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Frakturprothetik der Schulter
<p class="article-intro">Die Behandlung von proximalen Humerusfrakturen hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verändert. Resultate nach inversen Schulterprothesen sind vielversprechend und haben zu deren vermehrter Implantation geführt. Hingegen haben anatomische Fraktur-Hemiprothesen eher an Wichtigkeit verloren. Doch was sind die korrekten Indikationen für die prothetische Versorgung einer proximalen Humerusfraktur?</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul>Entscheidend bei der Implantation von Frakturprothesen der Schulter ist die korrekte Indikationsstellung. Ziel ist es, den funktionellen Ansprüchen des Patienten gerecht zu werden. In der Regel streben wir wieder eine maximale Schulterfunktion an. <li>Fraktur-Hemiprothesen sind mittlerweile nur noch eine Notlösung, insbesondere bei jüngeren Patienten mit nicht rekonstruierbaren Trümmerfrakturen; die Langzeitergebnisse sind jedoch unterschiedlich und hängen im Wesentlichen von der anatomischen Konsolidierung der Tubercula ab.</li> <li>Inverse Fraktur-Totalprothesen haben sich mittlerweile als Goldstandard der Behandlung von Patienten über 70 mit hohen funktionellen Ansprüchen und proximalen 3- oder 4-Part-Humerusfrakturen bewährt. Sie liefern zuverlässig gute Langzeitresultate bei niedrigen Komplikationsund Revisionsraten.</li> </ul> Proximale Humerusfrakturen sind sehr häufig mit Osteoporose assoziiert. Mit dem stetigen Altern der Bevölkerung nimmt die Inzidenz dieser Verletzungen zu. Wurden proximale Humerusfrakturen vor 100 Jahren noch ausschliesslich konservativ behandelt, so kam es mit der Entwicklung von winkelstabilen Implantaten zu einem klaren Trend in Richtung Osteosynthese. Die Fraktur-Hemiprothese ist in dieser Zeit für Frakturen eingesetzt worden, welche als nicht rekonstruierbar gewertet wurden oder bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Humeruskopfnekrose bestand.<br /> In den letzten Jahren haben wir einen neuen, gegenläufigen, durch gute Evidenz gestützten Richtungswechsel erlebt, welcher die konservative Therapie wieder gezielt bevorzugt.<sup>1</sup><br /> Es scheint wichtig, unsere Patienten sorgfältig nach «biologischem» Alter und funktionellen Ansprüchen zu stratifizieren, um jeden Patienten der korrekten Therapie zuzuführen mit dem Ziel, die maximale Funktion und den geringsten Leidensdruck anzustreben. Zusätzlich sollte die lokale Knochenqualität abgeschätzt und in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.<sup>2</sup><br /> Gerade für Frakturen, die nicht konservativ behandelt werden können, hat sich die inverse Schulterprothese als eine sehr gute Lösung bewährt, um vor allem ältere Patienten zu versorgen, dies mit sehr guten funktionellen Ergebnissen sowie niedrigen Revisionsraten. Die genaue Altersgrenze zur primären Implantation einer Frakturprothese bleibt jedoch noch kontrovers. An unserer Klinik orientieren wir uns anhand eines evidenzbasierten Algorithmus (Abb. 1, 2).</div> <div> </div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s22_abb1.jpg" alt="" width="2150" height="1901" /></div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s22_abb2.jpg" alt="" width="2150" height="2032" /></div> <div> <h2>Anatomische Fraktur- Hemiprothesen</h2> Anatomische Prothesen waren vor Einführung der inversen Schulterprothetik der Goldstandard für nicht rekonstruierbare proximale Humerusfrakturen. Voraussetzung zur Implantation sind eine funktionsfähige Rotatorenmanschette sowie ein intaktes Glenoid. Die Ergebnisse sind sehr verschieden und hängen fast ausschliesslich von der anatomischen Konsolidation der Tubercula ab. Sind die Patienten jung und heilen die Tubercula anatomisch ein, so wird meist ein gutes funktionelles Ergebnis erreicht. Ist dies nicht der Fall, so resultiert die Versorgung in einer zwar schmerzfreien, jedoch funktionslosen Schulter.<sup>3</sup> Eine Fehlverheilung oder Resorption der Tubercula kann in bis zu 50 % der Fälle beobachtet werden und ist begünstigt durch höheres Alter und Osteoporose.<sup>3, 4</sup> Drei Studien<sup>5– 7</sup> zeigen immerhin mässige Ergebnisse mit Constant-Scores zwischen 55 und 60 Punkten bei über 50 % zufriedenen Patienten 2 Jahre nach Implantation. Neuere Fraktur-Hemiprothesen bieten die Möglichkeit der Konversion auf eine inverse Prothese.<br /> Die häufig limitierten funktionellen Ergebnisse nach Hemiprothesen und das Aufkommen der sehr häufig erfolgreichen inversen Fraktur-Totalprothese als Alternative haben in der Zwischenzeit zu einer stetigen Abnahme der Indikationen von Fraktur-Hemiprothesen geführt. In unserem Behandlungsalgorithmus für proximale Humerusfrakturen wird die Hemiprothese nur noch für nicht rekonstruierbare Frakturen verwendet bei Patienten, die zu jung sind für eine inverse Prothese (in der Regel <65 Jahren) (Abb. 1). Ein Beispiel zur Versorgung einer proximalen Humerusfraktur mittels Hemiprothese findet sich in Abbildung 3.</div> <div> </div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s22_abb3.jpg" alt="" width="1454" height="1020" /></div> <div> <h2>Inverse Fraktur-Totalprothesen</h2> In der Literatur und auch in unserer Erfahrung hat, vor allem im älteren Patientenkollektiv, die inverse Fraktur-Totalprothese bei der Versorgung von proximalen Humerusfrakturen an Bedeutung gewonnen. In dieser Patientengruppe, die oft von Osteoporose betroffen ist, hat sich auch trotz korrekter Anwendung von winkelstabilen Implantaten die Komplikations- und Versagerrate der Osteosynthese als konstant hoch gezeigt.<sup>8–13</sup> Aus diesem Grund wird bei Patienten mit komplexeren osteoporotischen Frakturen und hohen funktionellen Ansprüchen immer häufiger die Implantation einer inversen Schulterprothese als primäre Versorgung bevorzugt (Abb. 2). Verschiedene Studien haben im Vergleich zur Hemiprothese deutlich bessere klinische Ergebnisse sowie geringere Revisionsraten beweisen können.<sup>14–17</sup> Es sollte jedoch nicht vergessen werden, dass die inverse Fraktur-Totalprothese begrenzte Revisionsoptionen hat, weshalb sie gemäss aktueller Literatur primär für Patienten über 70 Jahre angewendet werden sollte.<sup>18</sup> Komplikationen wie Instabilität, Infektion, Lockerung oder Insuffizienz des M. deltoideus sind bei korrekter Anwendung in dieser Situation selten. Generell für inverse Totalprothesen (nicht für proximale Humerusfrakturen) zeigt uns die Literatur insgesamt Standzeiten von über 10 Jahren bei 93 % der Patienten.<sup>19</sup> Für die proximale Humerusfraktur spielen auch bei inversen Fraktur-Totalprothesen die Tubercula eine Rolle, obschon nicht in dem Ausmass wie bei der Fraktur-Hemiprothese. Es empfiehlt sich, die Tubercula wenn möglich zu erhalten und anatomisch zu refixieren, um ein gewisses Mass an Aussenrotationsfunktion zu erhalten. Priorität hat hier die Refixation des Tuberculum majus mit Infraspinatus und Teres minor. Ein Beispiel zur Versorgung einer proximalen Humerusfraktur mittels inverser Fraktur-Totalprothese findet sich in Abbildung 4.</div> <div> </div> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s22_abb4.jpg" alt="" width="1455" height="1162" />Präoperative Bildgebung</h2> <div>Die standardmässige radiologische Abklärung bei Verdacht auf proximale Humerusfrakturen besteht aus einer ap Aufnahme sowie einer zweiten Aufnahme nach Neer. Die Durchführung von axialen Bildern ist aus schmerztechnischen und/ oder logistischen Gründen meist nicht möglich und bringt wahrscheinlich auch keine relevante Zusatzinformation. Kann die Fraktur nämlich nicht adäquat klassifiziert werden oder ist eine chirurgische Versorgung geplant, empfiehlt sich die Durchführung eines CTs mit 2D- und 3D-Rekonstruktionen. Dies liefert zusätzliche wichtige Informationen im Hinblick auf die Implantation einer Prothese, wie z.B. über den Zustand der Tubercula und die Knochenqualität bzw. die Ausrichtung des Glenoids. <h2>Lagerung, Zugang und Techniken in der Frakturprothetik der Schulter</h2> Die Lagerung erfolgt in «Beach chair»-Position, der Arm kann in einer mobilen hydraulischen Halterung fixiert werden (z.B. Spider Limb Positioner; Fa. Smith & Nephew). Wir führen standardmässig einen deltopektoralen Zugang durch, welcher ein geringes Risiko für Nervenverletzungen hat, bei Bedarf komplikationslos nach distal verlängert werden kann und der zudem der Standardzugang für Revisionsoperationen ist. Die Inzision erfolgt vom Korakoid in Richtung Oberarmmitte über ca. 8cm. Die V. cephalica wird identifiziert und nach lateral weggehalten. Nach Eingehen in das deltopektorale Intervall wird die «conjoined tendon» nach medial gehalten. Der proximale Humerus wird nun wie folgt eingestellt: ein Hohman- Haken auf dem Korakoid, ein Eva-Haken lateral um den Humerusschaft proximal vom Ansatz des M. deltoideus und ein Brown-Haken zwischen Rotatorenmanschette und M. deltoideus. Als Nächstes wird die lange Bizepssehne aufgesucht, welche als Landmarke für die Tubercula verwendet wird. Für die Implantation der Frakturprothesen führen wir eine Tenotomie (selten eine Tenodese) der Bizepssehne durch. Die Rotatorenmanschette wird mit kräftigen nicht resorbierbaren Fäden (z.B. 2.0 FiberWire; Fa. Arthrex) angeschlungen, um die Tubercula zu kontrollieren. Dies ist ein entscheidender Schritt, welcher unabhängig vom geplanten Implantat durchgeführt werden sollte. <h2>Fraktur-Hemiprothese</h2> Erfolgt die Implantation einer Fraktur- Hemiprothese, so wird nach Anschlingen der Rotatorenmanschette die Kalotte entfernt. Das Glenoid sollte ein letztes Mal auf Defekte inspiziert werden. Die korrekte Höhe der Prothese wird in der Regel auf den medialen Calcar referenziert oder, falls dieser frakturiert ist, anhand des Ansatzes des M. pectoralis major bestimmt. In den meisten Fällen wird der Schaft in 20° Retroversion implantiert, zementiert oder unzementiert. Vor der definitiven Implantation werden Bohrlöcher im Schaft angelegt, um die Tubercula transossär an den Schaft zu refixieren. Nach der Probereposition wird die Prothese in der korrekten Höhe und Ausrichtung implantiert. Der wichtigste Schritt besteht nun in der sorgfältigen Reposition und Refixation der Tubercula, welche vorgängig angeschlungen wurden. Insgesamt 4 Fäden (2.0 FiberWire; Fa. Arthrex) werden verwendet, um die Tubercula an die Prothese zu knoten: 2 Fäden fassen beide Tubercula, die 2 anderen jedes Tuberculum separat. Mit 2 weiteren Fäden wird jedes Tuberculum über die vorgängig gebohrten Löcher an den Schaft refixiert. Die Haltefäden der beiden Tubercula werden zum Schluss miteinander verknotet. <h2>Inverse Fraktur-Totalprothese</h2> Nach Anschlingen der Tubercula und Entfernung der Kalotte wird der Schaft wie oben für die Hemiprothese vorbereitet und der passende Probeschaft belassen. Anschliessend wird das Glenoid dargestellt. Dafür erfolgen die Resektion des Labrums und das partielle Ablösen der Kapsel sowie des Caput longum des M. triceps. Bei der Präparation des Glenoids sollte darauf geachtet werden, die Version auf 0°–10° retro auszurichten. Die Baseplate wird bündig mit dem Unterrand des Glenoids implantiert, zentral in der anteroposterioren Achse. Nach Einbringen der Glenosphäre wird probereponiert und die Stabilität in alle Richtungen geprüft. Diese kann gegebenenfalls mit verschiedenen Inlays korrigiert werden. Zum Schluss werden die Tubercula in oben genannter Technik refixiert. <h2>Nachbehandlung</h2> Entscheidend in der Nachbehandlung von Frakturprothesen der Schulter ist das korrekte Einheilen der Tubercula, weil dies das Outcome wesentlich beeinflusst. Dafür bevorzugen wir ein eher konservatives Nachbehandlungsschema. Für 6 Wochen wird die Schulter in einer Mitella ruhiggestellt. Ab der 3. postoperativen Woche wird mit Pendelübungen begonnen, gefolgt von passiver und aktiv- assistierter Mobilisation in Neutralrotation bis zur Horizontalen ab der 5. Woche. Nach 6 Wochen erfolgt die erste klinisch-radiologische Verlaufskontrolle, danach kann der unbelastete Bewegungsumfang gesteigert werden. Mit Kraftaufbau wird bis zur 12. postoperativen Woche gewartet.</div></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Rangan A et al.: Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2015; 313: 1037-47 <strong>2</strong> Spross C et al.: Deltoid tuberosity index: a simple radiographic tool to assess local bone quality in proximal humerus fractures. Clin Orthop Relat Res 2015; 473: 3038-45 <strong>3</strong> White JJE et al.: Outcomes for a large metaphyseal volume hemiarthroplasty in complex fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elb Surg 2017; 26: 478-83 <strong>4</strong> Kralinger F et al.: Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. J Bone Jt Surg 2004; 86: 217-9 <strong>5</strong> Boileau P et al.: Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elb Surg 2002; 11: 401-12 <strong>6</strong> Fucentese SF et al.: Large metaphyseal volume hemiprostheses for complex fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elb Surg 2014; 23: 427-33 <strong>7</strong> Park YK et al.: Intermediate-term outcome of hemiarthroplasty for comminuted proximal humerus fractures. J Shoulder Elb Surg 2017; 26: 85-91 <strong>8</strong> Spross C et al.: The PHILOS plate for proximal humeral fractures -- risk factors for complications at one year. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 783- 92 <strong>9</strong> Spross C et al.: Surgical treatment of neer group vi proximal humeral fractures: retrospective comparison of PHILOS<sup>®</sup> and hemiarthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 2035-42 <strong>10</strong> Owsley KC, Gorczyca JT: Displacement/ screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures. J Bone Jt Surg - Ser A 2008; 90: 233-40 <strong>11</strong> Sproul RC et al.: A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury 2011; 42: 408–13 <strong>12</strong> Südkamp N et al.: Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Jt Surg - Ser A 2009; 91: 1320-8 <strong>13</strong> Jost B et al.: Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus: analysis of complications, revision strategies and outcome. J Shoulder Elb Surg 2013; 22: 542-9 <strong>14</strong> Wang J et al.: Metaanalysis suggests that reverse shoulder arthroplasty in proximal humerus fractures is a better option than hemiarthroplasty in the elderly. Int Orthop 2016; 40: 531-9 <strong>15</strong> Ferrel JR et al.: Reverse total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. J Orthop Trauma 2015; 29: 60-8 <strong>16</strong> Sebastiá-Forcada E et al.: Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23(10): 1419-26 <strong>17</strong> Cuff DJ, Pupello DR: Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Jt Surg 2013; 95: 2050-5 <strong>18</strong> Jobin CM et al.: Reverse shoulder arthroplasty for the management of proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg 2015; 23: 190-201 <strong>19</strong> Bacle G et al.: Long-term outcomes of reverse total shoulder arthroplasty. J Bone Jt Surg 2017; 99: 454-61 <strong>20</strong> Spross C, Jost B: Skeletal Trauma. 5th Edition. Elsevier Saunders 2015; 2(Chapter 48B): 1422-53</p>
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