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La technique de la fécondation in-vitro en cycle mensuel naturel
<p class="article-intro">Le premier enfant né de Fécondation In-Vitro (FIV) est le résultat d’une fécondation en cycle mensuel naturel, après de longues recherches. C’est plus tard qu’on en est venu à la stimulation ovarienne supportée avec les gonadotrophines, pour augmenter le taux de grossesse. Après différentes améliorations dans les techniques de fécondation et de culture, la fécondation in-vitro en cycle mensuel naturel (FIV-CN) est devenue de plus en plus efficace. Cet article a pour but de donner un aperçu du processus technique, des chances et des limites de la FIV dans le cycle naturel.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> La FIV dans le cycle naturel: <ul> <li>une option simple à faible risque</li> <li>bonnes chances de succès chez les jeunes femmes en bonne santé</li> <li>une choix pour des femmes qui présentent une réserve ovarienne réduite</li> <li>une option douce aux thérapies de fertilité existantes</li> </ul> </div> <p>A côté de la fécondation in-vitro (FIV) classique, c’est-à-dire la FIV stimulée par les gonadotrophines, de plus en plus de thérapies FIV sont pratiquées lors du cycle naturel (FIV-CN), car de nombreuses femmes veulent prendre le moins d’hormones possible et les traitements de FIVCN présentent de nombreux avantages (Tab. 1). La FIV-CN fait souvent l’objet de controverses, car elle est considérée comme une thérapie concurrente à la thérapie conventionnelle classique. Il s’agit toutefois de formes différentes de traitement, qui se complètent dans le sens d’un traitement individualisé, axé sur la patiente et d’un élargissement de l’éventail des traitements.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_tab1_s36_schwartz.png" alt="" width="700" height="341" /></p> <h2>Quel est le principe?</h2> <p>La FIV-CN est basée sur le recrutement et la sélection naturels des follicules. Ce qui entraîne que le potentiel d’implantation par ovocyte obtenu semble plus élevé que dans la FIV.<sup>1, 2</sup> La phase lutéale n’est pas non plus soutenue par la progestérone. Cependant, le terme «naturel» ne désigne pas la phase allant de l’induction de l’ovulation par HCG au transfert d’embryons, qui est tout aussi «artificielle» que dans la FIV. De plus, des analgésique non stéroïdiens (par ex. ibuprofène), des doses uniques d’antagonistes des gonadotrophines (par ex. Cetrotide<sup>®</sup>) et de faibles doses de citrate de clomifène ou du létrozole sont parfois utilisés pour réduire le risque d’ovulation précoce et augmenter l’efficacité.</p> <h2>Comment fonctionne la FIV-CN?</h2> <p><strong>Surveillance des follicules</strong><br />La FIV-CN ne peut être une alternative à la FIV que si le traitement est réduit au minimum, c’est-à-dire avec le moins d’effort possible pour la patiente (Fig. 1). Le nombre de contrôles de follicules est essentiel ici. La première vérification des follicules a été effectuée au cours d’un cycle de 28 jours entre le 10e et le 12e jour du cycle. Lorsque le diamètre du follicule devait atteindre au moins 16 mm et la concentration d’oestradiol (E2) devait être ≥ 700 pmol/l, on a administré par voie sous-cutanée de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) de 5000 UI 36 heures avant le prélèvement d’ovocyte. Cette procédure exigeait 1,2 contrôle des follicules par cycle (Fig. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_fig1_s34_schwartz.png" alt="" width="720" height="489" /></p> <p><strong>Contrôle de l’ovulation prématurée</strong> <br />Le taux de transfert est crucial pour l’efficacité de la FIV-CN. Cela dépend essentiellement du taux de prélèvement des ovules et donc du nombre de follicules ponctionnables. Comme le follicule doit être ponctionné le plus tard possible pour minimiser le risque de prélèvement d’ovocytes immatures, il existe un risque que l’ovulation ait déjà eu lieu au moment de la ponction folliculaire. Diverses techniques ont été décrites pour réduire ce risque:</p> <ol><ol> <li>GnRHant peut être utilisé si la poussée de LH n’a pas encore commencé et que l’ovulation doit être reportée d’un jour. Si plus d’une injection est administrée, les gonadotrophines doivent être ajoutées en plus car non seulement la LH, mais aussi la FSH sont régulées à la baisse.<sup>3</sup> Toutefois, selon la définition utilisée dans cette publication, cela ne correspond plus à la FIV-CN. Une injection de GnRHant peut être utilisée si la ponction folliculaire doit être retardée d’un jour, par exemple pour des raisons logistiques, ou si le follicule est encore < 15 mm, mais la concentration en E2 est déjà si élevée qu’une poussée de LH est prévue.</li> <li>Les AINS, comme l’indométhacine ou l’ibuprofène, peuvent être utilisés pour retarder l’ovulation de plusieurs heures avant et au début de la poussée de LH.<sup>4</sup> Les AINS inhibent la cyclooxygénase (COX) qui catalyse la synthèse de la PGE2, une prostaglandine clé dans la cascade inflammatoire de l’ovulation.</li> </ol></ol> <p><strong>Aspiration folliculaire</strong> <br />Le taux de transfert dépend essentiellement du taux de prélèvement des ovules. Pour augmenter cela, le rinçage folliculaire est effectué dans le FIV-CN par plusieurs groupes de travail.<br /> Pour la FIV avec une réponse multifolliculaire le rinçage folliculaire n’a aucun avantage supplémentaire.<sup>5</sup> Cependant, dans la FIV-CN monofolliculaire, les bouffées folliculaires semblent augmenter le taux de réussite de la FIV.<br /> Von Wolff et al. (2013) ont utilisé une aiguille d’aspiration monoluminale 19 G et ont rincé les follicules trois fois. Par le rinçage, le rendement total en ovocytes a augmenté de 80,9 %, passant de 44,5 % à 80,5 %. Le rendement en ovocytes par aspiration était de 44,5 % dans l’aspiration, 20,7 % dans la 1ère bouffée, 10,4 % dans la 2e bouffée et 4,3 % dans la 3e bouffée. Le rinçage a augmenté le taux de transfert de 91,0 %, le faisant passer de 20,1 % à 38,4 %.<sup>6</sup><br /> Le transfert d’embryons a généralement lieu après 2 jours, car une période de culture plus longue n’est pas bénéfique.<sup>7</sup></p> <p><strong>Support de phase lutéale</strong> <br />La FIV nécessite un soutien en phase lutéale jusqu’à ce que le test de grossesse soit positif. Les concentrations supraphysiologiques d’E2 en particulier conduisent à une suppression de la libération de LH, entraînant une insuffisance du corps lutéal.<br /> Bien que ces facteurs ne s’appliquent pas à la FIV-CN, de nombreux médecins continuent d’assurer le soutien de la phase lutéale, d’autant plus que l’on ne peut exclure que la fonction du corps jaune soit limitée par la ponction folliculaire et le rinçage folliculaire. Cependant, la phase lutéale n’est pas affectée par la ponction folliculaire et les bouffées folliculaires répétées. La longueur de la phase lutéale et les concentrations lutéales de progestérone et d’estradiol ont été analysées. La durée de la phase lutéale était de (médiane [IQR]) 13 jours (12; 14,5) dans les cycles de référence, et de 14 jours dans les cycles de rinçage (12,5; 14,5). Les concentrations de progestérone et d’oestradiol n’étaient pas non plus différentes, ce qui indique que l’aspiration et le rinçage des follicules n’ont pas un effet négatif sur la phase lutéale.<sup>8</sup><br /> Par conséquent, le soutien de la phase lutéale n’est généralement pas nécessaire dans le cadre d’un traitement par FIV-CN. Comme l’administration vaginale de progestérone micronisée cause des effets secondaires gênants chez jusqu’à 50 % des femmes c’est un soulagement pertinent pour de nombreuses femmes.<sup>9</sup> On ne sait toujours pas si les femmes de plus de 40 ans ou les femmes dont la phase lutéale est raccourcie de moins de 12 jours pourraient bénéficier d’un soutien pendant la phase lutéale.</p> <h2>Quelle est l’efficacité de la FIV-CN?</h2> <p>Cependant, les taux de réussite de la FIV-CN ne peuvent être comparés avec ceux de la FIV qu’avec prudence, car il s’agit de traitements complètement différents. Pour cette raison, aucune étude comparative point-par-point des deux traitements n’a encore été réalisée.<br /> Il convient également de noter qu’un cycle d’une FIV, y compris la synchronisation et le cycle de lavage ou de récupération habituellement requis, prend de 2 à 3 mois, alors que 3 cycles FIV-CN pourraient être effectués dans le même temps. Il est donc plus logique de calculer le taux de réussite par unité de temps plutôt que par cycle initié. Selon les données du registre et les données des centres qui offrent également la FIV-CN comme traitement primaire de FIV pour les jeunes femmes ayant une réserve ovarienne normale, le taux moyen de grossesse par cycle initié, qui ne dure qu’un mois, se situe entre 10 et 15 %.<sup>1, 10, 11</sup> Toutefois, comme dans le cas de la FIV, les taux de réussite dépendent fortement de l’âge.<br /> Plusieurs études ont calculé combien de cycles FIV-CN sont nécessaires pour atteindre le même taux de réussite qu’une FIV. Selon Sunkara et al. (2016), 2,9 jusqu’à 3,5 cycles FIV-CN sont nécessaires.<sup>12</sup> Dans l’étude de Hämmerli et al. (2018), 2–3 cycles FIV-CN étaient nécessaires pour un taux de grossesse de 25 % équivalent à une FIV stimulée avec un transfert sans sélection embryonnaire.<sup>13</sup><br /> Le taux de réussite de la FIV dépend naturellement beaucoup du nombre d’ovocytes obtenus. Par conséquent, le taux de réussite de la FIV-CN est plus élevé chez les femmes qui ne forment que quelques follicules (faible taux de réponse).<sup>14</sup> Alors que les femmes d’environ 40 ans ayant une réserve ovarienne élevée devraient bénéficier d’une FIV classique stimulée.</p> <h2>Indications pour et contre la FIV-CN</h2> <p>Les indications pour ou contre la FIVCN sont basées à la fois sur les souhaits individuels du couple et sur les chances individuelles de succès et donc sur les facteurs de pronostic objectifs (Tab. 1) de la thérapie FIV.<br /> Le couple, en particulier la femme, exprime des souhaits souvent individuels, mais aussi culturellement très différents qui sont influencés par les expériences précédentes avec la thérapie FIV ainsi que par l’aspect religieux. Certaines femmes, par exemple, développent un grand nombre d’effets secondaires avec la FIV classique, de sorte qu’elles rejettent la stimulation des gonadotrophines lors de tentatives thérapeutiques ultérieures. Pour des raisons religieuses, certains couples veulent éviter si possible la sélection et/ou la cryoconservation des embryons. D’autre part, certains couples veulent la thérapie la plus rapide et sont prêts à accepter le risque de grossesse multiple.<br /> Indépendamment des souhaits individuels, le succès du traitement est généralement, sinon toujours, au centre du processus décisionnel. C’est pourquoi il peut être judicieux de subordonner les souhaits individuels et de mettre les conditions médicales au premier plan. Une FIV, par exemple, est de peu d’utilité chez les personnes peu réactives, où seulement 1 à 2 follicules se formeraient sous stimulation par gonadotrophine. Par contre, pour une femme d’une quarantaine d’années avec une réserve ovarienne bien conservée, le traitement avec le «temps jusqu’à la grossesse» le plus court et donc une FIV classique est préférable. La Figure 2 montre un algorithme qui tient compte des souhaits individuels et des conditions médicales pour déterminer l’indication thérapeutique.<br /> Contrairement aux souhaits individuels, on peut apprécier de façon objective les facteurs qui permettent de prévoir un début de la grossesse.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1903_Weblinks_lo_gyn_1903_fig2_s35_schwartz.png" alt="" width="820" height="535" /></p> <h2>Conclusion</h2> <p>La FIV-CN et la FIV sont fondamentalement des formes de traitement différentes avec des coûts, des charges et des risques différents. Elles exigent tous deux de la part des centres qui pratiquent la FIV des connaissances et une expérience qui leur sont spécifiques, ainsi que des exigences logistiques différentes. Les traitements ne doivent pas entrer en concurrence les uns avec les autres, mais doivent être compris comme des formes complémentaires de traitement. Ils peuvent être offerts en fonction des conditions médicales et des souhaits des couples et ainsi contribuer à un traitement FIV individualisé et orienté vers la patiente. Dans les cas appropriés, la FIV-CN représente un pas en avant.</p> <h2>Dénouement</h2> <p>La comparaison de la FIV-CN avec la FIV est souvent moins basée sur des preuves scientifiques que sur des considérations philosophiques telles que «naturel » ou «artificiel» et sur des indicateurs supposés d’efficacité.<br /> Il est évident qu’une telle comparaison ne fait pas de sens. Ainsi, le recrutement et la sélection des follicules ainsi que la phase lutéale de la FIV-CN sont certes «naturels» mais le processus de fécondation de l’ovule est tout aussi «artificiel» que celui de la FIV. De plus, ce qu’on appelle «efficacité» peut également être vu sous différents angles. Le partisan de la FIV ne considérera que le taux de grossesse par transfert comme critère d’ «efficacité». Les partisans de la FIV-CN, de leur côté, voudront prouver que l’«efficacité» peut aussi être pondérée des frais, du stress du traitement, des risques, etc. et souligneront que des facteurs autres que le simple taux de grossesse par transfert sont également pertinents.<br /> Ainsi, les controverses opposant FIVCN versus FIV sont plutôt basées sur des perspectives différentes et des systèmes de valeurs différents.<br /> Il est certainement crucial que les indications thérapeutiques pour ou contre un FIV-CN soient correctement définies. Grâce aux progrès réalisés dans le laboratoire de FIV et aux protocoles thérapeutiques optimisés de FIV-CN, cette dernière représente certainement une avancée dans les cas appropriés, par exemple pour les jeunes couples avec une courte période de stérilité, car elle est plus douce, moins onéreuse et moins risquée.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Gordon JD D et al.: Fertil Steril. 2013; 100: 392-5 <strong>2</strong> von Wolff M: Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2019; 33: 35-45 <strong>3</strong> Ho JR et al.: Fertil Steril 2017; 108: 572-76 <strong>4</strong> Kawachiya Set al.: Reprod Biomed Online 2012; 24: 308-13 <strong>5</strong> Georgiou EX et al.: Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD004634<strong> 6</strong> von Wolff M et al.: Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 346-8 <strong>7</strong> Maheshwari A et al.: Reprod Biomed Online 2016; 32: 142-6 <strong>8</strong> von Wolff M et al.: Reprod Biomed Online 2017; 35: 37-41 <strong>9</strong> Kleinstein J: Fertil Steril 2005; 83: 1641-9 <strong>10</strong> Aanesen A et al.: Reprod Biomed Online 2010; 20: 156-62 <strong>11</strong> von Wolff M et al.: Reprod Biomed Online 2014a; 29: 209-15 <strong>12</strong> Sunkara SK et al.: Hum Reprod 2016; 31: 2261-7 <strong>13</strong> Haemmerli Keller K et al.: Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-76 <strong>14</strong> Lainas TG et al.: Hum Reprod 2015; 30: 2321-30</p>
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