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Management des physiologischen und des pathologischen Endometriums
<p class="article-intro">Blutungen in der Menopause und im Zeitraum um die Menopause lassen grundsätzlich die Alarmglocken läuten, auch wenn die häufigsten Ursachen zum Glück nicht maligner Natur sind. Jedoch müssen Karzinome im Falle von pathologischen Blutungen immer ausgeschlossen werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Postmenopausale Blutungen sind definitionsgemäss pathologisch und müssen abgeklärt werden, auch wenn in den meisten Fällen kein Karzinom die Ursache ist.</li> <li>Mögliche Ursachen sind Atrophie (>30 % ), endometriale Hyperplasie, Polypen, submuköse Myome, Endometriumkarzinom (10 % , Range 1–25 % , je nach Risikofaktoren), Zervixkarzinom.</li> <li>Indizierte Untersuchungen sind der transvaginale Ultraschall, je nach klinischem Befund eine Endometriumbiopsie (Sensitivität ≥90 % ) und je nach Situation auch eine diagnostische Hysteroskopie und Kürettage.</li> <li>Eine unsachgemäss durchgeführte Hormonersatztherapie bei Frauen mit bestehendem Uterus kann zu einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms führen.</li> <li>Bei perimenopausalen Frauen und Frauen, die seit <2 Jahren menopausal sind, muss bei einer Standarddosierung von Östrogen (Patches à 50μg 2x/ Woche respektive 1–1,5mg Gel/d) während mindestens 12 Tagen pro Monat täglich (abends vor dem Schlafengehen p.o.) 200mg mikronisiertes Progesteron zugegeben werden. Bei Frauen, die mindestens zwei Jahre postmenopausal sind, kann auf ein kontinuierliches Schema (Östradiol- Standarddosierung und mikronisiertes Progesteron 100mg täglich p.o.) umgestellt werden.</li> </ul> </div> <p>Zu den Ursachen von postmenopausalen Blutungen gehören Atrophie (>30 % ), endometriale Hyperplasie, Polypen, submuköse Myome, Endometriumkarzinom (circa 10 % , Range 1–25 % , je nach Risikofaktoren, siehe Tab. 1) und Zervixkarzinom. Das mittlere Alter von Frauen mit Zervixkarzinom liegt bei 52,5 Jahren, allerdings ist die Verteilung bimodal, mit einem ersten Peak zwischen 35 und 39 Jahren und einem zweiten zwischen 60 und 64 Jahren. Deshalb ist bei pathologischen Blutungen immer ein Pap-Abstrich indiziert (und bei verdächtigem klinischem Aspekt auch eine Biopsie).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1803_Weblinks_lo_gyn_1803_s9_tab1.jpg" alt="" width="1417" height="1573" /></p> <p><strong>Zu den klinischen Symptomen, bei denen die Verdachtsdiagnose eines Endometriumkarzinoms ausgeschlossen werden muss, zählen:</strong></p> <ul> <li>pathologischer Pap-Test</li> <li>postmenopausale Blutung</li> <li>bei Frauen ab 45 Jahren: Polymenorrhö <21 Tage, Metrorrhagien, Hypermenorrhö und Menorrhagien</li> <li>bei prämenopausalen Frauen anovulatorische Zyklen und verlängerte Blutungsintervalle, Oligomenorrhö und Amenorrhö (Intervall >6 Monate)</li> <li>persistierende Blutung, auch wenn die Endometriumdicke <4mm beträgt und auch wenn ein normales Resultat nach Pipelle vorliegt, ganz besonders bei Risikofaktoren (in etwa 20 % kann bei der Zweitabklärung eine komplexe atypische Hyperplasie oder ein Karzinom gefunden werden).</li> <li>Frauen mit Risikofaktoren (z.B. Lynch- Syndrom)</li> </ul> <h2>Indizierte Untersuchungen</h2> <p><strong>Transvaginaler Ultraschall</strong></p> <ul> <li>Suche nach uterinen Pathologien (z.B. Polyp, Myom) oder Adnexpathologie</li> <li>Ein Endometriumkarzinom bei postmenopausalen Frauen kann im Allgemeinen bei einem homogenen Endometrium ≤4mm ausgeschlossen werden (Falsch-negativ-Rate 0,25–0,5 % , vergleichbar mit einer Pipelle)</li> </ul> <p><strong>Indikationen für eine Endometriumbiopsie (Sensitivität ≥90 % )</strong></p> <ul> <li>Endometriumdicke ≥4mm</li> <li>Das Endometrium ist diffus oder fokal hyperechogen (heterogen).</li> <li>Das Endometrium kann nicht adäquat eingesehen werden.</li> <li>Die Patientin hat eine persistierende Blutung.</li> </ul> <p><strong>Indikationen für eine diagnostische Hysteroskopie und Kürettage</strong></p> <ul> <li>Unmöglichkeit der Durchführung einer Endometriumbiopsie in der Praxis (Schmerz, Angst)</li> <li>Zervikalstenose</li> <li>Ungenügendes Untersuchungsmaterial (Endometriumbiopsie)</li> <li>Nach einer nicht diagnostischen Endometriumbiopsie bei Frauen mit erhöhem Risiko eines Endometriumkarzinom</li> <li>Nach gutartiger Histologie der Endometriumbiopsie bei gleichzeitig persistierender pathologischer uteriner Blutung</li> </ul> <h2>Hormonersatztherapie</h2> <p>Es gibt einige Grundsätze, die bei der Verschreibung der Hormonersatztherapie bei peri- und postmenopausalen Frauen beachtet werden sollen. Eine unsachgemäss durchgeführte Hormonersatztherapie bei Frauen mit bestehendem Uterus kann zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms führen. Dieses Risiko besteht vor allem, wenn die Gabe von Östrogenen und Gestagenen dissoziiert erfolgt, z.B. im Falle einer transdermalen Östrogengabe und eines Gestagenzusatzes p.o. (z.B. mikronisiertes Progesteron).<br /> Bei perimenopausalen Frauen und bei Frauen, die seit weniger als 2 Jahren menopausal sind, muss bei einer Standarddosierung von Östrogen (Patches à 50μg 2x/ Woche respektive 1–1,5mg Gel/d) während mindestens 12 Tagen pro Monat täglich (abends vor dem Schlafengehen p.o.) 200mg mikronisiertes Progesteron zugegeben werden. Bei postmenopausalen Frauen (mindestens zwei Jahre) kann auf ein kontinuierliches Schema (Östradiol in Standarddosierung und mikronisiertes Progesteron 100mg täglich p.o.) umgestellt werden. Bei einer niedrigeren Dosierung von Progesteron ist die Sicherheit bezüglich eines Endometriumkarzinoms nicht gewährleistet. Die Compliance der Patientin ist deshalb von äusserster Wichtigkeit. Bei Unverträglichkeit der Gestagenkomponente oder Compliance-Problemen ist die levonorgestrelhaltige Spirale (52mg) eine Alternative.<br /> Ein in den letzten Jahren zunehmender Trend geht hin zu sogenannten bioidentischen Hormonen, die weder in Studien geprüft wurden noch durch offizielle Arzneimittelstellen zugelassen sind. Da bei diesen Präparaten völlig unbekannt ist, welche Hormone (Östradiol, Östron, Östriol, Progesteron, Testosteron, DHEA etc.) in welcher Dosierung eingenommen werden (Tabletten, Gel, Zäpfchen), ist die Sicherheit nicht gewährleistet. Es ist von diesen Präparaten klar abzuraten, denn die Präparate sind weder «bio» noch ungefährlich, da sie nicht geprüft sind. Für Frauen, die eine menopausale Hormontherapie mit körpereigenen (bioidentischen) Hormonen wünschen, stehen aber in zahlreichen Studien geprüfte und seit Jahrzehnten in der Schweiz und international offiziell zugelassene bioidentische Hormone (transdermales oder orales Östradiol und mikronisiertes Progesteron, siehe oben) zur Verfügung.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Postmenopausale Blutungen sind bei Frauen mit und ohne Hormonersatztherapie abklärungsbedürftig, ganz besonders bei Frauen mit bestehenden Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom.</p> </div></p>
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<p>bei der Verfasserin</p>
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