikation kommt und bei den anderen nicht, ist bis heute nicht sicher geklärt. Als prädisponierende Faktoren werden neben einem frühen Beginn und schweren Verlauf der AD auch ein hohes Gesamt-IgE und hohe Th2-Spiegel sowie das Vorliegen spezifischer IgE, zusätzlicher Hautinfektionen, einer peripheren Eosinophilie und eine hohe Prävalenz von Staphylococcus aureus beschrieben.^14,15 Die Anwendung von lokalen Glukokortikoiden und topischen Immunmodulatoren scheint keine Rolle zu spielen. Ebenso wenig gibt es jahreszeitliche Häufungen, jedoch kann UV-Licht als Trigger wirken.

Je früher die Therapie gestartet wird, desto besser. Lokal kommen antiseptische Externa zum Einsatz. Bei einer Augenbeteiligung werden zusätzlich antivirale Salben und Augentropfen appliziert. Aciclovir stellt intravenös und oral das systemische Therapeutikum der ersten Wahl dar, weitere Optionen sind Valaciclovir, Famciclovir und Foscarnet.^{14, 15}

Weitere mögliche virale Komplikationen des atopischen Ekzems sind unter anderem das Eczema molluscatum, das Eczema coxsackium, das Eczema verrucatum und das Eczema vaccinatum. Auch auf eine Infektion mit Kuhpocken sollte nicht vergessen werden. Diese ist bislang nur in Europa beschrieben und kann bei einer vorbestehenden AD sehr schwer und sogar tödlich verlaufen. Primärwirte der Kuhpockenviren sind Nagetiere, Sekundärwirte Katzen, Kühe und wir Menschen.

Mykotische Komplikationen

Neben Bakterien und Viren können Pilze zu schweren und scheinbar therapieresistenten Verläufen der Neurodermitis führen. Malassezia furfur, ein Hefepilz, der insbesondere am Kopf und Hals zur normalen Hautflora gehört, findet sich bei Patienten mit AD gleich häufig wie bei Gesunden.⁸ Der große Unterschied: Patienten – Erwachsene mehr als Kinder – mit AD bilden häufiger IgE-Antikörper gegen M. furfur.^{16, 17} Diese IgE-Anti-M. furfur-Antikörper korrelieren stark mit der Schwere der Hauterkrankung.¹⁸ Die Ursache dafür ist noch unbekannt. Es wird die Kombination aus Hautbarriere-Dysfunktion, genetischem Hintergrund und Umweltfaktoren diskutiert. Sind Ekzemstellen am Kopf, Hals und Nacken (Head-and-Neck-Dermatitis) therapieresistent auf konventionelle Maßnahmen, besteht eine Exazerbation während der Pubertät oder im jungen Erwachsenenalter oder liegt eine weitere atopische Erkrankung vor, lohnt es sich auf jeden Fall, an M. furfur zu denken. Therapeutisch können dann lokale oder systemische Antimykotika angewandt werden. Es existieren einige Berichte über die Wirksamkeit und Besserung des Hautbefundes nach antimykotischer Therapie,^{19, 20} wobei die signifikantesten Ergebnisse durch die orale Einnahme erreicht wurden.

Patienten mit Neurodermitis entwickeln auch leichter chronische Dermatophyteninfektionen. Zudem weisen mehrere Berichte auf die Rolle von Candida als erschwerenden Faktor bei AD hin.

Komorbiditäten

Als Komorbiditäten werden im Rahmen einer definierten Erkrankung zusätzliche, diagnostisch abgrenzbare Krankheitsbilder bezeichnet. Diese hängen nicht selten kausal mit der Grunderkrankung zusammen, können aber auch im Sinne von „Läuse und Flöhe haben“ unabhängig sein. Bei der AD sind bereits einige Komorbiditäten bekannt, den Hinweisen auf etliche andere wird in vielen Studien nachgegangen.

Allergologische Komorbiditäten

Patienten mit AD haben ein hohes Risiko, eine weitere atopische Erkrankung wie Nahrungsmittelallergien, allergische Rhinitis, Asthma bronchiale oder eosinophile Ösophagitis zu entwickeln.²¹ Diese kann gleichzeitig, aber auch später auftreten.Kommt es bei einem Kind mit AD nach dem Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln zu einer Verschlechterung des Hautbildes bzw. zu einem Ekzemschub, muss an eine Nahrungsmittelallergie gedacht und die allergologische Austestung eingeleitet werden. Mittels Skin-Prick-Test (Testung mit kommerziellen Extrakten) bzw. Prick-to-Prick-Test (Testung mit Nahrungsmitteln) kann bereits beim Säugling eine Nahrungsmittelallergie diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.²² Die bei Kindern mit AD häufig vorkommenden, primären Nahrungsmittelallergien gegenüber Weizen, Kuhmilch und Hühnerei, bei denen man eine frühe Sensibilisierung über den Verdauungstrakt vermutet, haben eine gute Prognose für die Abheilung in den ersten 5 Lebensjahren. Nuss-, Fisch- und Meeresfrüchteallergien bleiben meist bis ins Erwachsenenalter bestehen.²²

Mit Schuleintritt spielen inhalative Allergien auf Pollen, Hausstaubmilbe, Tierhaare und Schimmelpilze eine größere Rolle. So kann es bei bestehender Pollenallergie zur saisonalen Verschlechterung der AD kommen. Ebenso kann durch eine Kreuzreaktion im Sinne eines oralen Allergiesyndroms (OAS) durch den Verzehr bestimmter Lebensmittel (z.B. Haselnuss, Apfel, Karotte oder Sellerie bei einer Birkenpollenallergie) eine Exazerbation der AD ausgelöst werden.²³

Psychosoziale Komorbiditäten

Ein nicht zu vernachlässigendes Thema bei Neurodermitis ist die Psyche. Mittlerweile wurden psychosoziale Komorbiditäten in vielen Studien nachgewiesen. Depressive Symptome betreffen ca. 25% aller Neurodermitiker, einer von 6 Betroffenen weist eine klinisch manifeste Depression auf; jeder Achte berichtet von suizidalen Gedanken.^24–27 Zudem besteht ein höheres Risiko, an einer Angststörung zu erkranken.^{28, 29} Zusätzliche allergische Komorbiditäten, die Symptomatik, der Schweregrad und die Persistenz der AD erhöhen das Risiko, eine psychische Erkrankung zu entwickeln – dies gilt für Kinder und Erwachsene.²⁹

Die seelische Verfassung lässt sich häufig am Zustand der Haut ablesen: Ärger, Wut, Stress und andere emotionale Faktoren beeinflussen das Auftreten und die Intensität der Hauterscheinungen (Abb. 2). Redewendungen wie „Etwas geht unter die Haut“ oder „eine dünne Haut haben“ passen wie die Faust aufs Auge zu dieser Patientengruppe. Sie „fühlen sich in ihrer Haut nicht wohl“ und könnten auch vor lauter Juckreiz „aus der Haut fahren“ – wäre dies möglich. Der zeitweise quälende, unerträgliche Juckreiz führt zum Kratzen, welches nur kurzzeitig Linderung verschafft und auf längere Sicht in einer Verschlechterung des Hautbildes resultiert. Juckreizattacken machen in der Nacht keine Pause und halten Neurodermitispatienten vom Schlafen ab. Die Folge: Unruhe, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Müdigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsschwierigkeiten und abfallende Leistungen in der Arbeit bzw. der Schule. Rezente epidemiologische Studien deuten konsistent auf eine Assoziation von Neurodermitis und ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) hin.²⁹

Daher gilt es, den Juckreiz zu lindern und auf diesem Weg den „Juckreiz-kratz-Teufelskreis“ so früh wie möglich zu durchbrechen. Neben dermatologischen Therapien kommen hier psychotherapeutische Verfahren wie Psychotherapie, das Erlernen von Entspannungsmethoden und insbesondere die konkrete Entwicklung von Alternativen zum Juckreiz-kratz-Zirkel im Sinne von Habit-Reversal-Techniken zum Einsatz.³⁰

Weitere Komorbiditäten

Neben allergologischen und psychosozialen Erkrankungen werden mittlerweile noch weitere Komorbiditäten mit der AD in Zusammenhang gebracht. Eine Beziehung zwischen Hauterkrankung und Körpergewicht wurde mehrmals beschrieben: Übergewicht ist sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit Neurodermitis bzw. auch dem Schweregrad assoziiert, wobei das Adipositasrisiko bei AD geringer ist als bei Psoriasis.^31–35 Ob bereits das Geburtsgewicht eine Rolle spielt, ist derzeit noch unklar.²⁹ Auf jeden Fall könnte Gewichtsverlust ein wichtiger Ansatz für die Prävention und Behandlung der AD sein.

Die Verbindung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist Bestandteil aktueller Forschungen. Es gibt Hinweise darauf, dass Erwachsene mit AD ein höheres Risiko für koronare Herzerkrankungen und Herzinsuffizienz haben.^{36, 37} Weiters scheint eine enge Verknüpfung zwischen AD und Autoimmunerkrankungen, insbesondere Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Zöliakie sowie Alopecia areata zu bestehen.²⁹ Letztgenannte wird öfter bei Patienten mit AD beobachtet, umgekehrt erhöht das Vorliegen einer Alopezie das AD-Risiko: Patienten, welche sich vor dem 10.–13. Lebensjahr mit einer Alopecia areata präsentieren, oder jene Patienten, welche an einer Alopecia totalis oder universalis leiden, haben ein erhöhtes Risiko, eine Neurodermitis zu entwickeln.^38–41 Jüngste Datenbankanalysen deuten bei Kindern auf einen Zusammenhang zwischen AD und Epilepsie hin.^{42, 43}

Zu guter Letzt wird aktuell auch ein Augenmerk auf die Assoziation mit bestimmten Krebserkrankungen gelegt.^44–53 Die Daten sind weitgehend inkonsistent und weitere Studien und Beobachtungen sind nötig.

Konsequenzen für die Praxis

Neurodermitis ist weitaus mehr als trockene Haut, Ekzemstellen und Juckreiz. Ist unser Hautmikrobiom nicht mehr in Balance, kommt es zu viralen, bakteriellen und mykotischen Superinfektionen. Zusätzlich haben Patienten mit AD ein erhöhtes Risiko, diverse Komorbiditäten zu entwickeln. Dies sollte sowohl Arzt als auch Patient bewusst sein, um die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung konsequent, wenn nötig auch interdisziplinär, bestmöglich zu behandeln.

Literatur: