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Verbesserung des klinischen Outcomes nach perkutaner Koronarintervention (PCI)

Einsatz von intrakoronarem Imaging bei perkutaner Koronarintervention

Kardiologie & Gefässmedizin
(0,00)
Jatros
07. November 2019
Autor:
Dr. Sarah Bär

Autor:
Prof. Dr. Dr. Lorenz Räber

AoP für koronare Herzkrankheit<br> Schweizer Herz- und Gefässzentrum<br> Universitätsklinik für Kardiologie, Inselspital<br> Bern<br> E-Mail: lorenz.raeber@insel.ch

<p class="article-intro">Dank der Entwicklung von medikamentenbeschichteten Stents mit ultradünnen Struts und Fortschritten in der gerinnungshemmenden Therapie sind Komplikationen nach perkutaner Koronarintervention deutlich seltener geworden. Andererseits werden zunehmend komplexere Patienten und komplexere Läsionen mit höherem Komplikationsrisiko behandelt. Hier kann intrakoronares Imaging nachweislich dazu dienen, die Behandlung zu optimieren und die Prognose zu verbessern.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>F&uuml;r die klinische Anwendung stehen zwei intrakoronare Bildgebungsverfahren zur Verf&uuml;gung: intravaskul&auml;rer Ultraschall (IVUS) und optische Koh&auml;renztomografie (&bdquo;optical coherence tomography&ldquo;, OCT).</li> <li>Der Einsatz von intrakoronarem Imaging in komplexen Koronarl&auml;sionen verbessert nicht nur das akute postprozedurale Resultat, sondern reduziert auch klinische Ereignisse wie Restenose oder Todesf&auml;lle kardialer Ursache.</li> <li>Dank des Einsatzes von intrakoronarem Imaging kann die Stentgr&ouml;&szlig;e pr&auml;ziser gew&auml;hlt und das Resultat anhand vordefinierter Kriterien optimiert werden.</li> <li>Intrakoronares Imaging wird v. a. bei langen L&auml;sionen, chronischen totalen Okklusionen (CTO), Hauptstamml&auml;sionen, komplexen Bifurkationsl&auml;sionen, unklarer &bdquo;Culprit&ldquo;-L&auml;sion bei akutem Koronarsyndrom, angiografisch uneindeutigen Befunden sowie bei Restenose/ Stentthrombose (Kl&auml;rung des zugrunde liegenden Mechanismus) empfohlen.</li> </ul> </div> <h2>Hintergrund</h2> <p>Die perkutane Koronarintervention hat in den letzten Jahrzehnten eine gro&szlig;e Entwicklung erfahren. Seit der ersten Katheter- basierten Koronarintervention in Z&uuml;rich durch Dr. A. Gr&uuml;ntzig (1977) hat sich die Technik von der Ballondilatation alleine &uuml;ber die Implantation von reinen Metallstents (1986) bis hin zu medikamentenbeschichteten Stents (2002) mit ultrad&uuml;nnen Streben (2011) weiterentwickelt. Auch die medikament&ouml;se Therapie hat gro&szlig;e Fortschritte gemacht, was wiederum die Stentthromboserate weiter gesenkt hat. Andererseits erlauben neue Techniken und Materialien, heute zunehmend komplexere Patienten und L&auml;sionen mit entsprechend h&ouml;herem Komplikationsrisiko perkutan zu behandeln. Hier kann der Einsatz von intrakoronarem Imaging nachweislich helfen, die Intervention zu optimieren und somit die klinische Prognose zu verbessern.</p> <h2>Intrakoronares Imaging kurz erkl&auml;rt</h2> <p>Im klinischen Alltag im Herzkatheterlabor kommen zwei verschiedene intrakoronare Bildgebungsverfahren zum Einsatz, wobei kleine Katheter wie Ballone &uuml;ber den F&uuml;hrungsdraht in das Gef&auml;&szlig; vorgeschoben werden k&ouml;nnen: der intravaskul&auml;re Ultraschall (IVUS) und die optische Koh&auml;renztomografie (&bdquo;optical coherence tomography&ldquo;, OCT). Beim IVUS sendet die Katheterspitze Ultraschallwellen mit einer Frequenz von 40&ndash;60 MHz aus. Das Echo kann analog zu anderen Ultraschall-basierten Verfahren via Bildwandler in Grauskalen visualisiert werden. Mit einem motorisierten R&uuml;ckzugsverfahren wird der IVUS-Katheter mit einer Geschwindigkeit von 0,5 mm/s durch den zu untersuchenden Gef&auml;&szlig;abschnitt zur&uuml;ckgezogen, womit das Gef&auml;&szlig; Schnitt f&uuml;r Schnitt dargestellt werden kann. Die Vorteile von IVUS sind die jahrzehntelange Erfahrung damit und die gute Gewebepenetration, die es meistens erlaubt, die &auml;u&szlig;ere Gef&auml;&szlig;begrenzung zu erkennen. Die Nachteile sind die relativ geringe Aufl&ouml;sung, welche Bildinterpretation und Gewebecharakterisierung (Lipid, fibr&ouml;ses Gewebe und vor allem Thrombus) schwieriger macht. Zudem ist die R&uuml;ckzugsgeschwindigkeit relativ langsam und die Analysen m&uuml;ssen mittels manueller Messungen durchgef&uuml;hrt werden, was Erfahrung bedingt und zeitaufwendig sein kann. Die OCT ist ein lichtbasiertes Verfahren, das Licht im Infrarotbereich aussendet. Anhand des an der Gewebeoberfl&auml;che r&uuml;ckreflektierten Lichts kann ein zwei- oder dreidimensionales Bild der Gef&auml;&szlig;wand rekonstruiert werden. Der Katheter wird ebenfalls automatisch durch den Gef&auml;&szlig;abschnitt zur&uuml;ckgezogen. Gegen&uuml;ber dem IVUS hat die OCT eine ca. 10-fach bessere Aufl&ouml;sung (10&ndash; 20 &mu;m vs. 80&ndash;150 &mu;m). Damit ist die Bildinterpretation der OCT intuitiv verst&auml;ndlicher und erm&ouml;glicht z. B. die genauere Darstellung der Plaquezusammensetzung oder der Stents auf Ebene der einzelnen Streben sowie auch die sichere Erkennung eines Thrombus. Die R&uuml;ckzugsgeschwindigkeit der OCT ist mit ca. 36 mm/s deutlich schneller und die wichtigsten Messergebnisse werden automatisch erstellt. Nachteile der OCT sind der zus&auml;tzliche Kontrastmittelgebrauch, da das Gef&auml;&szlig;lumen vor dem R&uuml;ckzug von Blut freigesp&uuml;lt werden muss, sowie die geringere Eindringtiefe im Vergleich zum IVUS, sodass die &auml;u&szlig;ere Gef&auml;&szlig;begrenzung h&auml;ufig nicht einsehbar ist.</p> <h2>Datenlage zur Anwendung von intrakoronarem Imaging</h2> <p>Der Einsatz von intrakoronarem Imaging in der perkutanen Koronarintervention (&bdquo;percutaneous coronary intervention&ldquo;, PCI) verbessert nicht nur das akute postprozedurale Resultat im Sinne einer besseren Stentexpansion, sondern auch das klinische Outcome. So konnte in einer aktuellen Metaanalyse von 9 randomisiert kontrollierten IVUS-Studien gezeigt werden, dass kardiovaskul&auml;re Ereignisse (MACE: &bdquo;major adverse cardiovascular events&ldquo;) sowie behandlungspflichtige Restenosen (TLR: &bdquo;target lesion revascularization&ldquo;) mit einer IVUSunterst&uuml;tzten Behandlung im Vergleich zu einer Angiografie-basierten Behandlung um 40&ndash;50 % reduziert werden k&ouml;nnen. Interessanterweise zeigt sich auch ein Benefit hinsichtlich kardialen Todes mit einer Reduktion von 50 % bei Einsatz einer bildgef&uuml;hrten Intervention (Abb. 1).<sup>1</sup> F&uuml;r die OCT bestehen bisher keine randomisiert kontrollierten Daten in Bezug auf klinische Outcomes. Zwei Studien, die IVUS- und OCT-gef&uuml;hrte PCIProzeduren verglichen haben, zeigten keine Unterschiede bzgl. Stentexpansion, des relevantesten Pr&auml;diktors f&uuml;r Restenosen.<sup>2, 3</sup> Gro&szlig; angelegte observationelle Studien zeigten zudem gr&ouml;&szlig;ere finale minimale &bdquo;In stent&ldquo;-Lumendiameter<sup>4</sup> und eine Reduktion der Anzahl gebrauchter Stents<sup>5</sup> bei OCT-gesteuerter PCI versus Angiografie-basierter PCI. Zwei randomisierte Studien zeigten weiter eine verbesserte Intimabedeckung der Stentstreben nach 3<sup>6</sup> resp. 6<sup>7</sup> Monaten, wenn die OCT benutzt wurde. Dies erlaubt m&ouml;glicherweise eine k&uuml;rzere Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT). In der SHORTDAPT- 2-Studie<sup>8</sup> beispielsweise, in der 1 Monat DAPT mit 12 Monaten DAPT verglichen wurde, traten in der Gruppe mit kurzer DAPT nach 1 Jahr nur 0,13 % Stentthrombosen bei insgesamt 1500 Patienten auf. Die gro&szlig;e Mehrheit dieser Patienten wurde mit Bildgebungs-gest&uuml;tzter PCI behandelt. Weiter f&uuml;hrte die OCT im Vergleich zur Angiografie in einer randomisierten Studie zu einer signifikant verbesserten Stentexpansion, weniger unbehandelten Dissektionen und persistierenden relevanten Malappositionen.<sup>2</sup> Zwei randomisierte Studien, die eine OCT-unterst&uuml;tzte vs. eine Angiografie-basierte Behandlung vergleichen, laufen: ILUMIEN-IV (NCT0350777) und OCTOBER (NCT03171311).<br /> Die European Society of Cardiology (ESC) Guidelines geben aktuell eine Klasse-IIa(B)-Empfehlung f&uuml;r die Anwendung von IVUS oder OCT zur Optimierung der Stentimplantation in komplexen L&auml;sionen.<sup>9</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s15_abb1.jpg" alt="" width="550" height="675" /></p> <h2>Auswahl der Stentgr&ouml;&szlig;e</h2> <p>Die Auswahl der richtigen Stentgr&ouml;&szlig;e kann mit dem IVUS und vor allem mit der OCT (dank der besseren Aufl&ouml;sung) gegen&uuml;ber dem Gebrauch der Angiografie alleine pr&auml;zisiert werden. Es gibt hier verschiedene konservativere oder aggressivere Ans&auml;tze basierend auf dem Lumen- oder dem EEM-Diameter (EEM: &bdquo;external elastic membrane&ldquo;). Beim distalen Lumen-basierten Ansatz wird der mittlere distale Lumendiameter verwendet. Die Stentgr&ouml;&szlig;e kann hiervon um 0&ndash;0,25 mm aufgerundet (z. B. von 3,76 auf 4,0 mm) werden. Beim distalen EEM-basierten Ansatz wird der mittlere EEM-Diameter aus zwei manuellen orthogonalen Messungen berechnet und die Stentgr&ouml;&szlig;e hiervon auf die n&auml;chsten 0,25 mm abgerundet (z. B. von 3,8 auf 3,5 mm). Wichtig ist bei beiden distalen Ans&auml;tzen die anschlie&szlig;ende ad&auml;quate Nachdilatation der mittleren und proximalen Stentsegmente, da diese Gef&auml;&szlig;abschnitte in der Regel gr&ouml;&szlig;er sind.<br /> Auch die ben&ouml;tigte Stentl&auml;nge kann mit IVUS und OCT genau bemessen und die korrekte longitudinale L&auml;sionsabdeckung im Anschluss kontrolliert werden. Eine Co-Registrierung von IVUS oder OCT mit der Angiografie erleichtert zudem die genaue Lokalisation des zu behandelnden Segmentes.</p> <h2>Welche Kriterien definieren das optimale Ergebnis nach Stenteinlage?</h2> <p>Basierend auf einem Expertenkonsensus<sup>10</sup> wurden IVUSund OCT-Kriterien definiert, die nach der Stentimplantation erreicht werden sollten (Abb. 2). Generell gilt eine Stentexpansion von 80 % des mittleren (Durchschnitt aus proximalem und distalem Lumen) Referenzlumens als gutes Behandlungsresultat. Ein weiterer Richtwert ist das Erreichen einer minimalen Stentfl&auml;che (MSF) von 5,5 mm<sup>2</sup> gem&auml;&szlig; IVUS<sup>11, 12</sup> oder 4,5 mm<sup>2</sup> gem&auml;&szlig; OCT<sup>13</sup>, da Werte darunter h&auml;ufig zu Restenosen f&uuml;hren. Diese Grenzwerte k&ouml;nnen jedoch bei sehr kleinen oder sehr gro&szlig;en Gef&auml;&szlig;en nicht angewandt werden. Auch f&uuml;r Hauptstamml&auml;sionen gelten h&ouml;here Zielwerte von 7&ndash;8 mm<sup>2</sup> gem&auml;&szlig; IVUS. Die Stentexpansion kann mit der Angiografie alleine nicht immer pr&auml;zise erhoben werden, wie Abbildung 3A exemplarisch zeigt. Die Landezone des Stents sollte nicht an einer Stelle mit &gt;50 % Plaquelast und vor allem nicht in einer lipidhaltigen Plaque liegen, da dies mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r Restenosen an den Stentenden einhergeht. Weiter sollten gro&szlig;e Dissektionen am Stentein- oder -ausgang mit einem zus&auml;tzlichen Stent abgedeckt werden. Kleine Randdissektionen (&lt;60 &deg;, auf die Intima limitiert und &lt;2 mm lang) k&ouml;nnen jedoch belassen werden.<sup>14, 15</sup> Malapposition ist definiert als fehlender Kontakt der Stentstreben mit der Gef&auml;&szlig;wand und kann den N&auml;hrboden f&uuml;r Stentthrombosen bilden &ndash; sollte somit also vermieden werden. In Registern &uuml;ber Stentthrombosen fand sich Malapposition unter den drei h&auml;ufigsten zugrunde liegenden Mechanismen.<sup>16&ndash;18</sup> Es wird daher empfohlen, gro&szlig;e Malappositionen (z. B. mit &gt;0,4 mm axialer und &gt;1 mm longitudinaler Ausdehnung) mit einer Ballonnachdilatation zu beheben, wenn dies anatomisch m&ouml;glich ist. Ein extensiver Gewebeprolaps in den Stent sollte ebenfalls behoben werden, da dies als unabh&auml;ngiger OCT-Pr&auml;diktor f&uuml;r fr&uuml;he Stentthrombosen identifiziert und mit negativer Prognose assoziiert worden ist.<sup>19, 20</sup> Typische Beispiele von korrekturbed&uuml;rftigen OCT-Befunden nach Stentimplantation finden sich in Abbildung 3.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s15_abb2.jpg" alt="" width="550" height="413" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s16_abb3.jpg" alt="" width="400" height="607" /></p> <h2>Weitere Anwendungsbereiche von intrakoronarem Imaging</h2> <p>Der Einsatz von intrakoronarem Imaging wird insbesondere f&uuml;r die Behandlung von langen L&auml;sionen, chronischen totalen Okklusionen (CTO), Hauptstamml&auml;sionen, komplexen Bifurkationsl&auml;sionen, unklarer &bdquo;Culprit&ldquo;-L&auml;sion bei akutem Koronarsyndrom und angiografisch unklaren Befunden empfohlen.<sup>10</sup> Weiter sollte Imaging immer zur Kl&auml;rung des unterliegenden Mechanismus bei Restenose oder Stentthrombose angewendet werden, da hiervon die korrekte Therapie abgeleitet werden kann. Letzteres wird auch von der ESC als Klasse IIa(C) empfohlen.<sup>9</sup> Z. B. hat intrakoronares Imaging zur Identifikation eines der Hauptprobleme der bioresorbierbaren Stents gef&uuml;hrt, des &bdquo;Dismantling&ldquo;.<sup>21</sup><br /> Als Faustregel gilt: Je komplizierter ein Patient oder eine L&auml;sion, desto eher lohnt sich der Einsatz von IVUS oder OCT.</p> <h2>Sicherheit von intrakoronarem Imaging</h2> <p>Dank der deutlich kleiner gewordenen Imaging-Katheter sind Komplikationen sehr selten geworden und IVUS und OCT k&ouml;nnen bei Anwendung durch entsprechend trainierte &Auml;rzte f&uuml;r interventionelle Kardiologie als sehr sicher angesehen werden.<sup>22</sup></p> <h2>Fallbeispiele</h2> <p><strong>Atypische Pr&auml;sentation mit akutem Koronarsyndrom: OCT stellt Diagnose</strong><br /> Etwa 10 % aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom pr&auml;sentieren sich klinisch atypisch, entweder in Bezug auf Symptome, Risikokonstellation oder hinsichtlich der angiografischen Befunde. Intrakoronares Imaging (in diesen Beispielen OCT) ist hier der Schl&uuml;ssel zur korrekten Diagnose (Abb. 4).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s16_abb4.jpg" alt="" width="400" height="475" /></p> <p><strong>Patient A</strong> war ein 54-j&auml;hriger Mann mit STEMI. Die Angiografie legte eine atherosklerotische Plaqueruptur mit Thrombus nahe. Wegen keinerlei kardiovaskul&auml;rer Risikofaktoren wurde jedoch eine OCT durchgef&uuml;hrt, in der sich ein intramurales H&auml;matom darstellte und eine Atherosklerose ausgeschlossen werden konnte. Damit &auml;nderte sich die l&auml;ngerfristige Therapie fundamental. So war beispielsweise kein hoch dosiertes Statin und keine DAPT indiziert.</p> <p><strong>Patientin B</strong> war eine 32-j&auml;hrige Frau mit NSTEMI ohne bekannte kardiovaskul&auml;re Risikofaktoren. Aufgrund des jungen Alters und weiblichen Geschlechts bestand der Verdacht auf eine spontane Koronardissektion oder eine rekanalisierte Koronarembolie und es wurde eine OCT durchgef&uuml;hrt. Hier zeigte sich jedoch &uuml;berraschenderweise eine fortgeschrittene Atherosklerose und laborchemisch konnte im Anschluss eine bedeutsame Dyslipid&auml;mie diagnostiziert werden, die mittels hoch dosierter Statintherapie angegangen werden musste. Unn&ouml;tige Abkl&auml;rungen hinsichtlich Embolie oder Dissektion konnte man sich sparen.</p> <p><strong>Patientin C</strong> war eine 54-j&auml;hrige Frau mit Raucheranamnese und NSTEMI (EKG mit negativen T-Wellen &uuml;ber der Vorderwand und kardiale Biomarker positiv). Entgegen dem angiografischen Verdacht auf koronare Herzerkrankung mit Plaqueruptur im ostialen RIVA (Ramus interventricularis anterior), welche ein Hauptstammstenting nach sich gezogen h&auml;tte, fand sich in der OCT ein Koronarspasmus. Die genauere Anamnese im Nachgang ergab, dass die Patientin zum ersten Mal ein neues Migr&auml;nemittel eingenommen hatte, welches daf&uuml;r verantwortlich war. Auf eine Stenteinlage im Hauptstamm, die gem&auml;&szlig; Angiografie unverzichtbar gewesen w&auml;re, konnte dank OCT verzichtet werden.</p> <p>Diese drei Fallbeispiele illustrieren die Bedeutung des intrakoronaren Imagings in Bezug auf eine rasche und pr&auml;zise Diagnosestellung bei atypischen Infarktpatienten. Die weitere Therapie hat sich in allen drei F&auml;llen aufgrund des OCT-Befundes ma&szlig;geblich ge&auml;ndert.</p> <h2>Ausblick</h2> <p>Trotz der inzwischen vereinfachten Technik wird intrakoronares Imaging geografisch immer noch sehr heterogen verteilt angewendet. W&auml;hrend es in Japan und Korea State of the Art ist und bei &uuml;ber 80 % der Patienten Anwendung findet, wird es in vielen L&auml;ndern Europas noch sehr zur&uuml;ckhaltend benutzt. Die am h&auml;ufigsten angef&uuml;hrten Gr&uuml;nde sind der vermehrte Zeitaufwand und die zus&auml;tzlichen Kosten.<sup>23</sup> Neue Evidenz von gro&szlig; angelegten Studien, ein ad&auml;quates Training von &Auml;rzten f&uuml;r interventionelle Kardiologie in der technischen Durchf&uuml;hrung und Bildinterpretation, Kosten&uuml;bernahme und die weitere technische Vereinfachung der Handhabung mittels &bdquo;artificial intelligence&ldquo; werden helfen, die Anwendung der intrakoronaren Bildgebung zum Benefit der Koronarpatienten in der klinischen Routine h&auml;ufig unverzichtbar zu machen.</p> <p><br /><span style="text-decoration: underline;"><strong>Interessenkonflikte:</strong></span><br /> In Bezug auf diesen Artikel: LR erh&auml;lt Forschungsbeitr&auml;ge<br />von Abbott Vascular, Boston Scientific und Infraredx (Nipro)<br />und ist Konsulent von Abbott Vascular und Canon. SB<br />meldet keine Interessenkonflikte.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Basierend auf einer State of the Art Lecture von Lorenz Räber, gehalten im Rahmen des ESC-Kongresses, 31. August bis 3. September 2019, Paris </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> di Mario C et al.: Clinical benefit of IVUS guidance for coronary stenting: the ULTIMATE step toward definitive evidence? J Am Coll Cardiol 2018; 72(24): 3138-41 <strong>2</strong> Ali ZA et al.: Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI): a randomised controlled trial. 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