Thermische Verletzungen: Es gibt keine zweite Erste Hilfe

Verbrühungen und Verbrennungen kommen in der Notfallmedizin häufig vor. Zwei Drittel ereignen sich im Haushalt, ein Fünftel bei der Arbeit und jede zwanzigste schwere Verbrennung ereignet sich in einem suizidalen Kontext.¹ Dr. med. Marius Schlienger, Oberarzt an der Universitätsklinik für Notfallmedizin des Inselspitals, Universitätsspital Bern, erklärte in seinem Vortrag am FOMF Notfallmedizin Update Refresher, was bei thermischen Verletzungen sowie bei systemischer Hyperthermie zu beachten ist und wie sie behandelt werden.

Die meisten Verbrennungen, die in den Notfallberichten aufgeführt sind, sind keine Verbrennungen, sondern Verbrühungen», stellte der Referent zu Beginn fest. Verbrühungen gehen auf eine feuchte thermische Einwirkung von Flüssigkeiten, Wasser, Öl oder Dampf zurück. Verbrennungen entstehen bei einer trockenen thermischen Einwirkung, wie etwa bei der Berührung einer heissen Oberfläche wie einer Herdplatte. Auch Flammen, Blitze, Strahlung (z.B. durch die Sonne oder Radiotherapie) sowie Strom, Chemie (Säuren, Laugen) oder Reibungshitze verursachen Verbrennungen.

Die Inzidenz von Verbrühungen und Verbrennungen beträgt 600 leichte und 2 schwere Verletzungen pro 100000 pro Jahr. Männer sind mit 71% deutlich häufiger betroffen als Frauen. 10% der Personen mit relevanten Verbrennungen sind Kinder unter 10 Jahren.¹ «Kinder haben oft dramatische grossflächige Verletzungen, die sie sich klassischerweise zuziehen, wenn sich heisse Flüssigkeit vom Herd über sie ergiesst, was zu Verbrühungen an Kopf, Hals, Thorax und Armen führt», so Schlienger.

Am USZ wurden 2021 133 Patient:innen auf der Intensivstation für Verbrennungsopfer behandelt. Die durchschnittlich betroffene Körperoberfläche betrug 24%, drei Viertel der Verletzungen waren vom Grad 2b oder mehr und die Mortalität lag bei 6%.

Schon vor Spitaleintritt kühlen

Lokale hypertherme Verletzungen werden, je nachdem wie viele Hautschichten betroffen sind – in fünf Schweregrade eingeteilt (Grad 1, 2a, 2b, 3, 4). «Wir sehen selten eine isolierte Läsion, meistens sind es grössere Verletzungen mit einem Kontinuum mehrerer Verbrennungsgrade», erklärte der Referent. Bei Grad-1-Verletzungen ist nur die Epidermis verletzt. Die Wunden heilen in der Regel problemlos und narbenfrei ab. Grad-2-Verletzungen gehen tiefer, es sind auch dermale Strukturen, Nervenendigungen und Kapillaren mitbetroffen. Grad-2a-Verletzungen heilen von selber ab, ohne oder mit nur leichtgradiger Narbenbildung. Beim Grad 2b löst sich die Haut spontan relativ grossflächig ab, es sind dermale und teilweise auch subkutane Strukturen betroffen mit Zerstörung von Nerven- und Gefässbündeln. Grad-3-Verletzungen gehen noch tiefer, das Gewebe inkl. Gefässe und Nerven ist komplett zerstört (Abb.1). «Sie sind deshalb häufig weniger schmerzhaft und die Betroffenen kommen weniger schnell auf die Notfallstation», so Schlienger. Beim Grad 4 sind zusätzlich Muskel- und Knochenstrukturen betroffen. Die Wundbehandlung ist dementsprechend komplex.

«Es gibt keine zweite Erste Hilfe», betonte Schlienger. «Für die Behandlung besteht ein günstiges Zeitfenster. Wie bei der Penumbra beim ischämischen Schlaganfall, der therapeutisch noch beeinflussbaren Randzone rund um das bereits abgestorbene Gewebe, gibt es auch bei Verbrühungs- oder Verbrennungsverletzungen eine initiale Läsion, die sofort verkohlt, und darum herum eine Randzone mit einer Teilhautverbrennung (‹partial thickness burn›), die sich sekundär zu einer Vollhautverbrennung (‹full thickness burn›) entwickeln kann. Diesen sekundären Prozess gilt es mit geeigneten Massnahmen zu verhindern.»

Um das Fortschreiten des Gewebeschadens aufzuhalten, muss die Wunde sofort für mindestens 20 Minuten mit fliessendem Leitungswasser gekühlt werden. Erst danach soll die Notfallstation aufgesucht werden. «Ein Coldpack eignet sich nicht zum Kühlen, damit kriegen wir nicht genug Energie aus der Wunde. Es braucht wirklich kühles, laufendes Wasser», betonte Schlienger. Mit diesem Guideline-konformen Vorgehen erreicht man eine signifikante Reduktion der Wundtiefe und eine Verkleinerung der Transplantationsfläche um 15%, was die Behandlungsdauer verkürzt und das Komplikationsrisiko sowie die Kosten senkt.² Auch heilt die oberflächliche Haut bis zu 10% schneller.

Da bei grossflächigen Verbrennungen und Verbrühungen (>15% der Körperoberfläche) bei langer Kühlung das Risiko einer Hypothermie besteht, muss die Empfehlung, lange zu kühlen, mit Augenmass angewendet werden. «Gerade bei Kindern, die oft grossflächige Verletzungen am Kopf, Hals und Stamm haben, wird deshalb empfohlen, nicht zu lange zu kühlen», erklärte Schlienger.

Leitlinie beantwortet die Blasen-Gretchenfrage

«Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e.V. gibt eine Antwort auf die Blasen-Gretchenfrage, die regelmässig aufkommt. Sie besagt, dass sich eine Wunde nur definitiv beurteilen und klassifizieren lässt, wenn zuvor die Brandblasen abgetragen worden sind und die Wunde adäquat von Schmutz gereinigt worden ist», sagte der Referent.¹ Zudem gibt es noch pathophysiologische Gründe dafür, die Blasen zu entfernen, da darunter ein proinflammatorisches Milieu herrscht, das mit einer schlechteren Narbenbildung und Heilungstendenz einhergeht.

Für die Praxis empfahl Schlienger, zunächst die Sensibilität zu evaluieren und erst danach lokal zu anästhesieren. Für Patient:innen, die trotz guter analgetischer Behandlung mit NSAR und Opioiden grosse Schmerzen haben, empfiehlt es sich, vor dem Abtragen der Brandblasen einen peripheren Nervenblock anzulegen. Dieser macht das Débridement für die Brandopfer deutlich erträglicher. Für das Débridement, das nicht immer einfach durchzuführen ist, empfiehlt der Referent den YouTube-Kanal des Victorian Adult Burns Service in Melbourne mit diversen Videos, die zeigen, wie ein Débridement korrekt durchgeführt wird (s. QR-Code).

Nach der ersten Wundversorgung gibt es häufig eine Nachdemarkation, weshalb innerhalb von 24 bis 48 Stunden, im Rahmen der zweiten Beurteilung, oft ein Nachdébridement durchgeführt werden muss. Dies geschieht in der Regel in einer Spezialsprechstunde für Brandverletzungen. «Allen Verbrennungspatient:innen sollte zudem eine Nachbehandlung in einer Wund- oder einer plastisch-chirurgischen Sprechstunde angeboten werden», so Schlienger. Dies sichere eine rasche Einflussnahme, wenn im Verlauf sekundäre Heilungsschwierigkeiten auftreten, die ein sekundäres Grafting benötigen, oder wenn sich Keloide oder interventionsbedürftige Funktionseinschränkungen entwickeln.

Eine Verlegung der Verletzten an ein Verbrennungszentrum ist angezeigt, wenn eine ausgeprägte chemische oder elektrische Verbrennung (v.a. im Hochvoltbereich) vorliegt. Bei Ersteren treten oft noch sekundäre Schädigungen auf und bei Letzteren kommt es häufig zu inneren Verletzungen, die im ersten Moment nicht apparent sind. Auch Patient:innen, die Verbrennungen oder Verbrühungen in sensiblen Bereichen («red zones») wie Gesicht, Hals, Hände, Füsse, Gelenke, Genitalien oder Lunge (Inhalationstrauma), haben, sollen an ein Verbrennungszentrum überwiesen werden. Bei der Tiefe der Verletzung gelten die Grade (2b), 3 und 4 und bei der Ausdehnung >10% der Körperoberfläche betroffen von einer Grad-2-Verbrennung oder schwerer als Indikation für eine Behandlung im Verbrennungszentrum. Kinder unter 8 Jahren und ältere, polymorbide oder infektgefährdete Personen, z.B. mit Diabetes mellitus, einer arteriellen Verschlusskrankheit oder anderen chronischen Erkrankungen, sollten niederschwelliger überwiesen werden.

«Sie können auch jederzeit ein telefonisches Konsilium bei der plastischen Chirurgie am USZ oder am CHUV einholen», riet Schlienger. «Dabei ist es hilfreich, wenn Sie initial schon eine Wunddokumentation und ein erstes Débridement gemacht haben, weil so der Wundgrund viel besser beurteilt werden kann.»

Inhalationstrauma ist nicht gleich Inhalationstrauma

Hinter dem Inhalationstrauma verbergen sich drei verschiedene Entitäten, die unterschieden werden müssen.

Supraglottische Hitzewirkung, direkte Verletzung der oberen Atemwege: Sie tritt bei allen Menschen auf, die sich in einer brennenden Umgebung befinden. Hitze und heisse Rauchgase wirken direkt auf die Mukosa ein, was zu Ödemen, Bronchospasmen sowie zu einer massiven Schleimbildung führen und perakut Atemwegsprobleme auslösen kann. «Sind klinische Zeichen wie Brandwunden im Gesicht oder eingebrannter Russ im Bereich der Nasenlöcher, Augen und Brauen vorhanden, muss bis zum Beweis des Gegenteils von einem schweren Inhalationstrauma ausgegangen werden», so der Referent.

Infraglottische Wirkung inhalierter Chemikalien/Verbrennungsprodukte: Das Einatmen von Hitze, Chemikalien oder Verbrennungsprodukten, die eine proinflammatorische Wirkung haben, führt zu Bronchospasmus und Bronchorrhö und kann ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) auslösen. Vom Vanderbilt University Medical Center, Tennessee, gibt es eine Guideline mit einer Schritt-für Schritt-Anleitung für das Vorgehen bei einem Inhalationstrauma (s. QR-Code).

Inhalationsvergiftung: Die Inhalationsvergiftung ist streng genommen kein Trauma, sondern eine systemische Vergiftung mit Kohlenmonoxid und Cyanid und tritt nur bei Bränden in geschlossenen Räumen auf. Das Cyanid stammt aus dem Schaumstoff von brennenden Polstermöbeln wie Matratzen, Sofas und Fauteuils. «Bei allen Personen, die in geschlossenen brennenden Räumen waren, bewusstlos sind und/oder eine Laktatazidose haben, muss zwingend von einer Cyanidvergiftung ausgegangen werden», betonte Schlienger. Die Behandlung der Cyanidvergiftung besteht in einer Kurzinfusion von 5 Gramm Cyanokit (Hydroxycobalamin/Vitamin B12).

Im Alltag lässt sich nicht immer einfach beurteilen, ob ein Inhalationstrauma vorliegt. «Sind >15% der Körperoberfläche verbrannt, ist ein Inhalationstrauma praktisch immer vorhanden»,³ so Schlienger. Bei niedriggradigen Verbrennungen muss in der Regel in den Berichten der Rettungsdienste nach möglichen Hinweisen auf ein Inhalationstrauma, wie z.B. einen Brand in geschlossenen Räumen, gesucht werden.

Krämpfe, Ödeme, Hitzesynkopen und Hitzeschlag

Zum Schluss ging Schlienger noch auf die systemischen hyperthermen Verletzungen ein. Diese werden in vier Stufen unterteilt, die ein Kontinuum darstellen.⁴

Am unproblematischsten sind die durch körperliche Aktivität induzierten Muskelkrämpfe und Ödeme an den Knöcheln. Die Betroffenen können sich selbst helfen, indem sie ihre körperliche Aktivität stoppen.

Etwas riskanter sind Hitzesynkopen. Sie treten häufig zu Beginn der heissen Jahreszeit auf, wenn die Akklimatisierung noch ungenügend ist. Durch die Wärme kommt es zu einer Vasodilatation mit reduziertem venösem Blutfluss und schliesslich einer Synkope. Langes Stehen (z.B. in Uniform) ist eine typische Ursache für eine Hitzesynkope.

Bei der Hitzeerschöpfung, der nächsten Stufe, treten bereits erste Zeichen einer kardiovaskulären Insuffizienz auf, mit Hypotonie und Fatigue. Die Betroffenen haben eine Körpertemperatur >38°C, aber noch unter <40°C. Eine Endorgandysfunktion ist noch nicht fassbar. Das Spontanheilungspotenzial ist wie bei der Hitzesynkope auch bei der Hitzeerschöpfung gross, wenn sich die Betroffen in den Schatten begeben und sich ausruhen.

Die vierte Stufe, der Hitzschlag, stellt eine lebensbedrohliche Situation dar. Definiert wird er durch eine Kerntemperatur >40°C und eine obligate Enzephalopathie, die sich in einer Ataxie, Krampfanfällen oder einem Koma äussern kann und zu einer unspezifischen systemischen Entzündungsreaktion (SIRS), einem Multiorganversagen und schliesslich zum Tod führen kann. Unterschieden werden zwei Arten von Hitzschlag, der «exercise-induced heat stroke» und der klassische Hitzschlag.

Der durch körperliche Aktivität ausgelöste Hitzschlag betrifft hauptsächlich Athleten, die Betroffenen sind hyperhidrotisch und es liegen typischerweise eine Laktatazidose und eine kompensatorische respiratorische Alkalose vor. «Die Mortalität ist mit 5% gering, dennoch ist diese Form des Hitzschlags eine der Haupttodesursachen bei jungen Athleten», erklärte Schlienger. «Unter Therapie gibt es praktisch keine dokumentierten Todesfälle.»

Der klassische Hitzschlag betrifft vor allem ältere Menschen. Die Betroffenen sind typischerweise dehydriert. Die Mortalität beträgt zwischen 10% und 60%, bei einer prolongierten Kerntemperatur >42°C steigt sie auf 80%. «Ein beeindruckendes und tragisches Beispiel dafür ist der Hitzesommer 2003, der in der EU 70000 Hitzetote gefordert hat. Die Hälfte davon starb zu Hause in den eigenen vier Wänden und konnte sich nicht selbst helfen», sagte Schlienger. Eine grosse Gefahr stellen im Sommer auch parkierte Autos dar. Wenn sie in der Sonne stehen, steigt die Innentemperatur innert einer Viertelstunde auf 70°C. «Bei dieser Temperatur kann man Fleisch niedergaren. Und genau dies passiert auch mit eingeschlossenen Kindern oder Tieren. Sie schweben in akuter Lebensgefahr», warnte Schlienger.

Wie eine Studie zeigt, ist die effektivste Erste-Hilfe-Massnahme zur Behandlung eines lebensbedrohlichen Hitzeschlags, die Betroffenen in kaltes bis sehr kaltes Wasser zu tauchen. Alles andere, wie z.B. das Ansprühen mit kaltem Wasser, das Auflegen von Coldpacks oder Kältedecken, das Eintauchen von Händen und/oder Füssen in kaltes Wasser, ist deutlich weniger wirkungsvoll.⁶ «Wenn keine Badewanne zur Verfügung steht, wie bei uns im Schockraum, eignet sich für die Kühlung ein Leichensack. Diese Säcke sind billig und überall verfügbar. Man kann die Betroffenen darin von den Füssen bis zum Hals in Eiswürfel und Wasser einbetten», erklärte der Referent. Dies ist auch möglich, wenn die Patient:innen voll monitorisiert sind. Die Kerntemperatur muss kontinuierlich überwacht und gleichzeitig muss auf Organdysfunktionen wie Elektrolytstörungen, Rhabdomyolyse, Kardiomyopathie, Störungen der Leberfunktion und der Gerinnung sowie ein ARDS geachtet werden. Die aktive Kühlung kann gestoppt werden, sobald die Kerntemperatur unter 39°C liegt. Danach müssen die Patienten über mehrere Stunden weiter überwacht werden, da das Risiko eines Rebounds besteht.⁵

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Literatur: