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Einfluss der operativen Therapie des Brustkrebses auf die Lebensqualität

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie
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Jatros
26. Dezember 2019
Autor:
Prof. Dr. Markus Fleisch

Brustzentrum, Landesfrauenklinik<br> Helios Universitätsklinikum Wuppertal<br> Universität Witten / Herdecke<br><br><strong>Korrespondierende Autorin:</strong><br> Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Vesna Bjelic-Radisic<br> E-Mail: vesna.bjelic-radisic@helios-gesundheit.de

Autor:
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Vesna Bjelic-Radisic

<p class="article-intro">Ziel der operativen Therapie des Brustkrebses ist das Erreichen der lokalen Kontrolle der Erkrankung. Neben diesem primären onkologischen Ziel wurden im Laufe der Zeit zusätzliche Ansprüche an die operative Therapie gestellt. Nicht nur onkologische Sicherheit, sondern auch ein ästhetisches Ergebnis sowie die Verminderung der funktionellen Morbidität und damit die Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen wurden in das Zentrum des Interesses gerückt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Abk&uuml;rzungsverzeichnis</h2> <ul> <li>BREAST-Q BCT = breast-questionnaire breast conserving therapy</li> <li>BCT = brusterhaltende Therapie, Quadrantektomie</li> <li>DIEP = deep inferior epigastric perforator</li> <li>EORTC = Quality of Life Study Group</li> <li>FACT-B = functional assessment of cancer therapy breast</li> <li>IATR = inferior adipofascial tissue repair</li> <li>LADO = Latissimus-dorsi-Lappen</li> <li>MRM = modifizierte radikale Mastektomie</li> <li>NSM = nipple-sparing mastectomy</li> <li>OPBC = Oncoplastic Breast Consortium</li> <li>OBCS = onkoplastische Operationen</li> <li>PROM = patient-reported outcome measure</li> <li>QoL-ACD-B = quality of life anti-cancerdrugs breast</li> <li>Rosenberg-EPM SES = Escola Paulista de Medicina Self-Esteem Scale</li> <li>SF 36 = short form health survey questionnaire</li> <li>SSM = skin-sparing mastectomy</li> </ul> </div> <p>Bis Mitte der 1980er-Jahre war die modifizierte radikale Mastektomie (MRM) operative Therapie der Wahl bei Patientinnen mit Brustkrebs. Diese Methode wurde durch eine brusterhaltende Therapie (BCT) gefolgt von einer Bestrahlung abgel&ouml;st. Die Arbeiten von Veronesi und Fisher zeigten, dass eine solche Methode die gleiche onkologische Sicherheit wie eine MRM bietet. In der NSABP-Studie wurden 2 163 Frauen mit Brustkrebs in drei verschiedenen Arme randomisiert und erhielten entweder MRM, BCT gefolgt von einer Bestrahlung oder BCT ohne Bestrahlung. Alle Patientinnen hatten eine axill&auml;re Dissektion. Die Resultate zeigten keinen signifikanten Unterschied in der &Uuml;berlebensrate zwischen den drei Gruppen. Eine statistisch signifikant h&ouml;here Lokalrezidivrate zeigte die Gruppe, die eine alleinige BCT ohne Bestrahlung als Therapie erhielt, verglichen mit der Gruppe, die BCT mit Bestrahlung hatte. <br />In der Studie von Veronesi wurden insgesamt 701 Patientinnen mit Brustkrebs randomisiert und erhielten entweder MRM oder BCT (Quadrantektomie) gefolgt von Bestrahlung. Auch hier hatten alle Patientinnen eine axill&auml;re Dissektion. Die Lokalrezidivrate war statistisch signifikant h&ouml;her in der Gruppe der BCT (30/352 vs. 8/339; p &lt; 0,001), allerdings war die Gesamt&uuml;berlebensrate nach 20 Jahren in beiden Gruppen identisch (erkrankungsspezifische Mortalit&auml;t 24,3 % vs. 26,1 %). <br />Die Resultate dieser Studien und die Erkenntnis, dass es sich um eine systemische und nicht um eine lokale Erkrankung handelt, f&uuml;hrten zur Einf&uuml;hrung der BCT gefolgt von Bestrahlung als weltweitem Standard. Den gro&szlig;en Schritt in Richtung der Verminderung der funktionellen Morbidit&auml;t und damit der Verbesserung der Lebensqualit&auml;t leistete die Einf&uuml;hrung der Sentinel-Node-Biopsie anstelle der axill&auml;ren Dissektion als Standardverfahren. <br />Ein besseres &auml;sthetisches Outcome wurde durch die Einf&uuml;hrung und Verbreitung der onkoplastischen Techniken erm&ouml;glicht. Wie gro&szlig; der Bedarf an der Einf&uuml;hrung der plastischen Techniken in der Brustkrebschirurgie war, zeigt sich an der Tatsache, dass ca. 30 % der Patientinnen, die brusterhaltend operiert sind, eine Deformit&auml;t der Brust und damit eine Indikation f&uuml;r eine Reoperation haben. Deformit&auml;ten treten generell auf bei ung&uuml;nstigen Tumorlokalisationen und wenn mehr als 20 % des Brustvolumens entfernt werden m&uuml;ssen. Die grundlegenden Prinzipien der Onkoplastik umfassen eine ad&auml;quate Planung der Haut- und Gewebeinzision, die Remodellierung des glandul&auml;ren Gewebes, die Repositionierung des Mamillen-Areola- Komplexes und die Korrektur der Asymmetrie auf der kontralateralen Seite. Die operativen Optionen zur Wiederherstellung der Symmetrie nach Brustkrebs k&ouml;nnen in drei Kategorien zusammengefasst werden: Redistribution des lokal verf&uuml;gbaren Gewebes, um den Volumendefekt zu minimieren, Volumenersatz durch lokales Gewebe bzw. Ferngewebe oder Implantate und Techniken der Volumenreduktion. <br />Trotz aller Fortschritte ist bei ca. 30 % der Patientinnen eine Gesamtbrustgewebeentfernung notwendig. Auch dieses Verfahren wurde im Wandel der Zeit durch einige Modifikationen gepr&auml;gt. Die radikale Mastektomie nach Halsted wurde durch die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey ersetzt. Hautsparende Mastektomien unter Belassung (&bdquo;nipple-sparing&ldquo; Mastektomie, NSM) bzw. Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes (SSM) wurden in den letzten Jahren zunehmend h&auml;ufiger durchgef&uuml;hrt. <br />Welche Art der Technik bei einer Patientin angewendet werden soll, kann nur nach genauer Aufkl&auml;rung der Patientin &uuml;ber die Vor- und Nachteile einzelner Techniken in einem Gespr&auml;ch mit dem Operateur entschieden werden. Onkologische Sicherheit ist mit allen Techniken gew&auml;hrleistet. Die Frage, wie sich diese verschiedenen Techniken auf die Lebensqualit&auml;t der Patientinnen auswirken, wurde in einigen Studien ber&uuml;cksichtigt.</p> <h2>Auswirkungen der verschiedenen Operationstechniken auf die Lebensqualit&auml;t</h2> <p>In dem 2019 von Aristokleous et al. ver&ouml;ffentlichten systematischen Review wurde die brusterhaltene Therapie (BCT) mit den onkoplastischen Operationen (OBCS) in Bezug auf die Lebensqualit&auml;t verglichen. In vier von sechs Studien, die alle Einschlusskriterien erf&uuml;llten, wurden validierte PROM (&bdquo;patient-reported outcome measures&ldquo;) verwendet:</p> <ul> <li>BREAST-Q BCT-Modul (Breast-Questionnaire Breast Conserving Therapy)</li> <li>FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy Breast)</li> <li>QoL-ACD-B (Quality of Life Anti-Cancer Drugs Breast)</li> <li>SF 36 (Short Form Health Survey Questionnaire)</li> <li>Rosenberg-EPM Self-Esteem Scale</li> </ul> <p>Bei den zwei weiteren Studien wurden sogenannte &bdquo;Ad hoc&ldquo;-Frageb&ouml;gen verwendet, um unterscheidliche Domains der Lebensqualit&auml;t zu untersuchen (Tab. 1). Die am meisten analysierten Domains der Lebensqualit&auml;t waren &bdquo;k&ouml;rperliches Wohlbefinden&ldquo; (in 5 von 6 Studien erfasst), gefolgt von &bdquo;body image&ldquo; und &bdquo;psychologischem Wohlbefinden&ldquo;, welche in 4 Studien untersucht wurden. Zwei Studien brachten Resultate zum &bdquo;allgemeinen Gesundheitszustand&ldquo; und zum &bdquo;sexuellen Wohlbefinden&ldquo; hervor. Nur eine Studie (Veiga et al.) analysierte Daten zum Thema &bdquo;Selbstwertgef&uuml;hl&ldquo; und zeigte ein statistisch signifikant besseres Outcome in der Gruppe der onkoplastisch operierten Patientinnen, die ein h&ouml;heres und damit besseres Ergebnis in folgenden Lebensqualit&auml;t-Skalen angaben:</p> <ul> <li>k&ouml;rperliches und psychologisches Wohlbefinden</li> <li>Gesundheitsperzeption</li> <li>Vitalit&auml;t</li> <li>Rollen</li> <li>emotionale und soziale Funktion</li> <li>Zukunftperspektive</li> <li>mentaler Gesundheitszustand</li> <li>Selbstwertgef&uuml;hl (p &lt; 0,05)</li> </ul> <p>Im Gegensatz zu diesen Resultaten zeigten die Daten von Otsuka et al. keinen Unterschied zwischen den Gruppen, die eine einfache BCT hatten, verglichen mit der Gruppe, die einen Volumenersatz durch &bdquo;inferior adipofascial tissue repair&ldquo; (IATR) erhielt. Nur Frauen, die eine ausgedehnte BCT hatten, zeigten einen geringeren (schlechteren) Score in der &bdquo;Kosmetik&ldquo; und in der Lebensqualit&auml;t- Skala &bdquo;body image&ldquo;, verglichen mit den Frauen, die eine &bdquo;kleinere&ldquo; BCT oder Operationen mit einem Volumenersatz durch IATR hatten (p &lt; 0,05). In diesen Studien wurden die Daten von insgesamt 256 Frauen verglichen (90 ausgedehnte BCT vs. 144 kleinere BCT vs. 22 Operationen mit IATR). <br />Di Micco et al. publizierten Daten zur Lebensqualit&auml;t von 157 Frauen, die eine einseitige BCT oder eine onkoplastische Operation (OBCT) in Form der beidseitigen Brustreduktion/ tumoradaptierten Mastopexie hatten. Diese Daten wurden mit dem BREAST-Q-Fragebogen erhoben. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den zwei Gruppen, obwohl ein Trend zur gr&ouml;&szlig;eren Zufriedenheit mit der Brust, weniger Beschwerden in Zusammenhang mit der Strahlentherapie und gr&ouml;&szlig;erem k&ouml;rperlichem Wohlbefinden in der Gruppe der OBCT zu verzeichen war. <br />Schon 1998 ver&ouml;ffentlichen Rainsbury und Paramanathan die Resultate von Umfragen unter 60 Frauen, die eine einfache BCT hatten, und verglichen diese mit den Ergebnissen der Befragung von 62 Frauen, die BCT mit einem Volumenersatz mittels eines Latissimus-dorsi-Lappens (LADO) erhielten. Die Frauen, die zus&auml;tzich zu den BCT einen Volumenersatz mittels LADO bekamen, gaben in h&ouml;heren Prozentzahlen unver&auml;ndertes k&ouml;rperliches Aussehen, komplette Freiheit bei der Kleiderauswahl, weniger Sorge &uuml;ber Wiederkommen der Erkrankung und einfachere Selbstuntersuchung an. Die Antworten stammten aus Frageb&ouml;gen, die &bdquo;ad hoc&ldquo; f&uuml;r diese Studie entwickelt wurden, und haben keine Validierungsmerkmale. <br />Selbstwertgef&uuml;hl und sexuelles Wohlbefinden stellen zwar zwei wesentliche S&auml;ulen der Lebensqualit&auml;t dar, wurden jedoch nur in zwei Studien &ndash; die einige methodologisch kritische Punkte enthielten &ndash; analysiert, sodass keine klare Anwort m&ouml;glich ist. <br />Onkologische Sicherheit und Lebensqualit&auml;t nach den verschiedenen Methoden der Mastektomie (einfache Mastektomie, MRM vs. NSM vs. SSM) und verschiedenen Techniken (Implantat vs. autologes Gewebe) wurden in einem Cochrane-Review (2016, Mota et al.) analysiert und ver&ouml;ffentlicht. Insgesamt wurden 11 Studienergebnisse mit Daten von 6502 Frauen verglichen, die entweder NSM (n = 2 529), SSM (n = 818) oder MRM (n = 3671) erhalten hatten. Die Lebensqualit&auml;t wurde in einer Studie, die kosmetischen Resultate wurden in f&uuml;nf Studien untersucht. <br />Eine der Untersuchungen (Gerber et al.) verglich die Resultate des &auml;sthetischen Outcomes nach NSM (n = 51) und SSM (n = 61) aus der Sicht der Operateurs mit der Sicht der Patientin im Zeitverlauf (59 vs. 101 Monate). Im Zeitverlauf zeigten die Resultate der Patientenbefragung keinen Unterschied. Im Gegensatz dazu ergab die Befragung der Operateure einen statistisch signifikanten Unterschied zugunsten des k&uuml;rzeren Followups. Die l&auml;ngste Follow-up-Zeit in Bezug auf die Patientenzufriedenheit mit dem operativen Ergebnis wurde bei Stanec et al. publiziert. 361 Frauen, die eine NSM /SSM und bei denen die Rekonstruktion mit LADO/ Implantat/DIEP erfolgt war, wurden 15 Jahre nach der prim&auml;ren Operation zu ihrer Zufriedenheit mit den Ergebnissen befragt. Die Frauen, die eine LADO- oder DIEP-Rekonstruktion hatten, zeigten eine gr&ouml;&szlig;ere Zufriedenheit als jene Gruppe an Frauen, die Implantate erhalten hatten. <br />2017 wurden Daten zur Lebensqualit&auml;t und kosmetischen Zufriedenheit von insgeamt 1450 Patientinnen aus den USA (Los Angeles und Detroit) publiziert, die an Brustkrebs erkrankt waren. 963 Patientinnen hatten eine BCT, 263 eine Mastektomie ohne Rekonstruktion und 222 eine Mastektomie mit Rekonstruktion. Die Daten wurden 9 Monate postoperativ mit dem FACT-Fragebogen erhoben, nach 4 Jahren wurde die Erhebung wiederholt. Die Gruppe der Frauen mit Mastektomie und Rekonstruktion zeigte im Zeitverlauf einen positiven Trend im k&ouml;rperlichen Wohlbefinden (p = 0,02). Bezogen auf die Art der Operation gab es zwischen den Gruppen keine weiteren statistisch signifikanten Unterschiede in der Lebensqualit&auml;t. <br />Anhand einer Likert-Skala (5 Antwortm&ouml;glichkeiten) berichteten Frauen mit Mastektomie, Rekonstruktion (autologe Rekonstruktion oder Implantat) und BCT &uuml;ber gleiche Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis (3,3 vs. 3,4 vs. 3,6). &Uuml;ber eine etwas geringere, aber statistisch signifikante Zufriedenheit mit dem kosmetischem Outcome (3,0) berichteten die Frauen mit Mastektomie ohne Rekonstruktion. Abh&auml;ngig von der Strahlentherapie &auml;nderte sich die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis &uuml;ber die Jahre. Frauen, die eine Implantatrekonstruktion und eine Bestrahlung hatten, berichteten &uuml;ber eine statistisch signfikant geringere Zufriedenheit im Vergleich zu Frauen, die keine Bestrahlung hatten bzw. die eine autologe Rekonstruktion mit oder ohne Bestrahlung bekamen (2,8 vs. 4,1 vs. 4,4 vs. 4,7). <br />Obwohl eine Korrelation zwischen &auml;sthetischem Outcome und Lebensqualit&auml;t kaum erfasst ist, gibt es eine kleine Fallserie von 12 Frauen, die sich einer sofortigen, &bdquo;immediate delayed&ldquo; oder &bdquo;delayed&ldquo; Rekonstruktion unterzogen haben. Der Vergleich dieser Ergebnisse zeigte eine Korrelation zwischen &auml;stethischem Outcome (Symmetrie) und den Dom&auml;nen zur Lebensqualit&auml;t des BREAST-Q: Zufriedenheit mit der Brust, Zufriedenheit mit dem Ergebnis, psychosoziales, k&ouml;rperliches und sexuelles Wohlbefinden. Bessere Symmetrie korrelierte mit einem h&ouml;heren Lebensqualit&auml;t-Score (Patel et al.). <br />Die Resultate der eigenen Untersuchung, die in San Antonio pr&auml;sentiert wurden, zeigten, dass die Lebensqualit&auml;t der Frauen, die eine NSM oder SSM hatten, gefolgt von einer Rekonstruktion mit Implantaten oder autologem Gewebe, nach einem medianen Follow- up von 9 Monaten der Lebensqualit&auml;t der gesunden Population entspricht. Die Daten von 127 Frauen, die in ihrer Anamnese wegen Brustkrebs oder prophylaktisch eine NSM /SSM bekamen, wurden mit den Referenzdaten des EORTC QLQ C30 verglichen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s44_tab1.jpg" alt="" width="1300" height="568" /></p> <h2>Fazit</h2> <p>Die Resultate und die Qualit&auml;t der Evidenz der oben aufgef&uuml;hrten Studien zeigen, dass Ergebnisse zur Lebensqualit&auml;t noch immer selten erhoben werden. Die verwendeten Instrumente sind sehr unterschiedlich, weswegen die Resultate schwer vergleichbar sind. Obwohl die Zahl der onkoplastischen Operationen weltweit steigt, ist kein wesentlicher Unterschied in Bezug auf die Lebensqualit&auml;t zu erkennen. Nur wenige Studien dokumentierten einen Vorteil f&uuml;r die OPBC, und wenn, war dieser nur moderat. Eine Erkl&auml;rung bietet die Natur der Erkrankung. Die Krankheit selbst und die durchgef&uuml;hrten Therapien f&uuml;hren zu starken k&ouml;rperlichen Ver&auml;nderungen, psychischen Belastungen und Beeintr&auml;chtigungen im Sozial- und Sexualleben. Dies alles f&uuml;hrt zur Beeintr&auml;chtigung der Lebensqualit&auml;t. Die Operation selbst ist nur ein Puzzle im Gesamtbild der Erkrankung, die viele Lebensbereiche der betroffenen Frauen beeinflusst. <br />Ziel des &auml;rztlichen Handelns ist es, mit den verf&uuml;gbaren Therapiem&ouml;glichkeiten nicht nur die Heilung bzw. Lebensverl&auml;ngerung zu erreichen, sondern auch die Lebensqualit&auml;t der betroffenen Frauen zu verbessern. In jeder Phase der Erkrankung (Diagnose, Operation, Chemotherapie, antihormonelle Therapie, Heilung, Wiedereintreten der Krankheit, palliative Therapie und Lebensende) spielt der Erhalt der Lebensqualit&auml;t eine wichtige Rolle. Im Arzt- Patienten-Gespr&auml;ch steckt hinter der Frage &bdquo;Wie geht es Ihnen?&ldquo; vieles von dem, was heutzutage unter Lebensqualit&auml;t verstanden wird. Ergebnisse von klinischen Studien, die die Lebensqualit&auml;t ber&uuml;cksichtigen, geben wichtige Informationen &uuml;ber die subjektive Auswirkung der Erkrankung und der Therapie auf die Lebensqualit&auml;t der Patientinnen. Diese Informationen k&ouml;nnen im klinischen Alltag hilfreich sein und in das Arzt-Patienten-Gespr&auml;ch mitaufgenommen werden, wenn z. B. eine Therapieentscheidung getroffen werden soll. Weiters k&ouml;nnen solche Ergebnisse die Erstellung der Behandlungsoptionen beeinflussen. Die Ber&uuml;cksichtigung der Patientenperspektive leistet in diesem Sinne einen Beitrag zur patientenorientierten Medizin.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Aristokleous I et al.: Quality of life after oncoplastic breast-conserving surgery: a systematic review. ANZ J Surg 2019; 89(6): 639-46 &bull; Burdge EC et al.: Nipple skin-sparing mastectomy is feasible for advanced disease. Ann Surg Oncol 2013; 20(10): 3294-302 &bull; Di Micco R et al.: Bilateral mammoplasty for cancer: Surgical, oncological and patient-reported outcomes. Eur J Surg Oncol 2017; 43(1): 68-75 &bull; Dixon JM et al.: Latissimus dorsi mini-flap: a technique for extending breast conservation. Breast 2002; 11(1): 58-65 &bull; Fisher B et al.: Comparison of radical mastectomy with alternative treatments for primary breast cancer. A first report of results from a prospective randomized clinical trial. Cancer 1977; 39(6 Suppl): 2827-39 &bull; Fisher B et al.: Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985; 312(11): 665-73 &bull; Fisher B et al.: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1995; 333: 1456-61 &bull; Fisher B et al.: Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347(8): 567-75 &bull; Fisher B et al.: Twentyyear follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): 1233-41 &bull; Gerber B et al.: The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nippleareola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg 2009; 249(3): 461-8 &bull; Kohls A: Oncoplastic variations in surgical treatment of pT2 breast carcinoma. Zentralbl Chir 1998; 123 Suppl 5: 113-5 &bull; Mota BS et al.: Nipple- and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer. Cochrane Database Systematic Rev 2016; doi: 10.1002/14651858.CD008932.pub3 &bull; Nano MT et al.: Breast volume replacement using the latissimus dorsi miniflap. ANZ J Surg 2004; 74(3):98-104 &bull; Otsuka S et al.: Postoperative courses of breast reconstruction using inferior adipofascial tissue repair. Breast Cancer 2015; 22(6): 570-7 &bull; Patel K et al.: A head-to-head comparison of quality of life and aesthetic outcomes following immediate, stagedimmediate, and delayed oncoplastic reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2011; 127(6): 2167-75 &bull; Rainsbury R, Parmanathan N: Recent progress with breast-conserving volume replacement using latissimus dorsi miniflaps in UK patients. Breast Cancer 1998; 5(2): 139-147 &bull; Stanec Z et al.: Skin and nipple-areola complex sparing mastectomy in breast cancer patients: 15-year experience. Ann Plast Surg 2014; 73(5): 485-91 &bull; Veiga D et al.: Quality-of-life and selfesteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery. Plast Reconstr Surg 2010; 125(3): 811-7 &bull; Veronesi U et al.: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349(6): 546-53</p> </div> </p>
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