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State of the Art

Perkutane Revaskularisation der unteren Extremitätenarterien

Kardiologie & Gefässmedizin
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Jatros
19. Dezember 2019
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann

Klinische Abteilung für Angiologie<br> Universitätsklinik für innere Medizin<br> Medizinische Universität Graz<br> E-Mail: marianne.brodmann@medunigraz.at

<p class="article-intro">In der Therapie der Revaskularisation der unteren Extremitätenarterien hat sich innerhalb des vergangenen Jahrzehnts viel verändert. In den zwei oberen Gefäßbereichen haben sich „State of the Art“-Vorgangs-weisen mit guten Erfolgsraten etabliert. Der Bereich des Unterschenkels und Fußes ist dagegen ein spannendes Forschungsfeld.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Im Bereich der Beckenarterien/ Iliakalgef&auml;&szlig;e ist die prim&auml;re Stentimplantation mit ballonexpandierbaren Stents die etablierte Therapie mit Erfolgsraten &gt; 80 %.</li> <li>Im Bereich des femoropoplitealen Gef&auml;&szlig;segmentes hat sich die Therapie mit medikamentenbeschichteten Ballonen und mit m&ouml;glichst wenig Metallstents als additive Therapie durchgesetzt.</li> <li>Eine Metaanalyse stellte die zuvor erw&auml;hnte Vorgangsweise kurzzeitig infrage, Experten sind sich jedoch weitgehend einig.</li> <li>Im Bereich der Unterschenkelarterien werden neben der Ballondilatation mit unbeschichteten Devices und wenn n&ouml;tig der Implantation eines m&ouml;glichst kurzen unbeschichteten Stents viele innovative Therapieformen erprobt.</li> </ul> </div> <p>Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist eine objektiv zunehmende, aber auch subjektiv deutlicher wahrgenommene Erkrankung. Epidemiologische Daten zeigen, dass Menschen ab dem 65. Lebensjahr zu &gt; 30 % daran erkranken, mit zunehmenden Alter steigt die Pr&auml;valenz. Immer mehr Patientinnen und Patienten mit dieser Erkrankung zeigen auch typische Symptome, vor allem die Inzidenz der kritischen Extremit&auml;tenisch&auml;mie nimmt enorm zu. Die PAVK-Patienten sind &auml;lter als fr&uuml;her und pr&auml;sentieren sich oft mit den f&uuml;r die Erkrankung typischen Symptomen. Da diese Patienten h&auml;ufig Komorbidit&auml;ten aufweisen, fand in den letzten Jahren eine enorme Trendwende in der Therapie der peripheren Arterien statt. Dies f&uuml;hrte immer mehr weg von der offenen Chirurgie, die in der Regel als Bypasschirurgie durchgef&uuml;hrt wurde, und hin zu einer minimal invasiven endovaskul&auml;ren Therapie. In diesem Bereich haben enorme Entwicklungsschritte stattgefunden, vor allem etwa seit dem Jahr 2009, seit dem Einzug medikamentenbeschichteter Therapieoptionen, wie sie in der koronaren Therapie schon Standard sind.</p> <h2>Was muss beachtet werden?</h2> <p>Bei der perkutanen Revaskularisation der unteren Extremit&auml;tenarterien gibt es kein &bdquo;One fits all&ldquo;. Die Therapieform richtet sich nach der Extremit&auml;tenregion.<br /><br /> <strong>Beckenarterien/Iliakalgef&auml;&szlig;e</strong><br /> Im Bereich der Beckenarterien/Iliakalgef&auml;&szlig;e ist seit Jahren die prim&auml;re Stentimplantation mit ballonexpandierbaren Stents eine etablierte Therapie mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen. Die Langzeitoffenheitsrate ist &gt; 80 % und somit vergleichbar mit jener einer chirurgischen Sanierung, jedoch mit dem Vorteil einen geringeren Invasivit&auml;t, einer niedrigeren Komplikationsrate und einer geringeren Mortalit&auml;t.<sup>1</sup></p> <p><strong>Femoropopliteale Gef&auml;&szlig;e</strong><br /> Im Bereich des femoropoplitealen Gef&auml;&szlig;segmentes gestaltet sich die Therapie schwieriger. Dies ist vor allem auf die spezifische Anatomie dieses Gef&auml;&szlig;abschnittes zur&uuml;ckzuf&uuml;hren: extrem hohe Krafteinwirkung von au&szlig;en durch Torquierungen, Kontraktionen und Bewegungseinfl&uuml;sse. Aus diesem Grund m&ouml;chte man hier so wenig &bdquo;starres Metall&ldquo;, also Stents, wie m&ouml;glich zur&uuml;cklassen. Die reine Ballondilatation mit unbeschichteten Ballonkathetern, POBA (&bdquo;plain old balloon angioplasty&ldquo;) genannt, bringt recht schlechte Ergebnisse. Die 12-Monats-Offenheitsrate z. B. betr&auml;gt nur knapp &gt; 50 %. Mit der additiven Implantation von unbeschichteten Stents (BMS, &bdquo;bare metal stents&ldquo;) kann diese auf circa 70 % erh&ouml;ht werden, es ergibt sich dadurch aber das Problem der schwer behandelbaren In-Stent-Restenose, die bei bis zu 40 % der so behandelten Patienten auftritt.<br /> Die ab 2009 gut &uuml;berpr&uuml;fte Therapieform der medikamentenbeschichteten Ballone, kurz DCB (&bdquo;drug coated balloon&ldquo;) genannt, brachte hier die Trendwende. Und dies nicht nur in Form besserer Therapieergebnisse. Erstmals wurden auf dem Gebiet der peripheren Gef&auml;&szlig;intervention die gleich gut aufgesetzten randomisiert kontrollierten Studien wie im koronaren Bereich durchgef&uuml;hrt. Die Ergebnisse waren &uuml;berw&auml;ltigend, mit 12-Monats-Offenheitsraten um die 90 %.<sup>2</sup> Und dies mit m&ouml;glichst wenig Metall als additive Therapie. Das daraus folgende Paradigma von &bdquo;leave nothing behind&ldquo; oder &bdquo;as less metal as possible&ldquo; als Therapiephilosophie erwies sich als Trendwende in der Behandlung. Die Ballonkatheter in der Peripherie sind im Unterschied zum koronaren Einsatz Paclitaxel- beschichtet. Die pr&auml;klinischen Studien haben auch eine ad&auml;quate Sicherheit dieser Devices nachgewiesen. Dies, gepaart mit der hohen Effizienz, hat die Therapie im femoropoplitealen Gef&auml;&szlig;segment ver&auml;ndert: ad&auml;quate Gef&auml;&szlig;pr&auml;paration mit guter und langsamer Vordilatation mit einem unbeschichteten Ballonkatheter, Dilatation mit einem DCB und falls n&ouml;tig (bei Vorhandensein von flusslimitierenden Dissektionen oder hochgradigen Reststenosen) Implantation eines unbeschichteten Stents in der k&uuml;rzesten Ausf&uuml;hrung.<br /> Die femoropopliteale Bypassoperation sollte nur mehr dann zur Anwendung kommen, wenn perkutane Verfahren scheitern bzw eine autologe Bypassvene vorhanden ist.<br /> Eine publikumswirksame Metaanalyse, die von der Methodik her schlecht durchgef&uuml;hrt wurde,<sup>3</sup> hat im Dezember 2018 f&uuml;r diese Therapieform einen enormen R&uuml;ckschlag gebracht, vor allem da der Autor eine erh&ouml;hte Mortalit&auml;t nach einem l&auml;ngeren Beobachtungszeitraum &ndash; mehr als 2 Jahre &ndash; in der Gruppe von Patienten ermittelte, die mit Paclitaxel-beschichteten Devices behandelt worden waren. Die FDA hat darauf reagiert und in einem Panel im August 2019 schlie&szlig;lich entschieden, dass die Studien, die derzeit durchgef&uuml;hrt werden, weitergef&uuml;hrt werden k&ouml;nnen, dass Vorsicht geboten ist, dass aber Patienten, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Re-Obstruktion besteht, von dieser Therapieform profitieren. Immer mehr Daten aus gro&szlig;en Patientendatens&auml;tzen, zuletzt eine Arbeit aus Deutschland mit einer Analyse von &gt; 60 000 Patientendaten, ergeben keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen Mortalit&auml;t und Paclitaxel-beschichteten Devices, sondern im Gegenteil sogar einen Vorteil nicht nur in Bezug auf das Offenhalten des Gef&auml;&szlig;es, sondern auch auf die Mortalit&auml;t.<sup>4</sup> Die Meinung aller auf diesem Gebiet erfahrenen Experten orientiert sich nach wie vor an den durch die Studien erbrachten Erkenntnissen und folgt dem initial eingeschlagenen Weg.</p> <p><strong>Unterschenkelarterien</strong><br /> Im Bereich der Unterschenkelarterien gibt es derzeit keine bessere Therapieform als die Ballondilatation mit unbeschichteten Devices und wenn n&ouml;tig die Implantation eines unbeschichteten Stents so kurz wie m&ouml;glich. Hier werden derzeit sehr viele innovative Therapieformen erprobt. Eine endg&uuml;ltige Empfehlung in die eine oder andere Richtung kann aber noch nicht gegeben werden. Allerdings steht fest, dass diese Patienten sicher die am wenigsten f&uuml;r eine offene chirurgische Behandlung geeigneten Kandidaten sind. Patienten mit Unterschenkelarterienobstruktionen haben in der Regel (&gt; 80 %) eine kritische Extremit&auml;tenisch&auml;mie und sind daher in Bezug auf das Operationsrisiko aufgrund ihrer Komorbidit&auml;ten und der schlechten anatomischen Voraussetzungen am Unterschenkel bzw. Fu&szlig; hief&uuml;r nur selten geeignet.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Zusammenfassend darf gesagt werden, dass die endovaskul&auml;re Therapie der PAVK der unteren Extremit&auml;tenarterien heute State of the Art ist, die offene Bypasschirurgie einen hohen Stellenwert in speziellen Situationen hat und dies ein extrem innovatives Forschungsgebiet darstellt.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Indes JE et al: Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: A systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2013; 20: 443-55 <strong>2</strong> Laird JA et al: Long-term clinical effectiveness of a drug-coated balloon for the treatment of femoropopliteal lesions. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12: e007702 <strong>3</strong> Katsanos K et al.: J Am Heart Assoc 2018; 7(24): e011245 <strong>4</strong> Freisinger E et al.: Mortality after use of paclitaxel-based devices in peripheral arteries: a real-world safety analysis. Eur Heart J 2019 Oct 8. pii: ehz698. doi: 10.1093/eurheartj/ehz698. [Epub ahead of print]</p> </div> </p>
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