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Indikationen für eine kardiale Resynchronisationstherapie
<p class="article-intro">Um eine möglichst hohe Rate an Respondern zu erhalten, ist es notwendig, die Indikation für eine CRT-Implantation auf Basis der aktuellen Leitlinien zu begründen. Abseits dieser Indikationen scheinen aber auch Patientenkollektive wie Patienten mit bestimmter Rechtsschenkelblock-Morphologie oder Patienten mit permanentem Vorhofflimmern von einer biventrikulären Stimulation zu profitieren.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei Patienten ohne typischen Linksschenkelblock besteht nach den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien bei einer QRS-Dauer von > 150 ms eine Klasse-IIa-Indikation für eine CRT.</li> <li>Patienten mit „atypischem Rechtschenkelblock“, bei denen die klassischen RBBB-Merkmale, insbesondere tiefe S-Zacken in I und AVL, fehlen, scheinen von einer CRT zu profitieren.</li> <li>Unter Patienten mit Vorhofflimmern zeigten sich die Vorteile der CRT am deutlichsten bei symptomatischen älteren Patienten mit vorbestehender eingeschränkter LVEF.</li> </ul> </div> <p>Der Benefit der „klassischen“ Indikation für eine CRT-Implantation – Herzinsuffizienzsymptomatik, Linksschenkelblock (LBBB) > 130 bzw. > 150ms, LVEF < 35 % – konnte durch eine Vielzahl an Studien der vergangenen 15–20 Jahre eindeutig nachgewiesen werden. Es konnte sowohl die Mortalität als auch die Hospitalisierungsrate reduziert und eine Verbesserung der Symptomatik erreicht werden. Diese Ergebnisse beruhen vermutlich auf einem reversen linksventrikulären Remodeling.<br /> In der Vergangenheit konnte zudem auch ein Nutzen für Patienten mit einer Indikation für eine Schrittmacherimplantation (z. B. bei höhergradiger AV-Blockierung) und gleichzeitig (hochgradig) eingeschränkter LVF nachgewiesen werden (Block-HF-Trial), sodass auch in dieser Indikation gemäß den aktuell gültigen ESC-Leitlinien von 2016 eine Klasse-I-Indikation besteht. Auf der anderen Seite ist der fehlende Nutzen einer biventrikulären Stimulation bei QRS-Komplexen < 130 ms und bei Patienten mit einer LVEF > 50 % ebenso gut durch Studien belegt und deshalb auch eine klare Kontraindikation gegeben (Klasse III, ESC-Guidelines 2016).<br /> Abseits dieser eindeutigen Empfehlungen gibt es aber auch Patientenkollektive, bei denen die Indikationsstellung für oder gegen eine kardiale Resynchronisationstherapie durch die aktuelle Studienlage weniger gut belegt bzw. bei welchen diesbezüglich eine individuelle Entscheidung zu treffen ist. Eine wichtige Gruppe betrifft dabei Patienten ohne klassischen Linksschenkelblock bzw. mit Rechtschenkelblock, eine weitere betrifft Patienten mit Vorhofflimmern. Für diese beiden genannten Gruppen konnten in den vergangenen Jahren zunehmend neue Erkenntnisse gesammelt werden, und das Wissen um den Nutzen in diesen Patientengruppen konnte deutlich gesteigert werden.</p> <h2>Patienten mit Rechtsschenkelblock</h2> <p>Seit einiger Zeit ist bekannt, dass es auch bei Patienten ohne typischen Linksschenkelblock sehr gute Responderraten bei einer CRT-Implantation gibt. In den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien besteht in diesem Fall bei einer QRS-Dauer von > 150ms eine Klasse-IIa-Indikation. Einige Arbeiten deuten mittlerweile darauf hin, dass offensichtlich unterschiedliche „Formen“ von Rechtsschenkelblock (RBBB) existieren: zum einen der „klassische“ Rechtsschenkelblock mit einer QRS-Verbreiterung von > 120 ms, gekerbten R-Zacken in den Ableitungen V1 und V2 sowie mit tiefen S-Zacken in V5/V6 und in I/AVL. Zum anderen wurde in mehreren Arbeiten ein „atypischer“ RBBB postuliert, bei welchem die klassischen RBBB-Merkmale – insbesondere die tiefen S-Zacken in I und AVL – offensichtlich fehlen. Gerade dieser zweiten genannten Gruppe, so die Hypothese, scheint zusätzlich eine linksventrikuläre Verspätung zugrunde zu liegen und diese Patienten scheinen von einer CRT-Implantation, ganz im Gegensatz zu den Patienten mit „typischem“ RBBB, zu profitieren. In einer im Journal „EuroPace“ kürzlich veröffentlichten Studie mit allerdings sehr kleiner Patientenzahl (n = 66) konnte beim überwiegenden Teil dieser Patienten sowohl in Bezug auf Reduktion des LV-endsystolischen Volumen-Index > 15 % (71,4 % vs. 19,4 % ) als auch in Bezug auf NYHA-Responder (74,3 % vs. 32,3 %) und Reduktion des „Packer“-Scores (71,4 % vs. 29 %) der Vorteil einer biventrikulären Stimulation nachgewiesen werden (Abb. 1).</p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_jatros_kardio_1902_s16_abb1_riedl.jpg" alt="" width="550" height="431" /></p> <p> </p> <h2>Patienten mit Vorhofflimmern</h2> <p>Bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern besteht, bei entsprechender Herzinsuffizienzsymptomatik im Stadium NYHA III bzw. IV und einer QRS-Dauer > 130 ms, eine Klasse-IIa-Indikation für eine CRT-Implantation. Voraussetzung dafür ist es, dass die biventrikuläre Pacing-Rate ausreichend hoch gehalten wird.<br /> In einer rezenten, ebenfalls kleinen Untersuchung (Ablate and Pace for Atrial Fibrillation; APAF-CRT) wurde folgender interessanter Ansatz verfolgt und das Ergebnis beim ESC 2018 in München präsentiert: In dieser Studie wurden Patienten mit permanentem Vorhofflimmern in 2 Gruppen aufgeteilt: Die erste Gruppe (50 Patienten, Kontrollgruppe) erhielt Medikamente zur HF-Regulierung, bei der zweiten Gruppe (52 Patienten) wurden eine CRT-Implantation und nachfolgend eine AV-Knoten-Ablation durchgeführt. Bemerkenswerterweise handelte es sich in beiden Kollektiven um Patienten ohne verbreiterte QRS-Komplexe. Als Resultat zeigte sich im Follow-up ein Vorteil für die Interventionsgruppe in Bezug auf Symptomatik und Überleben (Abb. 2), und zwar am deutlichsten bei symptomatischen älteren Patienten mit vorbestehender eingeschränkter LVEF. <br />Mit Sicherheit müssen noch weitere Studien durchgeführt werden, um letztlich ein weiteres Patientenkollektiv zu definieren, welches von so einer invasiven Maßnahme profitieren könnte. In jedem Fall ist eine an den jeweiligen Patienten angepasste individuelle Entscheidung notwendig.</p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_jatros_kardio_1902_s16_abb2_riedl.jpg" alt="" width="550" height="348" /></p></p>
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