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Best of Dermatology 2017
<p class="article-intro">Straff und kompakt wurde eine Auswahl relevanter dermatologischer Themen unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Georg Stingl und Prof. Dr. Franz Trautinger den rund 200 teilnehmenden Dermatologen präsentiert. Die Aufgabe für die acht Referenten bestand darin, rezente Studien und aktuelle Leitlinien vorzutragen. Zu den Themen zählten neben der Dermatoonkologie die UAW, Dermatochirurgie, Rosazea, Psoriasis und Urtikaria.</p>
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<p class="article-content"><h2>Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)</h2> <p>„Nicht jede Arzneimittelreaktion ist eine Allergie“, so der Dermatologe und Allergologe PD Dr. Stefan Wöhrl vom FAZ Wien einleitend, im Weiteren berichtete er über die aktuelle Studienlandschaft. Im Rahmen einer Anästhesie können Antibiotika eine perioperative Hypersensitivität bis hin zur Anaphylaxie auslösen. Wie eine Studie feststellte, kann die allergologische Austestung in 36 % der Fälle einen Auslöser identifizieren, wobei der erhöhten Tryptase, die bis zu 4 Stunden später abgenommen werden kann, als Marker für Anaphylaxie ein besonderer Stellenwert zukommt. Die normale Tryptase schließt eine Anaphylaxie aber nicht aus (Kuhlen JL, J Allergy Clin Immunol 2016). Bei Kindern verlaufen fast alle Arzneimittelreaktionen mild. Bei Verdacht auf einen kausalen Zusammenhang zwischen Betalaktamantibiotika und Allergie wurden nur 5,5 % der Verdachtsdiagnosen bestätigt, und bei 22 % der Kinder wurde eine Infektion nachgewiesen; im Falle einer Allergie war sie zumeist auf Amoxicillin beobachtet worden. (Atanaskovic-Markovic M, Pediatric Allergy and Immunology 2016). Penicilline sind nach wie vor die Nummer eins der Ursachen für UAW (Zhou L, Allergy 2016). Vorsicht ist bei der Gabe von Antikonvulsiva gegeben, denn diese sind nach Antibiotika die Nummer zwei der Auslöser für schwere kutane Arzneimittelreaktionen (Dibek Misirlioglu E, J Allergy Clin Immunol Pract 2017). Einen besonders lesenswerten Review zu schweren kutanen Arzneimittelreaktionen (SCAR) empfahl Wöhrl mit der Arbeit von Duong TA, Lancet 2017, in dem ein sehr nützlicher Algorithmus zu finden ist. Für die seltenen Todesfälle beim Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN) wurden drei Risikofaktoren identifiziert, nämlich Grunderkrankung Krebs, eingeschränkte Nierenfunktion (BUN >10mg/dl) und SCORTEN >2 (Wang L, Chinese Medical Journal 2017). Dass Allergietests auf Penicillin die nachfolgende Antibiotikabehandlung verbessern und helfen, Kosten zu sparen, belegt die Arbeit einer amerikanischen Versicherung (Macy E, J Allergy Clin Immunol Pract 2017). Auch nicht immunologisch mediierte NSAR-Urtikaria kann sich zurückbilden, das zeigt eine spanische Studie (Dona I, Allergy 2017).</p> <h2>Dermatochirurgie – alles ist möglich</h2> <p>Dermatologen können sich glücklich schätzen, denn sie werden im Vergleich zu Chirurgen und Gynäkologen weniger häufig geklagt, berichtete PD DDr. Klaus Eisendle, Bozen. Auch Gutachtenanforderungen seien nach dermatochirurgischen Eingriffen seltener. Er spannte den Bogen von den verschiedenen Lappenplastiktechniken über Narbenbehandlung bis zur diskutierten Sentinellymphknotendissektion, die keinen Überlebensvorteil bringt. Ein Gentest könnte die SN-Dissektion möglicherweise ablösen. Um Narbenkeloide zu vermeiden, sind Silikonverbände geeignet, Massagen und Auflage von Zwiebelringen hingegen weniger. „Porcine xenografts“ sind als Wundauflagen bei offenen Wunden hilfreich, Statine mit ihrer antientzündlichen Wirkung könnten die Abheilung von Wunden beschleunigen. Mit dem markigen Spruch „Die Wahrheit triumphiert nie, nur ihre Gegner sterben aus“ beendete Eisendle seinen kurzweiligen Ausflug in die Dermatochirurgie.</p> <h2>Rosazea – neue therapeutische Strategien</h2> <p>Prof. Dr. Thomas Luger, Münster, referierte über die Facies Westfalica, wie die Rosazea in Norddeutschland auch genannt wird. Auch die unter angrenzenden Fächern weniger bekannten Sonderformen, wie beispielsweise die Ophtalmorosazea, blieben nicht unerwähnt. An der mit einer Prävalenz von 5 bis 10 % vorwiegend bei hellhäutigen Menschen nordeuropäischer Abstammung vorkommenden chronisch-entzündlichen, vorwiegend zentrofazialen Hautkrankheit leiden vorwiegend Frauen (3:1). Trotz enormer psychischer Belastung suchen 62 % der Patienten nicht nach Behandlungsmöglichkeiten. Die Symptome sind bekanntlich Brennen, Stechen, Erythem („flushing“, persistierend), Papeln und Pusteln, Teleangiektasien bis zu Phyma. Pathogenetisch wird die Rolle des Immunsystems in der Entzündungsphase der Rosazea diskutiert (Hinaufregulierung von Cethelicidin LL-37), aber auch die neuroinflammatorische Beteiligung, wobei es zur Synthese von Neuropeptiden wie Substanz P kommt, die für Vasodilatation, Entzündung, Schmerzen und Juckreiz sorgt. Auch ein Zusammenhang mit dem Darmmikrobiom und der Demodex-Milbe wird diskutiert.<br /> Prof. Luger verwies auf ein Sonderheft der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG 2016; 14[6]), in dem die symptomorientierte Rosazeatherapie unter seiner Gastherausgeberschaft umfassend publiziert wurde. Das persistierende Erythem ist aufgrund der großen psychischen Belastung für den Betroffenen auf jeden Fall behandlungsbedürftig, so Luger. Mit Brimonidin 0,5 % Gel, das an a2- adrenergen Rezeptoren in den Blutgefäßen bindet, erreicht man bereits nach 30 Minuten einen Wirkungseintritt mit reversibler Vasokonstriktion, das Wirkmaximum ist nach 3 Stunden erreicht, die Wirkdauer beträgt 9–12 Stunden. Sein Fazit: Überzeugende Wirksamkeit, schneller Wirkeintritt, anhaltende Wirkung, keine Tachykardien und gute Verträglichkeit können Erscheinungsbild und Lebensqualität bei Rosazea deutlich verbessern. Ein potenziell auftretender Rebound-Effekt ist möglicherweise durch Begleitmedikation mit vasoaktiven Substanzen (Hormone) oder Triggerfaktoren (Alkohol, UV, Stress, Temperaturschwankungen) verursacht. Temporäres Absetzen des Gels und kühlende Kompressen sind angezeigt. Anfangs sollte die Behandlung mit einer kleinen Menge Gel (erbsengroß) bis 4x erbsengroß auftitriert werden.<br /> Topische Therapie umfasst Ivermectin 1 % Creme, Metronidazol 0,75 % und Azelainsäure, wobei sich Ivermectin aufgrund seines dualen antiparasitären und antiinflammatorischen Wirkmechanismus in Vergleichsstudien mit Metronidazol als signifikant besser wirksam und verträglich herausgestellt hat (Taieb A, Br J Dermatol 2015). Auch die Verlängerungsstudie ATTRACT über 36 Wochen belegte bei Patienten mit papulopustulöser Rosazea eine signifikant längere Remissionszeit und niedrigere Rückfallquoten unter Ivermectin 1x täglich. Im Vergleich zu Metronidazol waren 60 % der mit Ivermectin Behandelten komplett erscheinungsfrei (IGA 0), auch die gute lokale Verträglichkeit blieb erhalten. Das CLEAR-Projekt zeigte, dass Patienten, die unter Ivermectin komplette Remission erreicht hatten, deutlich länger erscheinungsfrei blieben als Patienten, die lediglich „fast erscheinungsfrei“ waren, so Luger (rezidivfreies Intervall >5 Monate). Für die Kombination aus Brimonidin-Gel und Ivermectin-Creme ist ein synergistischer Effekt der antiinflammatorischen Wirkung bei ausgezeichneter Verträglichkeit belegt (MOSAIC 2017, data on file, Galderma).<br /> Systemisch ist Doxycyclin 40mg teilretardiert für die Therapie über 6 bis 12 Wochen zugelassen. Isotretinoin 0,3mg/kg sei für die Behandlung der Stadien II und III eine Alternative, so Prof. Luger abschließend.</p> <h2>Psoriasis – dynamisch geht es weiter</h2> <p>Eine ungeheure Fülle von Optionen bereichert die Therapielandschaft der Psoriasis. Derzeit befinden sich 9 Therapeutika in der First-Line- und 5 in der Second-Line-Therapie. Allein die Zunahme der Arzneimittelumsätze bei Psoriasis zwischen 2010 und 2015 ist immens, die Umsätze sind um 218 % gestiegen, berichtete Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburg. Andererseits bedeute der Zuwachs an Medikationen einen nie zuvor erreichten hohen Versorgungsgrad. Die Studienlage sieht ähnlich aus: Unzählige Studien sind geplant, das hohe Aufkommen aktiver Langzeitstudien und neuer Wirkstoffe wie IL-17A-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab) und IL-23-Inhibitoren (Risankizumab, Guselkumab, Tildrakizumab) ist gigantisch. Daneben sind derzeit 14 Biosimilars in Zulassung oder in Phase II–III des Studienprogramms. Auch bei den niedergelassenen Dermatologen in Deutschland ist die Umsatzentwicklung am Biologikamarkt steigend, sagte Augustin.<br /><br /> <strong>IL-17-Blocker</strong><br /> Obwohl die europäische S3-Leitlinie zur systemischen Behandlung von Psoriasis noch nicht so alt ist, ist sie schon wieder obsolet, weil die letzten Behandlungsoptionen nicht enthalten sind, so Augustin. Die Leitfragen bei Anti-IL-17-Antikörpern kreisen um Langzeitdaten, Differenzierung und Immunogenität der Präparate. Secukinumab ist Fumarsäureestern hinsichtlich PASI-75-Response zu Woche 24 hochgradig überlegen (Stichling, Br J Dermatol 2017). Secukinumab wirkt bei Kopfhaut-, Nagel- und palmoplantarer Psoriasis sowie Psoriasisarthritis. Auf der diesjährigen EADV-Tagung in Genf konnten die 5-Jahres-Daten der SCULPTURE-Studie präsentiert werden, welche eine anhaltende Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheitsprofil von Secukinumab untermauern. Hier zeigte sich, dass die nach einem Jahr erzielten PASI-75-, PASI-90- und PASI-100-Ansprechraten praktisch unverändert bis zum Ende des fünften Jahres (nach 260 Wochen) bestanden: So erzielte Secukinumab nach dem ersten Jahr bei 69 % ein PASI-90-Ansprechen (data as observed). Diese hohe Ansprechrate wurde bei Behandlung mit 300mg Secukinumab bis nach dem fünften Jahr aufrechterhalten (66 % ). Ein PASI-100-Ansprechen, d.h. eine symptomfreie Haut, konnte darüber hinaus bei 44 % der Studienteilnehmer nach einem Jahr beobachtet werden. Auch dieser Prozentsatz wurde von 41 % aller Patienten bis nach dem fünften Jahr gehalten (Bissonette R, Poster 2223, Genf 2017). Da die Behandlung der Psoriasis in der Regel langfristig erfolgen muss, ist natürlich auch die Sicherheit eines Arzneimittels von entscheidender Bedeutung. In der Anschlussstudie zeigte Secukinumab auch über den Zeitraum von fünf Jahren ein günstiges und konsistentes Sicherheitsprofil, es kam zu keinen neuen Sicherheitssignalen.<br /> Für Ixekizumab ist in den UNCOVER-Studien sein rascher Wirkeintritt belegt; bereits nach 2 Wochen zeigte sich eine mittlere Verbesserung im PASI. Eine direkte Vergleichsstudie mit Ustekinumab zeigte insbesondere in PASI 90 und 100 eine signifikante Überlegenheit von Ixekizumab (Reich K, Br J Dermatol, 2017). Fazit zu diesem neuen IL-17-Blocker: gute 2-Jahres-Langzeitdaten, breite klinische Effektivität inklusive Juckreiz, Schmerzen, Kopfhaut und Nagelpsoriasis.<br /> Mit Brodalumab steht der dritte IL-17-Hemmer vor der Tür. Die Leitfragen drehen sich wieder um die Langzeitdaten, aber hier interessieren die Differenzierung zu Secukinumab und Ixekizumab sowie eine potenzielle depressiogene Wirkung, erklärte Augustin. Mittlerweile konnte der Verdacht auf ein höheres Risiko für Suizidalität, die in zwei Studien aufgetreten war, entkräftet werden. Augustins Fazit zu Brodalumab: hohe PASI-Response, stabile Langzeitdaten über mehr als 2 Jahre sowie keine Sicherheitssignale.<br /> Was die Immunogenität der Anti-IL-17-Antikörper betrifft, so scheint sie funktionell nicht bedeutend zu sein, wobei die besten Daten für Secukinumab vorliegen, resümierte Augustin (Reich K, Br J Dermatol 2017). Alle drei IL-17-Inhibitoren erreichen eine schnelle und hohe Response (PASI 90/100) und sind bei vielen Manifestationen der Psoriasis effektiv. Eine erste Evidenz scheint sich bezüglich eines potenziellen kardioprotektiven Effekts abzuzeichnen (Secukinumab).</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Best of Dermatology, Highlights of Dermatology Conferences 2017, 20.–21. Oktober
2017, Wien
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