Hallux rigidus: Wird das Kunstgelenk neuer Goldstandard?

Orthopädie & Traumatologie
(0,00)
Leading Opinions
14. Mai 2020
Autor:
Dr. med. Pascal Rippstein

Fusschirurgie, Schulthess Klinik, Zürich<br> E-Mail: pascal.rippstein@kws.ch

Autor:
Dr. med. Simone Zwicky

Fusschirurgie, Schulthess Klinik, Zürich

Autor:
Prof. Dr. med. Xavier Crevoisier

Centre du pied, Service de d’orthopédie et traumatologie, CHUV, Lausanne

<p class="article-intro">Die Arthrodese gilt ohne Zweifel seit vielen Jahren als Goldstandard für die Behandlung einer schweren Arthrose des Grosszehengrundgelenkes (MP1-Gelenk). Neuerdings versprechen jedoch Biomaterialien, als Gelenkersatz implantiert, mindestens so gute Ergebnisse bei gleichzeitigem Erhalt der Beweglichkeit. Motiviert durch die Resultate einer seriös durchgeführten internationalen, multizentrischen Studie<sup>1</sup> tendieren immer mehr Chirurgen dazu, diesem Weg zu folgen. Nun stellt sich auch uns die Frage: Ist das mit gutem Gewissen vertretbar?</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes ist und bleibt Goldstandard f&uuml;r die chirurgische Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus. Dabei liefert sie gute funktionelle Ergebnisse bei nur minimalem Risiko f&uuml;r sekund&auml;re Probleme im langfristigen Verlauf.</li> <li>Die neue Generation der Kunstgelenke f&uuml;r das Grosszehengrundgelenk weist gleich gute mittelfristige Resultate hinsichtlich Schmerz und Funktionalit&auml;t auf wie die Arthrodese. Die Rate von nennenswerten Revisionen ist jedoch deutlich h&ouml;her f&uuml;r das Kunstgelenk (9,2 % Explantationen nach durchschnittlich 2 Jahren). Im Vergleich mit den MP1-Prothesen der alten Generation ist die sekund&auml;re Arthrodese aufgrund des geringeren Knochenverlustes jedoch deutlich weniger invasiv.</li> <li>In seltenen, sehr spezifischen F&auml;llen d&uuml;rfte die MP1-Prothese gewisse Vorteile gegen&uuml;ber der Arthrodese bieten.</li> <li>Bei Implantation eines MP1-Kunstgelenkes muss sich der Chirurg bewusst sein, dass Revisionseingriffe im Verlauf notwendig sein werden und dass die Globalkosten deutlich h&ouml;her ausfallen als bei prim&auml;rer Durchf&uuml;hrung einer klassischen Arthrodese.</li> </ul> </div> <p>W&auml;hrend bei einer leichten bis mittelgradigen Arthrose das Grosszehengrundgelenk selbst durch eine Cheilektomie oder Korrekturosteotomie erhalten werden kann, so muss es bei Vorliegen schwerer degenerativer Ver&auml;nderungen weichen. Mittels Resektionsarthroplastik oder Implantation eines Kunstgelenkes kann die Beweglichkeit &ndash; zumindest teilweise &ndash; erhalten werden, bei einer Arthrodese wird das Gelenk vollst&auml;ndig fixiert.</p> <h2>Die Arthrodese: eine sehr bew&auml;hrte Option</h2> <p>Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes stellt eine seit Jahren bew&auml;hrte chirurgische Option f&uuml;r die Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus dar. Dabei wird in den allermeisten F&auml;llen eine vollst&auml;ndige Schmerzfreiheit erreicht und die Funktion bleibt trotz Verlust der Gelenkbeweglichkeit erstaunlich gut erhalten.<sup>2</sup> Im langfristigen Verlauf kommt es nur selten zu Problemen und selbst das Tragen von Schuhen mit h&ouml;heren Abs&auml;tzen ist durchaus m&ouml;glich. Nicht ganz irrelevant ist jedoch, dass diese Methode eine grosse chirurgische Routine erfordert. Korrekte Winkelverh&auml;ltnisse sind essenziell, um ein gutes Resultat zu erreichen.<br /> Die ohnehin schon seltene Pseudarthrose als Fr&uuml;hkomplikation der MP1-Arthrodese ist mehrheitlich bindegewebig durchbaut und erfordert daher in nur wenigen F&auml;llen eine Re-Arthrodese,<sup>3</sup> die sekund&auml;re Arthrose des Interphalangealgelenkes der Grosszehe bleibt ein potenzielles, jedoch eher vereinzelt auftretendes Problem.</p> <h2>Auf der ewigen Suche nach dem Erhalt der Beweglichkeit</h2> <p>Da es die oberste Maxime des orthop&auml;dischen Chirurgen zu sein scheint, stets den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit anzustreben, und weil hin und wieder ung&uuml;nstige Ausgangssituationen, wie z. B. eine gleichzeitig vorhandene Arthrose des Interphalangealgelenkes, die Option der Arthrodese infrage stellen, wird seit jeher nach einer Alternative gesucht, um die Beweglichkeit des Grosszehengrundgelenkes zu erhalten.</p> <p><strong>Die Resektionsarthroplastik</strong><br /> Die in der Vergangenheit recht h&auml;ufig durchgef&uuml;hrte radikale Resektion des MP1-Gelenkes nach Keller-Brandes, welche keinerlei R&uuml;cksicht auf die Schonung der Weichteile nahm, brachte trotz Erhalt der Beweglichkeit viel Leid. Es kam zur Verk&uuml;rzung und zu teils grotesken Deformierungen der Grosszehe, zu Funktionsverlust und auch sekund&auml;ren Problemen wie Transfer-Metatarsalgien oder Druckschmerzen auf die zweite Zehe aufgrund der relativen &Uuml;berl&auml;nge.<br /> Nachdem diese Technik praktisch vollst&auml;ndig aufgegeben wurde und nur noch selten bei betagten und wenig aktiven Patienten Anwendung fand, so wird sie heute in modifizierter Form (Interpositionsarthroplastik mittels Kapsel, Erhalt der Kontinuit&auml;t der Flexor-hallucis-brevis-Sehne zwischen Sesambeinchen und Grundphalanx) mit guten Resultaten bei Patienten mit m&auml;ssigen funktionellen Erwartungen durchgef&uuml;hrt.<sup>4</sup> Der Vorteil dieser &laquo;modernen&raquo; Resektionsarthroplastik besteht in der Einfachheit der operativen Technik und &ndash; da eine Vollbelastung unmittelbar m&ouml;glich ist &ndash; in der anspruchslosen postoperativen Behandlung. Diese Option darf also bei der Indikationsstellung f&uuml;r eine geeignete operative L&ouml;sung bei einer schmerzhaften MP1-Arthrose nicht ganz vergessen werden &ndash; insbesondere nicht bei &auml;lteren, wenig aktiven und/oder multimorbiden Patienten.</p> <p><strong>Das Kunstgelenk</strong><br /> Der k&uuml;nstliche Gelenksersatz als Therapie der schweren Arthrose stellt ohne Zweifel eine der gr&ouml;ssten Herausforderungen der orthop&auml;dischen Chirurgie dar und so wird bei Gelenken, deren Versteifung zu schweren funktionellen Einbussen f&uuml;hrt, seit dem letzten Jahrhundert alles daran gesetzt, eine L&ouml;sung zum Erhalt der Beweglichkeit zu finden &ndash; auch wenn die damit zu Beginn erreichten Resultate nicht immer sonderlich zufriedenstellend waren.<br /> Das k&uuml;nstliche H&uuml;ft- und Kniegelenk erfuhr auf diese Weise im 20. Jahrhundert &ndash; trotz initialer Fehlschl&auml;ge &ndash; eine rasante Entwicklung. Die Ausgangssituation f&uuml;r das Grosszehengrundgelenk ist grunds&auml;tzlich eine andere. Die Arthrodese war und ist eine bew&auml;hrte L&ouml;sung und der Drang nach Entwicklung eines Kunstgelenkes blieb aufgrund der kaum vorhandenen funktionellen Einbusse gering. Da es aber offensichtlich nicht an Innovationsgeist und Begeisterung fehlte, wurden zur Pionierzeit der Kunstgelenke auch welche f&uuml;r das MP1-Gelenk entwickelt und implantiert. Dabei waren der Kreativit&auml;t keine Grenzen gesetzt: Kunstgelenke aus zwei oder drei Komponenten mit Ersatz beider Gelenkfl&auml;chen, Teilprothesen mit isoliertem Ersatz einer Gelenkfl&auml;che, Kunstgelenke aus Metall, aus Keramik oder aus synthetischem Material &ndash; nichts blieb unversucht bei der Behandlung des Hallux rigidus. Ohne Erfolg. Implantatlockerungen, Materialbr&uuml;che, Bildung von Knochenzysten, schlechte Beweglichkeit und Restschmerzen sind h&auml;ufige Faktoren, die zu fr&uuml;hen und mittelfristigen Misserfolgen gef&uuml;hrt haben<sup>5</sup> (Abb. 1&ndash;5) und dazu beitrugen, die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes weiterhin auf dem Podest des Goldstandards zu halten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Ortho_2002_Weblinks_lo_ortho_2002_s13_abb1-3_rippstein.jpg" alt="" width="850" height="480" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Ortho_2002_Weblinks_lo_ortho_2002_s14_abb4+5_rippstein.jpg" alt="" width="850" height="424" /></p> <p><strong>Fortschritte mit neuen Materialien</strong><br /> Heutzutage stehen uns neue Materialien zur Verf&uuml;gung, deren hohe Belastbarkeit hinsichtlich ihrer Verwendung als Spacer vielversprechend sind. Zum Beispiel ist Polyvinylalkohol (PVA) ein synthetisches Polymer, welches gute Biokompatibilit&auml;t gepaart mit hohem mechanischem Widerstand aufweist.<sup>6</sup> Es findet bereits Anwendung bei der Therapie osteochondraler L&auml;sionen anderer Gelenke und ist nun auch Bestandteil der neu entwickelten Prothese f&uuml;r das Grosszehengrundgelenk, welche aktuell viel von sich reden macht: die Cartiva&trade;-Prothese.</p> <p><strong>Ein neues MP1-Kunstgelenk: Cartiva&trade;</strong><br /> Die Cartiva&trade;-Prothese (Cartiva Inc.) ist ein zylindrischer Platzhalter aus PVA, welcherzentral in das K&ouml;pfchen des Metatarsale 1 implantiert wird. Dabei ragt der Zylinder um wenige Millimeter aus dem Knochen heraus und dient so als elastischer Puffer zwischen den arthrotischen Gelenkfl&auml;chen des MP1-Gelenkes (Abb. 6).<br /> Ein entscheidender Vorteil dieser neuen Prothese ist sicherlich die Einfachheit der Implantation &ndash; nicht nur im Vergleich mit anderen Kunstgelenken, auch im Vergleich mit der Arthrodese. Hinzu kommt die Tatsache, dass im Falle einer notwendigen Explantation eine sekund&auml;re Versteifung des Grosszehengrundgelenkes einfach und ohne additive Knocheninterposition durchgef&uuml;hrt werden kann, weil der Knochenverlust bei Implantation dieser neuen Prothese minimal ist.<br /> Eine 2016 publizierte prospektive und randomisierte Studie<sup>1</sup> vergleicht die Resultate nach Implantation der Cartiva&trade;-Prothese (n=152) mit denen nach Arthrodese des MP1-Gelenkes (n=50). Auch wenn die Implantatgruppe eine kurzfristige &Uuml;berlegenheit hinsichtlich der Funktionalit&auml;t aufweist (nach 2 und 6 Wochen), so gleicht sich diese im mittelfristigen Verlauf vollst&auml;ndig aus. Und auch betreffend Schmerzreduktion und Anzahl chirurgischer Revisionseingriffe liegen nach 2 Jahren gleiche Ergebnisse bei beiden Gruppen vor. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die neue Prothese eine ausgezeichnete Alternative zur Arthrodese bei operativer Behandlung des Hallux rigidus darstellt. In der Konsequenz kam es zu einem raschen Erfolg der Cartiva&trade; auf dem Markt mit stetig ansteigenden Fallzahlen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Ortho_2002_Weblinks_lo_ortho_2002_s14_abb6_rippstein.jpg" alt="" width="250" height="422" /></p> <h2>Wurde die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes als Goldstandard abgel&ouml;st?</h2> <p>Bei Lekt&uuml;re oben erw&auml;hnter Studie entsteht tats&auml;chlich der Eindruck, dass die Implantation der Cartiva&trade;-Prothese eine gute Alternative zur MP1-Arthrodese darstellt. Hinterfragt man die Ergebnisse jedoch kritisch, so f&auml;llt auf, dass die Entwicklung der neuen PVA-Prothese die chirurgische Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus keinesfalls revolutioniert und dass die Implantation nicht routinem&auml;ssig und ohne Vorbehalte durchgef&uuml;hrt werden sollte.<br /> Beim Vergleich der beiden Gruppen (Cartiva&trade; vs. MP1-Arthrodese) zeigen sich gleiche Resultate hinsichtlich Schmerzreduktion (VAS) und auch Funktion (&laquo;Foot Function Index-Revised&raquo; [FFI-R], &laquo;Foot and Ankle Ability&raquo; [FAAM], SF-36 Health Survey) nach zwei Jahren, was zun&auml;chst verwundert, aber eben auch der klinischen Erfahrung entspricht: Der Erhalt der Beweglichkeit f&uuml;hrt nicht zu besseren Funktionsergebnissen im Vergleich mit der MP1-Arthrodese im mittelfristigen Verlauf.<br /> Dar&uuml;ber hinaus wird eine nahezu identische Rate an chirurgischen Revisionen von 10 % f&uuml;r beide Gruppen beschrieben. Auch wenn die Studie nicht speziell darauf hinweist, so besteht jedoch ein signifikanter Unterschied: In der Cartiva&trade;-Gruppe handelt es sich dabei praktisch ausschliesslich um Explantationen mit der Konsequenz einer sekund&auml;ren Arthrodese, in der Arthrodese-Gruppe lediglich um die Entfernung des Osteosynthesematerials &ndash; einen Eingriff, der minimal invasiv durchgef&uuml;hrt werden kann und h&ouml;chstwahrscheinlich bei alleiniger Verwendung von Schrauben nicht einmal n&ouml;tig gewesen w&auml;re.<br /> Die Cartiva&trade;-Prothese muss also in circa 10 % der F&auml;lle bereits nach durchschnittlich zwei Jahren explantiert und der Patient mittels MP1-Arthrodese versorgt werden. Auch die &uuml;brigen 90 % werden mittel- bis langfristig diesem Schicksal verfallen, denn leider ist die Haltbarkeit eines Kunstgelenkes immer noch limitiert. Ber&uuml;cksichtigt man, dass sie auch in puncto Schmerz und Funktionalit&auml;t keinerlei Vorteile gegen&uuml;ber der Arthrodese aufweist, zus&auml;tzlich aber deutlich h&ouml;here Kosten verursacht, so ben&ouml;tigt es wirklich gute Gr&uuml;nde f&uuml;r die Implantation einer solchen Prothese.</p> <p>Die Arthrodese bleibt somit weiterhin Goldstandard f&uuml;r die Behandlung des fortgeschrittenen Hallux rigidus. Dennoch ist zu bef&uuml;rchten, dass diese chirurgische Technik in den kommenden Jahren zunehmend in den Hintergrund geraten wird &ndash; sei es aufgrund der einfachen Technik hinsichtlich Implantation einer PVA-Prothese oder gar aufgrund finanzieller Aspekte. Parallel dazu werden Revisionseingriffe drastisch zunehmen, was nach Arthrodese nur in sehr seltenen F&auml;llen notwendig ist.</p> <h2>Gibt es Indikationen f&uuml;r das neue Kunstgelenk?</h2> <p>Die Arthrodese des Grosszehengrundgelenkes f&uuml;hrt zu keinen signifikanten funktionellen Einbussen im Alltag. Dennoch gibt es Patienten, die explizit auf die Beweglichkeit des MP1-Gelenkes angewiesen sind &ndash; sei es die passionierte 60-j&auml;hrige Tango-T&auml;nzerin, die auf ihr Hobby einfach nicht verzichten m&ouml;chte, oder der Patient mit einer Arthrose oder gar Arthrodese des Interphalangeal-Gelenkes, bei dem die Versteifung des MP1-Gelenkes durchaus zu funktionellen Problemen f&uuml;hren w&uuml;rde.<br /> Die Indikation f&uuml;r die Cartiva&trade;-Prothese muss gut abgewogen werden. Die Resektionsarthroplastik, welche die MP1-Beweglichkeit ebenso erh&auml;lt, sollte dabei immer als m&ouml;gliche Alternative in Betracht gezogen werden. Zudem muss der Patient objektiv &uuml;ber die jeweiligen Vorund Nachteile der Operationsverfahren informiert werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Baumhauer JF et al.: Prospective, randomized, multicentered clinical trial assessing safety and efficacy of a synthetic cartilage implant versus first metatarsophalangeal arthrodesis in advanced hallux rigidus. Foot Ancle Int 2016; 37(5): 457-69 <strong>2</strong> Fuhrmann RA: First metatarsophalangeal arthrodesis for hallux rigidus. Foot Ankle Clin 2011; 16(1): 1-12 <strong>3</strong> Hope M et al.: Is it necessary to re-fuse a nonunion of a hallux metatarsophalangeal joint Arthrodesis? Foot Ankle Int 2010; 31(8): 662-9 <strong>4</strong> Mackey RB et al.: The modified oblique keller capsular interpositional arthroplasty for hallux rigidus. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(10): 1938-46 <strong>5</strong> Sullivan MR: Hallux rigidus: MTP implant arthroplasty. Foot Ankle Clin 2009; 14(1): 33-42 <strong>6</strong> Baker MI et al.: A review of poyvinyl alcohol and its uses in cartilage and orthopedic applications. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2012; 100(5): 1451-7</p> </div> </p>
Back to top