©
Getty Images/iStockphoto
Aktuelle Diagnostik und Möglichkeiten der Behandlung von Lymphödemen
<p class="article-intro">Die Behandlung maligner Tumoren macht es, neben der chirurgischen Resektion des Tumorherdes, oftmals notwendig, umliegende Lymphknotengruppen zu entfernen, das Tumorareal prä- oder postoperativ zu bestrahlen und den Organismus einer zytostatischen Therapie zu unterziehen. Jeder dieser Behandlungsschritte birgt jedoch das Risiko in sich, ein vormals intaktes System des Lymphabflusses in der jeweils betroffenen Körperregion irreversibel zu schädigen. Überschreitet das Ausmaß des entstandenen Schadens die Kompensationsmöglichkeit benachbarter Lymphabflusswege, resultiert die Ausbildung eines sekundären Lymphödems.</p>
<hr />
<p class="article-content"><p>In den Industriestaaten stellen tumorchirurgische Eingriffe die häufigste Ursache des sekundären Lymphödems dar.<sup>1</sup> Vor allem die Behandlung von Brustkrebs, Prostatakarzinom und gynäkologischen Tumoren im Becken macht eine extremitätennahe (axilläre, inguinale oder pelvine) Lymphknotendissektion oftmals unumgänglich und prädisponiert für die Entstehung sekundärer Lymphödeme an den Extremitäten.<sup>2</sup><br /> Das Lymphödem entspricht einer chronischen, progredienten Erkrankung. Sekundäre Lymphödeme nach tumorchirurgischen Operationen betreffen zumeist die Extremitäten oder das Genital, seltener andere Körperregionen. Irreversible Ödeme, funktionelle Einschränkungen, Parästhesien, Cellulitis, Lymphangitiden, Fibrosierung des Bindegewebes und trophische Störungen der Haut zählen zu den typischen Komplikationen. Neben dieser physischen Problematik stellen Lymphödeme aufgrund des ästhetisch störenden Erscheinungsbildes für die betroffenen PatientInnen sehr oft eine enorme psychische Belastung dar, mit einer deutlichen Minderung der Lebensqualität.<sup>3</sup></p> <h2>Definition</h2> <p>Ursachenunabhängig entspricht das Lymphödem einer flüssigkeitsbedingten Schwellung des Interstitiums aufgrund einer insuffizienten oder unzureichenden Drainagefunktion des Lymphsystems. Diese Retention an interstitieller Flüssigkeit bedingt ein nach außen sichtbar werdendes Ödem der betroffenen Körperregion (Abb. 1). Weltweit leiden rund 250 Millionen Menschen an Lymphödemen.<sup>1</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s42_abb1.jpg" alt="" width="685" height="776" /></p> <h2>Pathogenese</h2> <p>Eine chronische Störung des Lymphabflusses mit resultierender chronischer interstitieller Flüssigkeitsansammlung führt klinisch zu einer Volumenzunahme der betroffenen Körperregion. Histologisch bedingen intra- und extrazelluläre Umbauprozesse eine Fibrosierung des umliegenden Bindegewebes sowie eine Volumenzunahme der Adipozyten.<sup>4, 5</sup> Sowohl die lokal veränderte histologische Architektur als auch eine Überlastung noch funktionstüchtiger kollateraler Lymphgefäße resultieren in einer zunehmenden Insuffizienz des lymphatischen Abtransportes. Eine voranschreitende Permeabilitätszunahme (Leakage) der Lymphgefäße und die Ausbildung dermaler, lymphatischer Rückflussdepots unterstützen diese Problematik zusätzlich.<sup>6</sup> Im Sinne eines Circulus vitiosus schreiten die Ödembildung und alle damit verbundenen Komplikationen allmählich voran. Schlussendlich besteht ein irreversibles fibrotisches Lymphödem mit funktionslosen, sklerosierten Lymphgefäßen.</p> <h2>Formen des Lymphödems</h2> <p>Hinsichtlich der Ätiologie werden primäre von sekundären Lymphödemen unterschieden. Primäre Lymphödeme entstehen aufgrund einer konstitutionellen Dysfunktion oder Dysgenese von Bestandteilen des Lymphgefäßsystems. Eine genetische Ursache (z.B. eine chromosomale Aberration) wird bei 3 % der PatientInnen mit primärem Lymphödem beobachtet.<sup>7, 8</sup> Abhängig vom Zeitpunkt der ersten klinischen Manifestation werden primäre Lymphödeme in kongenital (seit Geburt bestehend), praecox (zwischen Pubertät und dem 30. Lebensjahr) und tarda (nach dem 35. Lebensjahr) voneinander differenziert.<sup>2</sup> Im Laufe des Lebens erworbene Lymphödeme werden als sekundäre Lymphödeme definiert. Diese Form von Lymphödemen basiert auf einer entzündlichen (z.B. Filariose, Erysipel, rheumatoide Erkrankungen), traumatischen, neoplastischen oder iatrogenen Schädigung des lymphatischen Gefäßsystems. Sekundäre Lymphödeme treten mit einer Prävalenz von 0,1 % doppelt so häufig wie primäre Lymphödeme auf. <sup>8</sup><br /> In Industriestaaten ist das sekundäre, iatrogene Lymphödem nach Tumorbehandlung (Tumorresektion, Lymphknotendissektion, Radiatio und Chemotherapie) die häufigste Form aller Lymphödeme.<sup>1</sup> Hierbei weisen Behandlungen von Tumoren der Brustdrüse, gynäkologischen und urologischen Tumoren sowie Tumoren im Hals/ Nasen/Ohren-Bereich die größte Assoziation mit einer Ausbildung sekundärer Lymphödeme auf. Das Risiko, ein sekundäres Lymphödem nach Tumorbehandlung zu entwickeln, korreliert hierbei stark mit dem Ausmaß der gesetzten therapeutischen Maßnahmen. Exemplarisch soll dieser Zusammenhang anhand der Behandlung des Mammakarzinoms verdeutlicht werden. Diesbezüglich weist die therapeutische Kombination aus Tumorresektion, radikaler, axillärer Lymphknotendissektion und postoperativer Radiatio eine Inzidenz von rund 50 % für die Entstehung eines sekundären Lymphödems auf. Kann von einer Radiatio abgesehen werden, besteht eine Inzidenz von unter 30 % . Wird neben der Tumorresektion lediglich eine Sentinellymphknotenexstirpation durchgeführt, zeigt sich eine Inzidenz von unter 10 % . PatientInnen, bei denen ausschließlich der Primärtumor lokal reseziert wird und keine axilläre Lymphknotendissektion erfolgt, entwickeln in 0–7 % der Fälle sekundäre Lymphödeme.<sup>9–14</sup> In Entwicklungsländern werden sekundäre Lymphödeme hingegen meist durch die Filariose, eine parasitäre Infektion mit Wuchereria bancrofti oder Brugia spp., verursacht.<sup>5</sup> Diese Art des Lymphödems ist weltweit die am weitesten vertretene Form.<sup>15</sup></p> <h2>Klassifikation</h2> <p>Anhand der klinischen Ausprägung werden Lymphödeme von der International Society of Lymphology in vier Stadien eingeteilt. Stadium 0: Veränderungen im Lymphgefäßsystem zeigen keine klinischen Auffälligkeiten, wobei ein gestörter Lymphtransport in der Lymphszintigrafie erkennbar ist. Stadium I: reversible Ödemausbildung während orthostatischer Belastung, mit weicher Ödemkonsistenz. Stadium II: irreversibles Ödem mit indurierter Konsistenz aufgrund zunehmender Fibro(sklero)sierung. Stadium III: irreversibles Ödem mit stark ausgeprägter Fibro- (sklero)sierung, trophischen Hautveränderungen (z.B. Hyperkeratose, Papillomatose) sowie erhöhter Komplikationsneigung (z.B. Erysipel, Fistelbildung oder chronische Wunden).<sup>16, 17</sup></p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Für die Diagnosestellung, Klassifikation und gezielte Therapieplanung sind sowohl eine detaillierte Anamneseerhebung, klinische Statuierung inklusive morphologischer und funktioneller Beurteilung (z.B. Stemmer-Zeichen, Dellen- Test) als auch oftmals der Einsatz unterschiedlicher bildgebender Untersuchungen notwendig. Bildgebende Verfahren können hierfür wertvolle Informationen hinsichtlich der Differenzialdiagnostik, der Funktion des Lymphabtransportes, aber auch morphologischer Veränderungen lymphatischer Strukturen liefern. Abhängig von der Fragestellung können folgende bildgebende Untersuchungen einzeln oder in Kombination durchgeführt werden.</p> <h2>Ultraschalldiagnostik</h2> <p>Als nicht invasives Verfahren kann die Ultraschalldiagnostik, inklusive Duplexsonografie, eine Differenzierung zwischen Lymph-, Phleb- oder Lipödem sowie die Beurteilung des Therapieerfolges unterstützen.<sup>2, 18, 19</sup></p> <h2>Lymphszintigrafie</h2> <p>Die Lymphszintigrafie stellt ein objektives Verfahren in der Diagnostik, vor allem in der Früherkennung von Lymphödemen, dar und gilt aktuell als Goldstandard in der Lymphödemdiagnostik.<sup>17</sup> Hierbei wird am distalen Ende der zu untersuchenden Region ein makromolekularer Tracer mit dem Isotop <sup>99m</sup>Technetium (sub)dermal injiziert. Anschließend wird über eine Gamma-Kamera die Transportfähigkeit überprüft sowie beteiligte Lymphknoten und Hauptabflussbahnen des Lymphgefäßsystems innerhalb der untersuchten Region detektiert und identifiziert. Zudem ermöglicht dieses Verfahren eine differenzierte Untersuchung von oberflächlichen, epifaszialen und tiefen, subfaszialen Lymphabflussbahnen.<sup>2</sup></p> <h2>Lymphografie</h2> <p>Über Kernspintomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) können indirekt kontrastmittelmarkierte Abflussbahnen des Lymphgefäßsystems sowie bestehende Diskontinuitäten exakt anatomisch dargestellt werden. Darüber hinaus erlauben diese Methoden, mögliche Ursachen sekundärer Lymphödeme unklarer Genese (z.B. Neoplasien) aufzufinden.<sup>19</sup> Die Kombination aus Lymphszintigrafie und MRT- bzw. CT-Bildgebung ermöglicht überdies eine morphologische Zuordnung der funktionellen Lymphgefäßuntersuchung.<sup>2</sup><br /> Bei der indirekten Lymphografie wird ebenfalls Kontrastmittel am distalen Ende des zu untersuchenden Lymphgefäßsystems intradermal injiziert.<sup>17</sup> Digital oder auf einem Röntgenfilm wird anschließend die Ausbreitung des Kontrastmittels innerhalb des peripheren dermalen Lymphgefäßnetzes aufgezeichnet. Dieses Verfahren liefert eine genaue Darstellung dermaler Lymphgefäße sowie gegebenenfalls lokaler pathologischer Veränderungen im Lymphtransport.<sup>20</sup></p> <h2>Fluoreszenz-Lymphografie</h2> <p>Die Fluoreszenz-Lymphografie stellt eine relativ neue Option in der Diagnostik des Lymphödems und der Therapieplanung dar. Dabei wird eine injizierbare Lösung mit dem fluoreszierenden Farbstoff Indocyaningrün (ICG) versehen und ähnlich wie bei der indirekten Lymphografie als Depot dermal eingebracht. Die zu untersuchende Körperregion muss anschließend mit einer Infrarotquelle (Wellenlänge 800nm) bestrahlt werden. Diese nicht ionisierende Strahlung wird von ICG absorbiert und regt den Farbstoff zur Fluoreszenz mit einer Wellenlänge von 830nm an.<sup>21</sup> Über eine Infrarotkamera mit speziellem Filter kann hiermit der Verlauf des oberflächlichen Lymphtransportes in Echtzeit beobachtet und untersucht werden. <sup>22</sup> Hadamitzky et al. beschrieben 2013 vier beobachtete Befunde hinsichtlich der ICG-Ausbreitung entlang der unteren Extremität. Diese sind „normal“ (regelrechter Lymphtransport), „diffuse“ (entsprechend einem dermalen Rückfluss) (Abb. 2), „splash“ (eine kurzzeitige Abflussstörung ohne Ödembildung) und „stardust“ (eine Abflussstörung mit erhöhter Ödembildungsneigung).<sup>23</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s42_abb2.jpg" alt="" width="685" height="1285" /></p> <h2>Behandlung</h2> <p>Ziel der Behandlung des Lymphödems ist eine Volumenreduktion, einhergehend mit einer Symptomminderung und Prävention gegenüber wiederkehrenden Infekten. Unterschieden wird zwischen konservativen und chirurgischen Therapieansätzen. Die chirurgische Therapie wird jedoch erst in Erwägung gezogen, sollte es unter einer konservativen Therapie sechs Monate lang zu keinen zufriedenstellenden Therapieergebnissen kommen.<sup>11</sup> Die chirurgische Therapie des Lymphödems umfasst prinzipiell drei Konzepte, die in hierarchischer Abfolge angestrebt werden. Oberstes Ziel der chirurgischen Intervention stellt die Wiederherstellung unterbrochener Lymphabflussbahnen dar (Rekonstruktion). Ist dies nicht möglich, wird über extraanatomisch gesetzte Abflussbahnen versucht, eine alternative Drainage der Lymphflüssigkeit zu erzielen (Deviation). Können mit Rekonstruktion bzw. Deviation keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielt werden, kann pathologisch verändertes Gewebe beispielsweise mittels Liposuktion entfernt werden (Resektion).<sup>11</sup></p> <h2>Konservative Therapiemaßnahmen</h2> <p>Eine konservative Therapie ist sowohl bei primären als auch sekundären Lymphödemen anwendbar. Im Wesentlichen kommt hierbei zurzeit die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) zum Einsatz. Den jeweiligen Anforderungen entsprechend, umfasst sie manuelle Lymphdrainage, tägliches Bandagieren, Hautpflege, das Tragen von speziell angepasster Kompressionswäsche und Bewegungsübungen.<sup>24, 25</sup></p> <h2>Medikamentöse Therapien</h2> <p>Medikamentös wurden unter anderem Langzeittherapien mit Diuretika, Cumarin- Derivaten, Vitamin E, Seleniten oder nichtsteroidalen Antirheumatika untersucht. Eine signifikante Reduktion der Lymphödeme beziehungsweise ihrer Symptome konnte mit einer medikamentösen Therapie jedoch nicht belegt werden. Weitere Studien in diesem Bereich sind somit notwendig.<sup>5, 25</sup></p> <h2>Mikrochirurgische Verfahren</h2> <p><strong>Lymphovenöse Anastomose (LVA)</strong><br /> Hierbei handelt es sich um eine supermikrochirurgische Technik, bei welcher subdermale lymphatische Gefäße (Kapillaren) mit Venolen (Gefäßdurchmesser 0,8–0,3 mm) anastomosiert werden.<sup>26, 27</sup> Zur Identifizierung und Isolierung der Lymphgefäße und angrenzenden Venolen wird eine subdermale Präparation durchgeführt. Die Anastomosen werden mit 11- 0- oder 12-0-Nylon-Nahtmaterial gesetzt.<sup>28</sup> Das Auffinden lymphatischer Gefäße, aber auch die Suffizienz der lymphovenösen Anastomosen können durch den Einsatz einer fluoreszierenden Markierung mit ICG unterstützt werden (Abb. 3).<br /> Eine Fallstudie, in der LVAs mit intradermalen Empfängervenen untersucht wurden, zeigte zwei Jahre nach Operation eine durchschnittliche Reduktion des Durchmessers der linken oberen Extremität um 8,6 % und eine mittlere Volumenreduktion um 16,2 % .<sup>27</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s42_abb3.jpg" alt="" width="730" height="1770" /></p> <h2>Autologe Lymphknotentransplantation</h2> <p>Der Transfer von Lymphknoten stellt aktuell eine weitverbreitete Methode in der Behandlung chronischer Lymphödeme dar. Hierbei werden Anschlussgefäße in der Empfängerregion freipräpariert und umliegende Narben im Gewebe reseziert. Aus dem Spenderareal erfolgt die Entnahme eines Lymphknoten-Gewebelappens inklusive arterieller und venöser Versorgung. Der Lappen wird in die Empfängerregion eingebracht und anschließend werden die Gefäße anastomosiert.<sup>26</sup></p> <h2>Lymphgefäßtransfer</h2> <p>Ist eine Diskontinuität im Lymphabflusssystem als Ursache eines Lymphödems örtlich zu identifizieren, kann dieser Defekt mit einer Transplantation oder einer Transposition eines funktionstüchtigen Lymphgefäßes überbrückt werden. Hierzu wird entweder ein gesamter Lymphgefäßabschnitt transplantiert oder ein an einem Lymphknoten gestieltes Lymphgefäß in die zu drainierende Region eingebracht.<sup>29</sup></p> <h2>Liposuktion</h2> <p><br /> Für ausgewählte PatientInnen stellt die Liposuktion eine Behandlungsoption persistierender (Lipo-)Lymphödeme dar. Um den Behandlungserfolg jedoch langfristig gewährleisten zu können, ist die Durchführung einer lebenslangen, permanenten Kompressionstherapie notwendig.<sup>30</sup></p> <h2>Resektion</h2> <p>Die radikale Resektion nach Charles, welche eine zirkumferenzielle Resektion des lymphödematösen Gewebes bis hin zu den darunterliegenden Faszien vorsieht, gepaart mit einer sofortigen Spalthautdeckung – gewonnen aus dem Resektat – gilt heutzutage als obsolet.<sup>31, 32</sup></p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Schulze H et al.: Worldwide assessment of healthcare personnel dealing with lymphoedema. Health Econ Rev 2018; 8(1): 10 <strong>2</strong> Szuba A, Rockson SG: Lymphedema: classification, diagnosis and therapy. Vasc Med 1998; 3(2): 145-56 <strong>3</strong> Cornelissen AJM et al.: Quality of life questionnaires in breast cancer-related lymphedema patients: review of the literature. Lymphat Res Biol 2018; 16(2): 134-9 <strong>4</strong> Blum KS et al.: Effects of autotransplanted lymph node fragments on the lymphatic system in the pig model. Breast Cancer Res Treat 2010; 120(1): 59-66 <strong>5</strong> Garza R 3rd et al.: A comprehensive overview on the surgical management of secondary lymphedema of the upper and lower extremities related to prior oncologic therapies. BMC Cancer 2017; 17(1): 468 <strong>6</strong> Mihara M et al.: Pathological steps of cancer-related lymphedema: histological changes in the collecting lymphatic vessels after lymphadenectomy. PLoS One 2012; 7(7): e41126 <strong>7</strong> Radhakrishnan K, Rockson SG: The clinical spectrum of lymphatic disease. Ann N Y Acad Sci 2008; 1131: 155-84 <strong>8</strong> DGL: Ödemkrankheiten. [cited 2018]; available from: https://www. dglymph.de/medizin-informationenstudien/oedemkrankheiten/ lymphoedem/ <strong>9</strong> DiSipio T et al.: Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013; 14(6): 500- 15 <strong>10</strong> Taghian NR et al.: Lymphedema following breast cancer treatment and impact on quality of life: a review. Crit Rev Oncol Hematol 2014; 92(3): 227-34 <strong>11</strong> Baumeister R: Management des Lymphödems. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(24): 1790 <strong>12</strong> Miller CL et al.: Risk of lymphedema after mastectomy: potential benefit of applying ACOSOG Z0011 protocol to mastectomy patients. Breast Cancer Res Treat 2014; 144(1): 71-7 <strong>13</strong> Kissin MW et al.: Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73(7): 580-4 <strong>14</strong> Hiddemann WC et al.: Die Onkologie. 2013: Springer-Verlag <strong>15</strong> Biringezu G et al.: Lehrbuch der Entstauungstherapie Vol. 2.; 120-7 <strong>16</strong> Lymphology, E.S.o. International Guidelines on Lymphedema and lymphatic desorders. 2011 [cited 2018; available from: https://www.eurolymphology.org/international- guidelines-on-lymphedema-and-lymphatic-desorders/ 3 <strong>17</strong> Doller W: [Lymphedema: anatomy, physiology and pathophysiology of lymphedema, definition and classification of lymphedema and lymphatic vascular malformations]. Wien Med Wochenschr 2013; 163(7-8): 155-61 <strong>18</strong> Marschal M et al.: Lymph-, Lip- und Phlebödem – Differenzialdiagnostische Abklärung mittels hochauflösender Duplexsonographie. Gefäßchirurgie 2008; 13(3): 204212 <strong>19</strong> Grada AA et al.: Lymphedema: diagnostic workup and management. J Am Acad Dermatol 2017; 77(6): 995-1006 <strong>20</strong> Partsch H: Assessment of abnormal lymph drainage for the diagnosis of lymphedema by isotopic lymphangiography and by indirect lymphography. Clin Dermatol 1995; 13(5): 445-50 <strong>21</strong> Schingale F: Fluoreszenz-Lymphographie. Phlebologie 2013; 3: 149-51 <strong>22</strong> Yamamoto T et al.: Indocyanine green lymphography findings in primary leg lymphedema. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49(1): 95- 102 <strong>23</strong> Hadamitzky C et al.: Role of fluorescence lymphographic imaging in lymphedema prevention. Plast Reconstr Surg 2013; 132(3): 469e-71e <strong>24</strong> Ozturk CN et al.: Free vascularized lymph node transfer for treatment of lymphedema: a systematic evidence based review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69(9): 1234-47 <strong>25</strong> Chang DW et al.: Lymphedema: surgical and medical therapy. Plast Reconstr Surg 2016; 138(3 Suppl): 209S-18 <strong>26</strong> Hadamitzky C et al.: Surgical procedures in lymphedema management. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014; 2(4): 461-8 <strong>27</strong> Ayestaray BJ: Ultramicrosurgical lymphaticovenular anastomosis using intradermal venules as recipient vessels. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67(2): 279-80 <strong>28</strong> Yamamoto T et al.: Side-to-end lymphaticovenular anastomosis through temporary lymphatic expansion. PLoS One 2013; 8(3): e59523 <strong>29</strong> Baumeister RG et al.: Autotransplantation of lymphatic vessels. Lancet 1981; 1(8212): 147 <strong>30</strong> Brorson H: Liposuction in lymphedema treatment. J Reconstr Microsurg 2016; 32(1): 56-65 <strong>31</strong> Doller W: Möglichkeiten der chirurgischen Therapie des Lymphödems. Wien Med Wochenschr 2013; (163): 177-83 <strong>32</strong> Chang DW: Lymphaticovenular bypass for lymphedema management in breast cancer patients: a prospective study. Plast Reconstr Surg 2010; 126(3): 752-8</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Mycoplasma genitalium, Chlamydien, Syphilis
Sexuell übertragbare Infektionen sind weltweit im Ansteigen begriffen, was die Resistenzproblematik verschärft. Dass ein Screening asymptomatischer Personen nicht unbedingt die optimale ...
The use of ultrasonography to guide aesthetic filler injections
The use of aesthetic filler injections has been steadily increasing in recent years. Correspondingly, there has also been an increase in reported complications. Among these, vascular ...
Systemtherapie des HER2-low fortgeschrittenen Mammakarzinoms
HER2-low- und HER2-ultralow-Mammakarzinome stellen besondere Herausforderungen dar, da sie sich sowohl in ihrer Prognose als auch im Therapieansprechen von HER2-positiven und HER2-zero- ...