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Die „adipöse“ Schwangere
<p class="article-intro">Die Prävalenz der Adipositas ist in den letzten Jahren gestiegen. Dies betrifft die Allgemeinbevölkerung ebenso wie Frauen in der Lebensphase, in der eine Schwangerschaft eintreten kann. Bei einem zunehmenden Anteil an adipösen Schwangeren ist die Geburtshilfe gefordert. Mit steigendem BMI steigt auch das Risiko für nahezu alle perinatalen Komplikationen.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die wichtigsten Komplikationen, die bei steigendem BMI der werdenden Mutter gehäuft auftreten, sind Fehlgeburten, fetale Fehlbildungen, Gestationsdiabetes, Präeklampsie, Frühgeburt, fetale Makrosomie und fetale Wachstumsretardierung, Sectio, Schulterdystokie, Wundheilungsstörungen, Stillprobleme, Wochenbettdepression.</li> <li>Je höher der Ausgangs-BMI und je größer die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen.</li> <li>Die diagnostischen Möglichkeiten in der Schwangerenvorsorge sind eingeschränkt.</li> <li>Eine interdisziplinäre empathische Betreuung beginnt idealerweise präkonzeptionell und wird im Schwangerschaftsverlauf intensiviert.</li> </ul> </div> <p><br /> Die Weltgesundheitsorganisation definiert Übergewicht bzw. Adipositas ab einem Body-Mass-Index (Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch Körpergröße in m<sup>2</sup>) von größer als 25kg/m<sup>2</sup>. Dabei wird unterschieden zwischen Übergewicht (BMI 25–29,9kg/m<sup>2</sup>) und Adipositas (BMI >30kg/m<sup>2</sup>).<br />Im Jahre 2013 betrug der Anteil der Übergewichtigen in Deutschland bei den 25–29-jährigen Frauen ca. 20 % und bei den 30–39-Jährigen 25–30 % (Abb. 1).<br />Von den Schwangeren ist etwa ein Drittel übergewichtig bis stark übergewichtig, Tendenz steigend. Es konnte zudem festgestellt werden, dass die durchschnittliche Gewichtszunahme während der Gravidität das empfohlene Ausmaß im Lauf der Zeit immer weiter überschreitet: Bei einem Vergleich übergewichtiger Mütter, die in unserer Klinik betreut wurden, konnte gezeigt werden, dass 2006 68 % und 2011 73,8 % der Frauen mit einem initialen BMI von 25–30kg/m<sup>2</sup> die empfohlene Gewichtszunahme überschritten. In der Gruppe der Frauen mit einem BMI von >30kg/m<sup>2</sup> nahmen 54,4 % (2006) bzw. 65,2 % (2011) mehr an Gewicht zu als empfohlen.<sup>1, 2 </sup><br />Mit der Adipositas gehen erhebliche gesundheitliche Risiken einher. Diese treten umso vielfältiger und in umso stärkerer Ausprägung auf, je höher der BMI oberhalb des normalen Bereiches liegt. <br />In unserem Fachgebiet sind davon in der Regel zwei Individuen betroffen: Mutter und Kind. Auch wenn es sinnvoll ist, zwischen mütterlichen und kindlichen Risiken zu unterscheiden, bedingen sich diese gegenseitig. Für den klinischen Alltag bedeutet dies die Herausforderung, die mütterliche und kindliche Situation parallel im Auge zu behalten und vor, während und nach der Schwangerschaft auftretende Komplikationen zu erkennen und die richtigen Strategien für das Procedere zu entwickeln.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Gyn_1702_Weblinks_s10.jpg" alt="" width="1417" height="1143" /></p> <h2>Gesundheitsrisiken der Mutter</h2> <p>Bei der übergewichtigen Patientin bestehen bereits präkonzeptionell gesundheitliche Risiken. Das Fettgewebe hat je nach Ausdehnung Funktionen eines aktiven endokrinen Organs, das die Stoffwechsel- und Kreislaufregulation beeinflusst und inflammatorische Prozesse steuert.<sup>3</sup> Dazu kommen die Belastungen für den Bewegungsapparat, die oft zu einer eingeschränkten Beweglichkeit führen. Das Risiko für thromboembolische Erkrankungen ist bereits vor dem Eintreten einer Schwangerschaft erhöht. Eine ausführliche Gesundheitsberatung und ein möglichst frühzeitiges Erkennen und Behandeln, z.B. einer Stoffwechselstörung oder einer Hypertonie, könnten die Ausgangssituation vor einer Schwangerschaft verbessern.<br />Die Frühschwangerschaft bei der adipösen Schwangeren ist geprägt von einem erhöhten Abortrisiko. Auch unabhängig vom Vorhandensein einer Glukosestoffwechselstörung ist das Fehlbildungsrisiko erhöht. Es wurde beschrieben, dass insbesondere Neuralrohrdefekte, Herzfehler und Gesichtsspalten gehäuft in diesem Kollektiv auftreten.<sup>4</sup> Dem steht eine Einschränkung unserer diagnostischen Möglichkeiten gegenüber. Die Methoden der nicht-invasiven Pränataltests, die die zellfreie fetale (bzw. plazentare) DNA untersuchen, können bei erhöhtem BMI weniger zuverlässig sein.<sup>5</sup> Die transabdominale Ultraschalluntersuchung ist im ersten Trimenon wegen der Schallabsorption oft nicht aussagekräftig. Mit der differenzierten transvaginalen Sonografie kann versucht werden, die Darstellung der fetalen Strukturen zu optimieren.<br />Immer häufiger ist ein hoher BMI ein Grund für die Durchführung einer differenzierten Ultraschalluntersuchung im zweiten Trimenon. Obwohl die technischen Möglichkeiten inzwischen weit fortgeschritten sind, ist der Fetus bei der adipösen Schwangeren oftmals nur unzureichend visualisierbar. Mindestens so wichtig wie die qualifizierte Untersuchung ist die Aufklärung der Patientin über die Möglichkeiten und Grenzen der Methode.<br />Im weiteren Schwangerschaftsverlauf ist vor allem mit einem Gestationsdiabetes und den damit verbundenen zahlreichen möglichen Komplikationen zu rechnen. Zudem treten hypertensive Schwangerschaftserkrankungen wie die Präeklampsie bzw. das HELLP-Syndrom häufiger auf. Dabei verdoppelt sich jeweils das Risiko für eine Präeklampsie mit steigendem BMI (vor der Schwangerschaft) alle 5 bis 7kg/m<sup>2</sup>.<sup>3</sup> Das Risiko einer spontanen oder medizinisch indizierten Frühgeburt ist erhöht.</p> <h2>Gesundheitsrisiken des Kindes</h2> <p>Auf der kindlichen Seite wirken sich die erwähnten metabolischen und inflammatorischen Dysregulationen z.B. im Sinne einer Makrosomie oder einer Wachstumsretardierung aus. Die Ausprägung der fetalen Makrosomie ist bei adipösen Schwangeren mit und ohne Gestationsdiabetes vom Ausmaß der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft abhängig.<sup>6</sup> Die geburtshilfliche Strategie zur Vermeidung der fetalen Makrosomie konzentriert sich sinnvollerweise auf die modifizierbaren Risikofaktoren. Dazu gehören vor allem die mütterliche Gewichtszunahme sowie der Blutglukosespiegel bzw. die Blutzuckereinstellung und das Ausmaß der körperlichen Aktivität der werdenden Mutter.<sup>7</sup> Die je nach fetalem Abdomenumfang intensivierte Blutzuckereinstellung kann im Kollektiv mit hohem maternalem BMI eine Verringerung der Komplikationen bzw. der Makrosomiehäufigkeit bewirken.<sup>8</sup> Ein wesentlicher Aspekt ist dabei auch die sogenannte perinatale Programmierung. Durch epigenetische Mechanismen wird die zukünftige Gesundheit des sich im Mutterleib entwickelnden Kindes und – weiter gedacht – seiner Nachkommen mitbestimmt,<sup>9</sup> sodass sich unsere Maßnahmen nicht nur auf die aktuelle Schwangerschaft auswirken werden.<br />Ist vor der Schwangerschaft eine bariatrische Operation durchgeführt worden, können je nach Operationsmethode spezielle Risiken auftreten, die ein intensiviertes interdisziplinäres Management erfordern.</p> <h2>Risiken während und nach der Geburt</h2> <p>Peripartal kommen für Mutter und Kind und auch für das Kreißsaalteam besondere Herausforderungen hinzu. Zusätzlich zum Risiko der Schulterdystokie bei Gestationsdiabetes bzw. Makrosomie verläuft die Geburt oft protrahiert. Die Möglichkeiten der kardiotokografischen Kontrolle sind ebenso eingeschränkt wie die anästhesiologischen Möglichkeiten der PDA-Anlage. Die Wahrscheinlichkeit für eine Kaiserschnittentbindung (primäre oder sekundäre Sectio) steigt mit steigendem BMI. Dabei stellt die Sectio bei adipösen Bauchdecken ein weiteres gesundheitliches Risiko dar, geht sie doch mit einem hohen Risiko für Wundheilungsstörungen und thromboembolische Komplikationen einher. Die geburtshilfliche Strategie muss nach einer ausführlichen Untersuchung und Aufklärung gemeinsam mit der werdenden Mutter festgelegt werden.<br />Auch im Wochenbett und während der Stillzeit spielt das Körpergewicht der Mutter eine Rolle: Mütter mit erhöhtem BMI stillen weniger häufig als normalgewichtige. Die Prävalenz der postpartalen Depression ist erhöht. Die Aufmerksamkeit und Kompetenz des Teams auf der Wochenbettstation sind hier genauso gefordert wie die nachsorgende Hebamme. <br />Bei aller Notwendigkeit, die medizinischen Risiken zu beachten, sollten wir (Ärzte, Hebammen, Laktationsberaterinnen, Ernährungsberater) auch Empathie für die übergewichtige Schwangere haben und mitfühlend-motivierend versuchen, die Situation zu verbessern.</p> <div id="Fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Der steigende BMI bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter bedeutet eine Zunahme an perinatalen bzw. peripartalen Risiken, auf die sich die Geburtshilfe gemeinsam mit den angrenzenden Fachrichtungen einstellen muss.</p> </div> <p> </p> <p><span class="link-color"><a class="article-link" href="../fachthemen/8049" data-locked="0">zurück zum Themenschwerpunkt zur OEGGG Jahrestagung</a></span></p> <p> </p></p>
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<p><strong>1</strong> Stüber TN et al: Prevalence and associated risk factors for obesity during pregnancy over time. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75: 923-8 <strong>2</strong> Harper LM et al: The institute of medicine guidelines for gestational weight gain after a diagnosis of gestational diabetes and pregnancy outcomes. Am J Perinatol 2015; 32: 239-46 <strong>3</strong> Ramsey PS, Schenken RS: Obesity in pregnancy: complications and maternal man­agement. www.uptodate.com 2017 <strong>4 </strong>Racusin D et al: Obesity and the risk and detection of fetal malformations. Semin Perinatol 2012; 36: 213-21 <strong>5</strong> Song Y et al: Non-invasive prenatal testing for fetal aneuploidies in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 55-60 <strong>6</strong> Black MH et al: The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestation­al weight gain, and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabetes Care 2013; 36: 56-62 <strong>7</strong> Walsh JM, McAuliffe FM: Prediction and prevention of the macrosom­ic fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162: 125-30 <strong>8</strong> Quevedo SF et al: Translation of fetal abdominal circumference-guided therapy of gestational diabetes complicated by maternal obesity to a clinical outpatient setting. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 23: 1-6 <strong>9</strong> Plagemann A et al: Fetale Programmierung bei intrauteriner Milieustörung – grundlegende Mechanismen am Beispiel der Körpergewichts- und Stoffwechselregulation. Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch 2008; 48: 215-24</p>
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