Die kleine Revolution in der HIV-Prävention
<p class="article-intro">Mitte der 1990er-Jahre, als eine HIV-Infektion noch einem Todesurteil gleichkam und sogar medizinisches Personal der Meinung war, die Krankheit könne nur Homosexuelle treffen, beherrschten Angst und Panik die Debatte rund um das Thema.</p>
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<p class="article-content"><p>Seither hat sich – zum Glück – einiges getan. Zwar ist das HI-Virus nach wie vor nicht endgültig besiegt, doch in Schach halten lässt es sich mittlerweile sehr gut. Eine Infektion mit HIV ist längst kein Todesurteil mehr: Infizierte Menschen haben heute nahezu die gleiche Lebenserwartung wie Nicht-Infizierte und haben sich damit zu sogenannten „longterm survivors“ entwickelt. Und nicht nur das: Auch die Lebensqualität hat deutlich zugenommen. Als die sogenannte antiretrovirale Therapie (ART) noch in den Kinderschuhen steckte, bestimmten die Tabletteneinnahme und deren Nebenwirkungen den gesamten Alltag HIV-positiver Menschen. Im Jahr 2018 werden bereits standardmäßig Single-Tablet-Regime verschrieben: eine Tablette, einmal am Tag. Die Nebenwirkungen werden mit jeder neuen Therapie-Generation reduziert.</p> <h2>Die Stigmatisierung der Gesellschaft</h2> <p>Was geblieben ist, ist die Stigmatisierung: Obwohl eine HIV-Infektion heute wie eine chronische Krankheit behandelt wird, haftet ihr das „Schmutzige“ durch die überwiegend sexuelle Übertragung leider nach wie vor an. Viele sind der Meinung, HIV-Positive wären selbst schuld an ihrer Infektion – Verständnis oder gar Mitgefühl gibt es seitens der Gesellschaft selten. Das wirkt sich auch auf die Prävention aus: Wie sollen Menschen dazu bewegt werden, Verantwortung zu übernehmen und sich zu schützen oder testen zu lassen, wenn HIV noch immer so tabuisiert wird?<br /> Die Hauptursache für HIV-Infektionen ist immer noch ungeschützter Geschlechtsverkehr und das Kondom ist eine der sichersten Methoden, um sich vor einer Ansteckung zu schützen. Dennoch gibt es Situationen, in denen Kondome reißen, man sich nicht ausschließlich auf ein Kondom verlassen will oder in denen man oft noch gar keines in Verwendung hat – beispielsweise bei oralen Praktiken. In Österreich gibt es zahlreiche Menschen, die mit einem (nicht in Behandlung stehenden) HIV-positiven Partner oder einer HIV-positiven Partnerin leben und die sich dadurch einer Risikosituation aussetzen. Auch wer vor oder während des Sex Drogen (Stichwort „Chemsex“) einnimmt, läuft Gefahr, auf den Schutz mit Kondom zu „vergessen“ – ein zunehmendes Problem in den letzten Jahren. Schließlich haben auch jene, die häufig (Anal-)Sex mit wechselnden Partnern haben, ein erhöhtes HIV-Ansteckungsrisiko.<br /> Für diese Risikogruppen wurde in Europa im Sommer 2017 ein HIV-Medikament, das ursprünglich in der HIV-Therapie eingesetzt wird, zur sogenannten Prä-Expositions- Prophylaxe (kurz: PrEP) zugelassen. Im Rahmen dieser Prä-Expositions-Prophylaxe nehmen HIV-negative Personen das Medikament täglich ein, um sich vor einer Ansteckung mit dem HI-Virus zu schützen. Die Wirkstoffkombination Emtricitabin/ Tenofovir verhindert die Vermehrung des HI-Virus im Körper – die Person bleibt deshalb HIV-negativ. Das bekannteste – weil lange Zeit auch einzige – Präparat dieser Art ist Truvada<sup>®</sup> des Herstellers Gilead.</p> <h2>PROUD-Studie bestätigt PrEP-Erfolg</h2> <p>In der sogenannten PROUD-Studie konnte das Infektionsrisiko bei täglicher Einnahme von Emtricitabin/Tenofovir um durchschnittlich 86 % reduziert werden – bei sehr guter Therapieadhärenz sogar um 99 % .<sup>1, 2</sup> Die Verwendung eines Kondoms ist trotz PrEP auch weiterhin unerlässlich: Die Medikamente schützen ausschließlich vor einer Ansteckung mit HIV und Hepatitis B, nicht aber vor anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Genau da setzt allerdings auch der größte Kritikpunkt der PrEP an: Die Tabletten könnten dazu verleiten, auf Kondome zu verzichten, was zur stärkeren Verbreitung von anderen sexuell übertragbaren Krankheiten führen könnte. Zudem sind auch die Nebenwirkungen der täglichen Einnahme von so hoch dosierten HIV-Medikamenten bei gesunden Menschen nicht zu unterschätzen – bei längerer Einnahme kann es etwa zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit der Nieren kommen.<br /> Eine umfassende Beratung und Begleitung bei der PrEP-Einnahme ist demnach unerlässlich. Nach und nach etablierten sich nationale Leitlinien der PrEP-Beratung, die auf diese Faktoren Rücksicht nehmen. Die deutsch-österreichischen PrEPLeitlinien wurden erst im Mai dieses Jahres überarbeitet. Um die Gefahr von Resistenzbildungen zu verringern, ist in diesen etwa vorgeschrieben, dass vor Start einer PrEP eine bereits bestehende HIV-Infektion unbedingt ausgeschlossen werden muss. HIVTests sind des Weiteren auch in den regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, die alle drei Monate von den behandelnden HIVMediziner durchgeführt werden sollen, enthalten. Zudem wird auf weitere sexuell übertragbare Krankheiten wie Syphilis gescreent und die Nierenfunktion überprüft. Eine erst kürzlich präsentierte Studie aus Boston konnte sogar einen Zusatznutzen der PrEP-Kontrolluntersuchungen für weitere gesundheitliche Parameter (z.B. Raucherberatung und Screening-Test auf Depressionen) bestätigen.<sup>3</sup></p> <h2>Eine finanzielle Belastung</h2> <p>Bei aller PrEP-Euphorie blieb allerdings ein Haken: Eine Monatspackung Truvada® kommt auf etwa 1000 Euro und wird in den meisten europäischen Ländern nicht von den Krankenkassen bezahlt. Die PrEP ist für viele Menschen – besonders für jene Zielgruppen, die sie am meisten benötigen – oft unleistbar. Im Herbst 2017 ist das Patent von Gilead zwar ausgelaufen, Generika, die nun auf dem Markt sind, kosten aber immer noch etwa 300 Euro pro Monatspackung.<br /> In Deutschland ebnete schließlich der Kölner Apotheker Erik Tenberken den Weg für eine bezahlbare PrEP: Nach monatelangen Verhandlungen gelang es ihm im Herbst 2017, den den Monatsbedarf an PrEP-Präparaten des Herstellers Hexal schon um rund 50 Euro anzubieten. Diesem Beispiel folgend wird seit Beginn des Jahres im Rahmen eines Pilotprojekts mit Sandoz auch in einer Wiener Apotheke die PrEP um 59 Euro angeboten. Beide Pilotprojekte verzeichnen einen enormen Zulauf und werden von der sogenannten PRIDE-Studie unter der Leitung von Prof. Dr. Hendrik Streeck vom Institut für HIVForschung am Universitätsklinikum Essen begleitet.<br /> Kurz vor der Welt-Aids-Konferenz, die im Juli in Amsterdam stattgefunden hat, warnte UNAIDS in einer Presseaussendung, dass man mit der bisherigen Strategie zur Bekämpfung von HIV vom Erreichen der UNAIDS-Ziele, die Epidemie bis 2020 unter Kontrolle zu bringen, noch weit entfernt sei.<sup>4</sup> Und zwar auch, weil gerade Risikogruppen nur schwer vom Gesundheitssystem erreicht werden können. In Deutschland denkt Gesundheitsminister Spahn deshalb schon über eine Übernahme der Kosten für die PrEP durch die Krankenkassen nach – die Deutsche Aidshilfe jubelt, die Krankenkassen erwartungsgemäß weniger.<sup>5</sup> Um die PrEP tatsächlich als wirksame Präventionsmaßnahme zu etablieren, wird eine langfristige Sicherstellung der Finanzierung unumgänglich sein. Unser solidarisches Krankenkassensystem baut aber auch darauf, dass jeder Einzelne Verantwortung übernimmt. Eine zielgruppengenaue Abgabe der PrEP hilft eben jenen, die mit anderen Präventionsmöglichkeiten Schwierigkeiten haben, diese Verantwortung zu übernehmen. Die ausführliche Beratung und die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ermöglichen zudem eine engmaschige gesundheitliche Betreuung von PrEP-Beziehern, die sie andernfalls eventuell nicht in Anspruch nehmen können oder wollen. Die günstigen Pilotmodelle sind schließlich ein erster Schritt, um die PrEP auch finanziell jenen zugänglich zu machen, die sie am dringendsten benötigen. Wie sich der Einsatz der PrEP tatsächlich auf die HIV-Prävention auswirkt, wird erst in einigen Jahren deutlich werden – bis dahin werden wir die Entwicklungen mit Spannung weiterverfolgen.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> McCormack S et al.: Preexposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet 2016; 387: 53-60 <strong>2</strong> Anderson PL et al.: Emtricitabine-tenofovir concentrations and pre-exposure prophylaxis efficacy in men who have sex with men. Sci Transl Med 2012; 4: 151ra125 <strong>3</strong> Marcus J et al: hiv preexposure prophylaxis as a gateway to primary care. Am J Public Health 2018: e1-e3 <strong>4</strong> UNAIDS: UNAIDS warns that progress is slowing and time is running out to reach the 2020 HIV targets. Press Release 2018: 18. 7. 2018 <strong>5</strong> Schwinn M: HIV-Prophylaxe soll Krankenkassenleistung werden. Süddeutsche Zeitung Online 2018: https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/hiv-prophylaxe- pille-statt-gummi-1.4065359</p>
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