Kann neoadjuvante Therapie den Chirurgen ersetzen?

Die Immuntherapie mit sogenannten Checkpoint-Inhibitoren hat sich beim malignen Melanom als Game-Changer erwiesen und zu deutlicher Lebensverlängerung in der metastasierten Situation geführt. Aktuelle Daten weisen darauf hin, dass diese Medikamentengruppe auch in einem neoadjuvanten Setting grosse Bedeutung haben könnte.

Aktuell werden in mehreren Indikationen Checkpoint-Inhibitoren in der neoadjuvanten Therapie beforscht bzw. bereits eingesetzt. „Neoadjuvante Strategien haben bis jetzt beim Melanom keine Rolle gespielt. Der Grund dafür war einfach, dass wir keine wirksamen Therapien hatten“, sagt dazu Univ.-Prof. Dr. Christoph Höller von der Medizin-Universität Wien. Diese Situation habe sich nun mit den Erfolgen der Checkpoint-Inhibitoren in der metastasierten und der adjuvanten Situation deutlich verändert.

Die Verfügbarkeit wirksamer Therapie hat nun die Diskussion ausgelöst, ob es nicht sinnvoll wäre, den Tumor mit seinem gesamten Mikroumfeld zu behandeln und dann gewissermassen nur noch die Reste zu entfernen, so Höller. Dabei bestünde sogar die Hoffnung, dass auf diesem Wege eine stärkere Immunantwort gegen den Tumor induziert werden könnte.

Studiendaten dazu, zumindest aus exploratorischen Studien, gibt es mittlerweile. Beispielsweise konnten mit dem kombinierten neoadjuvanten Einsatz der Checkpoint-Inhibitoren Ipilimumab und Nivolumab bei Stage-III-Melanomen hohe Ansprechraten erzielt werden. Alle neoadjuvant behandelten Patienten waren nach 2 Jahren frei von Rezidiven. Dies wurde allerdings mit erheblicher Toxizität der Kombinationstherapie erkauft. Dennoch konnten alle Patienten zum geplanten Zeitpunkt operiert werden^.1 Erfahrungen mit neoadjuvanter Therapie konnten auch bereits mit zielgerichteten Therapien gegen BRAF/MEK gemacht werden. Ein Review deutet jedoch darauf hin, dass die Immuntherapien in diesem Setting die bessere Option sind. Als bester Prädiktor für den langfristigen Therapieerfolg erwies sich das komplette pathologische Ansprechen im Operationspräparat.² Es gibt auch Hinweise, dass die neoadjuvante Strategie die tumorspezifische T-Zell-Antwort unterstützt. Die Toxizitätsprobleme wurden mittlerweile durch Dosisanpassungen gelöst.

Als Extremvariante wird sogar diskutiert, ob es bei manchen Patienten möglich sein könnte, vollständig auf die Operation zu verzichten. Studiendaten zeigen, dass anhand von Biomarkern Patientengruppen definiert werden können, in denen das rezidivfreie Überleben nach neoadjuvanter Immuntherapie so lang ist, dass man daran denken könnte, auf die OP zu verzichten.³ Allerdings müsse dies prospektiv untersucht werden, so Höller, ehe man in der Praxis so vorgehen könne. Die neoadjuvante Therapie werde den Chirurgen nicht ersetzen, doch werde der vermehrte Einsatz neoadjuvanter Therapien Einfluss darauf nehmen, wie die Chirurgie im klinischen Alltag eingesetzt werden wird.