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Ein Update

Die Linksherzhypertrophie im EKG

Kardiologie & Gefässmedizin
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Jatros
07. November 2019
Autor:
Dr. Miriam Eber

Universitätsklinikum für Innere Medizin II<br> Kardiologie und internistische Intensivstation<br> Universitätsklinikum Salzburg<br> E-Mail: miriam.eber@hotmail.com

Autor:
Assoc. Prof. Dr. Michael Lichtenauer, PhD

<p class="article-intro">Unter einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH) versteht man eine durch die Vergrößerung der einzelnen kardialen Zellen bedingte Massenzunahme des linksventrikulären Myokards. Dazu ein Update in unserer Serie EKG.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Hintergrund</h2> <p>Die Massenzunahme ist die Reaktion auf erh&ouml;hte Belastungssituationen; die Mehrbeanspruchung kann sowohl physiologischen Ursprungs, wie bei intensiver sportlicher Belastung (&bdquo;Sportlerherz&ldquo;), als auch &ndash; und das wesentlich h&auml;ufiger &ndash; eine Folge von chronischen Volums- oder Druckbelastungen sein. Bei lang dauerndem, zu hohem linksventrikul&auml;rem Druck, wie etwa im Rahmen einer systemischen arteriellen Hypertonie oder einer Aortenstenose, kommt es kompensatorisch zu einer konzentrischen Zunahme der linksventrikul&auml;ren Masse. Erh&ouml;hte Volumsbelastungen, die mit einer exzentrischen Hypertrophie einhergehen, finden sich beispielsweise im Rahmen einer Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz oder eines Ventrikelseptumdefekts.<sup>1</sup></p> <h2>EKG-Kriterien</h2> <p>Elektrokardiografisch durchl&auml;uft die LVH mehrere Stadien. Im Krankheitsverlauf kommt es zur Zunahme der QRS-Voltagen bzw. -Dauer, zur Ver&auml;nderung der elektrischen Herzachse, Repolarisationsst&ouml;rungen, die mit ST-Strecken- und TWellen- Ver&auml;nderungen einhergehen, sowie zu P-Wellen-Abnormit&auml;ten (Abb. 1 und Abb. 2). Nicht nur die Vielzahl an EKGKriterien, sondern auch die unterschiedliche Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t jedes einzelnen Kriteriums ist sehr variabel und muss bei Diagnosestellung beachtet werden. Die Sensitivit&auml;t liegt um 50 %, die Spezifit&auml;t mit meist ca. 85&ndash;90 % deutlich h&ouml;her.<sup>2</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s31_abb1.jpg" alt="" width="400" height="272" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s31_abb2.jpg" alt="" width="400" height="283" /></p> <p><strong>Sokolow-Lyon-Index</strong><br /> Ein fr&uuml;hes Anzeichen f&uuml;r eine Zunahme der linksventrikul&auml;ren Masse ist die Zunahme der R-Amplitude des QRS-Komplexes. Spiegelbildlich kommt es in den abgewandten Ableitungen V1&ndash;V3 und III und aVF zu tiefen S-Zacken. Seit geraumer Zeit haben sich aufgrund dieses elektrokardiografischen Erscheinungsbildes Scores und Indices zur Diagnostik einer LVH etabliert. Am bekanntesten ist der bereits seit 1949 bew&auml;hrte Sokolow- Lyon-Index: die Summe von der gr&ouml;&szlig;ten R-Zacke in V5 oder V6 und der gr&ouml;&szlig;ten S-Zacke von V1 oder V2. Ist diese &ge; 3,5 mV, so liegt eine LVH vor. Weit verbreitet ist ebenfalls der Lewis-Index, bei dem die Amplituden der Extremit&auml;tenableitungen summiert bzw. subtrahiert werden: RI + SIII &ndash; RIII &ndash; S1. Bei einem Wert &ge; 1,7 mV kann von einer LVH ausgegangen werden.<sup>3, 4</sup></p> <p><strong>Cornell-Kriterium</strong><br /> Eine weitere M&ouml;glichkeit ist das Cornell- Kriterium: Summe aus S in V3 und R in aVL. Hier liegt der Grenzwert bei Frauen &gt; 2,0 mV und bei M&auml;nnern &gt; 2,8 mV. Beim Cornell-Produkt wird die Summe von R in aVL mit S in V3 (bei Frauen wird zus&auml;tzlich noch die Konstante 0,8 addiert) gebildet und anschlie&szlig;end mit der QRS-Dauer multipliziert. Liegt der Wert &gt; 244, geht man von einer LVH aus.</p> <p><strong>Score von Romhilt und Estes</strong><br /> Der im Jahre 1968 eingef&uuml;hrte Score von Romhilt und Estes ber&uuml;cksichtigt zus&auml;tzlich zu dem QRS-Voltage-Merkmal noch weitere Kriterien, wie P-Wellen-, ST-Strecken- und T-Wellen-Ver&auml;nderungen (Tab. 1).<sup>5</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1904_Weblinks_jatros_kardio_1904_s30_tab1.jpg" alt="" width="550" height="318" /></p> <h2>QRS-Voltagen und -Dauer</h2> <p>Die Grenzwerte der QRS-Voltage schwanken stark im S&auml;uglings- und Kindesalter, aber auch im Erwachsenenalter bis zum 35. Lebensjahr. Sie weisen eine deutlich geringere Spezifit&auml;t als in der Gruppe der &gt; 35-J&auml;hrigen auf, da im h&ouml;heren Lebensalter die Amplitude deutlich abnimmt. Die Normwerte variieren aber nicht nur mit dem Alter, sondern auch je nach Rasse, Geschlecht und Habitus. Frauen beispielsweise haben eine deutlich niedrigere Obergrenze als M&auml;nner; dunkelh&auml;utige Amerikaner zeigen im Vergleich zu hellh&auml;utigen h&ouml;here Obergrenzen an QRSVoltagen, Amerikaner spanischen Ursprungs (Hispanics) wiederum niedrigere. Und bei Fettleibigkeit ist aufgrund der l&auml;ngeren Distanz vom Herzen zu den Brustwandelektroden im EKG keine Zunahme der QRS-Voltage erkennbar. Studien zeigten, dass bei adip&ouml;sen Patienten mit leichtgradiger Hypertonie das Cornell-Produkt h&auml;ufiger im LVH-Bereich lag als bei nicht adip&ouml;sen. Umgekehrt war dies jedoch beim Sokolow-Lyon-Index, hier lag er bei adip&ouml;sen Patienten seltener im LVH-Bereich.<sup>2</sup><br /> Begleitet wird die Zunahme der QRSVektoren von einer Abweichung der elektrischen Herzachse nach links, also einem Links- oder &uuml;berdrehten Linkslagetyp. Dies ist ein erg&auml;nzendes Merkmal, da eine Achsenabweichung auch bei Leitungsverz&ouml;gerungen oder auch zunehmendem Alter vorkommt. Liegt jedoch ein Rechtstyp vor, ist nicht von einer bedeutsamen LVH auszugehen.<br /> Ein weiteres Kriterium ist die Dauer des QRS-Komplexes. Entweder kommt es in V5 oder V6 zu einer allgemeinen Zunahme des Komplexes oder zu einer Zunahme der Zeit vom Q bis zum R. Pathophysiologisch ist dies bedingt durch eine intramurale Fibrosierung in der verdickten Ventrikelwand (&bdquo;ventrikul&auml;res Remodeling&ldquo;), die mit einer Leitungsverz&ouml;gerung einhergeht.</p> <h2>Weiterer Verlauf der LVH</h2> <p>Im weiteren Verlauf der LVH kann subendokardial eine Isch&auml;mie mit einer reduzierten koronaren Flussreserve entstehen, die sich im EKG charakteristischerweise mit einer aus einer J-Punkt-Vertiefung nach oben konvex abfallenden Vertiefung der ST-Strecke, gefolgt von einer asymmetrischen Inversion der T-Welle, abbildet. Bereits im Jahr 1929 wurden Endstreckenver&auml;nderungen im Rahmen einer LVH assoziiert mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Komplikationen und Mortalit&auml;t als ein alleiniger Anstieg der QRSVoltage.<sup>6</sup><br /> Ein weiteres und h&auml;ufig fr&uuml;hes Merkmal sind P-Wellen-Verl&auml;ngerungen. Aufgrund ihrer zahlreichen Differenzialdiagnosen, wie etwa linksatrialer Dilatation, Leitungsverz&ouml;gerung oder Druckerh&ouml;hung, ist es jedoch als rein unterst&uuml;tzendes Kriterium bei der Diagnostik einer LVH zu sehen.<br /> Ein unsicheres diagnostisches Zeichen ist die Verl&auml;ngerung des QT-Intervalls. Hier ist noch nicht klar, ob diese als unabh&auml;ngiger Faktor gewertet werden kann oder ob sie eine Folge der QRS-Verbreiterung ist. Es wird jedoch angenommen, dass es durch die Hypertrophie zu l&auml;ngeren Transmembran- Aktionspotenzialen in den Ionenkan&auml;len kommt. Von der Diagnostik einer LVH in Gegenwart einer Leitungsverz&ouml;gerung sollte abgesehen werden. Sie erschweren die Diagnostik, denn ein linksanteriorer Hemiblock beispielsweise beg&uuml;nstigt, ein Rechtsschenkelblock erschwert die Diagnose. Sollten jedoch eine P-Wellen-Verl&auml;ngerung mit &gt; 155 ms und ein Linksschenkelblockbild auftreten, kann davon ausgegangen werden, dass eine LVH vorliegt.<sup>2</sup></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Zusammenfassend ist zu sagen, dass das Ruhe-EKG eine einfache Methode ist, die das Vorliegen einer LVH zumindest vermuten l&auml;sst. Es braucht jedoch erg&auml;nzende bildgebende Verfahren wie Echokardiografie oder Magnetresonanztomografie, da falsch positive und falsch negative Befunde m&ouml;glich sind. Zur Feststellung des weiteren Krankheitsverlaufs einer LVH ist das EKG ebenfalls von Bedeutung, da sowohl eine Progression als auch eine Regression nachgewiesen werden kann.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Remmele W: Pathologie. Ein Lehr- und Nachschlagebuch. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1984 <strong>2</strong> Hancock EW et al.: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53(11): 992- 1002 <strong>3</strong> Schuster HP, Trappe HJ: EKG-Kurs f&uuml;r Isabel. Thieme, 2005 <strong>4</strong> Sokolow M, Lyon TP: The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949; 37(2): 161-86 <strong>5</strong> Estes EH et al.: The Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score and its components predict all-cause mortality in the general population. Am Heart J 2015; 170(1): 104-9 <strong>6</strong> Gubner R, Ungerleider HE: Electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy: factors determining the evolution of the electrocardiographic patterns in hypertrophy and bundle branch block. JAMA Intern Med 1943; 72(2): 196-209</p> </div> </p>
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