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Diagnostik und Therapie von Brustdrüsenausfluss

Gynäkologie & Geburtshilfe
(0,00)
Jatros
05. Dezember 2019
Autor:
Dr. Martin Daniaux

Universitätsklinik für Radiologie<br> Medizinische Universität Innsbruck<br> E-Mail: martin.daniaux@tirol-kliniken.at

<p class="article-intro">Ausfluss aus der Brustwarze ist ein sehr häufig auftretendes Problem. Nach Mastodynie und Tastbefunden ist Ausfluss aus der Brustwarze mit 2–10 % der häufigste Grund, dass betroffene Patientinnen eine extra- oder intramurale Brustdiagnostikeinheit aufsuchen, um eine weitere diagnostische Abklärung der Brust vornehmen zu lassen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei Ausfluss aus der Brustwarze muss zwischen physiologischem und pathologischem Ausfluss unterschieden werden.</li> <li>Die Abkl&auml;rung erfolgt &uuml;blicherweise mittels Mammografie und Sonografie. Additives MRT bei entsprechender Indikation.</li> <li>Eine offene PE ist bei Papillomen mit ADH notwendig, bei Papillomen ohne Atypien, vor allem bei kleineren Milchgangspapillomen, ist bei repr&auml;sentativen Stanzen eine Verlaufskontrolle ausreichend.</li> </ul> </div> <p>Von typischem benignem, physiologischem Ausfluss ist pathologischer Ausfluss zu unterscheiden. Charakteristisch f&uuml;r physiologischen Brustdr&uuml;senausfluss ist das beidseitige Auftreten in multiplen Milchg&auml;ngen. Die Ursache liegt oft in der Einnahme von Medikamenten, wie z. B. Antidepressiva oder Schilddr&uuml;senhormonen. Weitere Gr&uuml;nde sind Schwangerschaft oder Stillen. Die Farbe des Sekretes ist zumeist klar, wei&szlig; oder gr&uuml;n. Nach Absetzen der Medikation sistiert der Ausfluss &uuml;blicherweise. Eine pathologische Sekretion tritt zumeist einseitig aus einem Milchgang auf. Das Sekret ist blutig oder ser&ouml;s, die Ursache kann ein intraduktales Papillom, eine Mastitis oder auch ein Malignom sein. Bei blutiger Sekretion ist die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms am h&ouml;chsten. Die Sekretion tritt entweder intermittierend oder persistierend auf.<sup>1, 2</sup><br /> Meistens ist die Ursache f&uuml;r eine Sekretion gutartig, in 35&ndash;56 % sind Papillome die Ursache. Papillome sind histologisch betrachtet blumenkohlartige Wucherungen der Innenhaut der Milchg&auml;nge, entweder zentral von den gro&szlig;en Ausf&uuml;hrungsg&auml;ngen oder peripher von den TDLU (&bdquo;terminal duct lobular units&ldquo;) ausgehend gelegen. Die Papillome geh&ouml;ren (neben atypischer duktaler Hyperplasie, ADH; lobul&auml;rer intraepithelialer Neoplasie, LIN; flacher epithelialer Atypie; FEA und radi&auml;rer Narbe) zu den L&auml;sionen mit unsicherem biologischem Potenzial. Die Milchgangspapillome sind von Papillomen mit ADH, ductalem Carcinimoa in situ (DCIS) oder papill&auml;ren Karzinomen abzugrenzen. Sie stellen eine Indikatorl&auml;sion dar. Bei Papillomen mit ADH besteht eine Assoziation von bis zu 20 % mit Karzinomen in situ oder invasiven Karzinomen. Zudem besteht ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r ein ipsilaterales Karzinom (4,6 % bis zu 13 % bei atypischen Papillomen). Der positiv pr&auml;diktive Wert (PPV) f&uuml;r Malignit&auml;t (DCIS/NST) im Operationspr&auml;parat f&uuml;r Papillome ohne Atypien ist 0 % .<sup>8</sup><br /> Nach ausf&uuml;hrlicher Erhebung der Anamnese beginnt der diagnostische Workflow bei Ausfluss aus der Brustwarze &uuml;blicherweise mit einer Mammografie (Goldstandard der Mammadiagnostik). Allerdings sollte diese Methode bei Patientinnen unter 35 Jahren wegen der Strahlenbelastung nicht als Erstma&szlig;nahme eingesetzt werden.<br /> Die geringe Sensitivit&auml;t (20&ndash;25 % ) der Mammografie bei Brustwarzenausfluss ist allerdings ein Problem, da die mit dieser Symptomatik assoziierten L&auml;sionen zumeist intraduktal lokalisiert sind. Auch die Lage retroareol&auml;r und die meist kleinen Herdbildungen erschweren vor allem bei einer Brustdichte von ACR-C und -D die Diagnostik. Infolgedessen schlie&szlig;t eine negative Mammografie eine den Ausfluss verursachende bestehende Erkrankung nicht aus. Sind Verkalkungen in der Mammografie nachweisbar, so sind die im BIRADS- Atlas vorgegebenen Kriterien zur Beurteilung der Verkalkungen einzuhalten. Dabei ist sowohl die Morphologie als auch das Verteilungsmuster zu beachten. Typische Verteilungsmuster, wie linear oder gruppiert, sowie eine pleomorphe oder amorphe Morphologie weisen auf ein DCIS hin.<sup>5</sup><br /> Ultraschall ist eine bei Ausfluss immer zur Anwendung kommende, unverzichtbare Modalit&auml;t. Bei intraduktalen Herdbildungen ist die Mammasonografie mittels hochaufl&ouml;sender Schallk&ouml;pfe (ab 10 MHz) das der Mammografie zumeist &uuml;berlegene Verfahren. Da es sich h&auml;ufig um retromamill&auml;re, intraduktale L&auml;sionen handelt, die den Ausfluss verursachen, ist eine korrekte und suffiziente Exploration dieses Areals von essenzieller Wichtigkeit. Bei Ultraschall sind die Ergebnisse untersucherabh&auml;ngig und speziell die retromamill&auml;re Sonografie setzt eine gewisse Erfahrung und &Uuml;bung voraus. Daf&uuml;r muss je nach Brustgr&ouml;&szlig;e und Gewebebeschaffenheit ein individueller Zugang gefunden werden, um die vor allem retroareol&auml;r auftretenden Artefakte zu minimieren bzw. auszuschalten. Bei intraduktalen Ver&auml;nderungen ist besonders darauf zu achten, dass eingedicktes Sekret nicht mit einer intraduktalen L&auml;sion verwechselt wird. Als Hilfsmittel zur Differenzialdiagnose dient dabei die farbkodierte Dopplersonografie (FKDS), da bei einem Gro&szlig;teil der Papillome eine Durchblutung nachweisbar ist. Zudem kann mittels Kompression versucht werden, ein fragliches, m&ouml;glicherweise noch teils liquides Sekret zu verschieben. Laut Literatur ist die Sensitivit&auml;t bei Patientinnen mit pathologischem Brustwarzenausfluss betreffend DCIS oder NST (&bdquo;non specified tumor&ldquo;) bei 56 % , w&auml;hrend die Spezifit&auml;t einen Wert von 75 % aufweist.<sup>1, 4, 5</sup><br /> Bei mammografisch oder sonografisch suspekten Befunden (BI-RADS IV oder BIRADS V) ist eine weitere Abkl&auml;rung mittels minimal invasiver Verfahren notwendig. Laut S3-Leitlinien sind Verkalkungen nicht mit Ultraschall-gezielter Stanzbiopsie, sondern mittels stereotaktischer oder ultraschallgezielter gesteuerter Vakuumsaugbiopsie abzukl&auml;ren. Zum Nachweis, dass die Verkalkungen auch getroffen wurden, ist ein Pr&auml;paratr&ouml;ntgen anzufertigen. Ist eine solide Formation abgrenzbar, auch intraduktal, so ist eine ultraschallgezielte Stanzbiopsie das Mittel der Wahl.<sup>9</sup><br /> Bei negativer oder inkonklusiver Mammografie bzw. Sonografie ist bei pathologischem Brustwarzenausfluss als weitere diagnostische Abkl&auml;rung ein Mamma-MRT indiziert. Laut Literatur ist die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms bei negativer Mammografie bzw. Sonografie mit 5,7 % relativ niedrig. Bei einem BI-RADS-I / IIoder -III-MRT-Befund sinkt die Karzinomwahrscheinlichkeit auf unter 4 % , bei einem allgemein sehr hohen negativ pr&auml;diktiven Wert (NPV) des MRT. Daraus ergibt sich als therapeutische Konsequenz in erster Linie eine klinische und bildgebende Verlaufskontrolle im Gegensatz zu einer offenen Probeentnahme (PE). Auch die Morbidit&auml;tsrate (z. B. Deformierung des Nippelkomplexes oder Probleme beim Stillen) kann durch das nicht invasive Vorgehen gesenkt werden. Bei einer nur im MRT sichtbaren suspekten L&auml;sion, die auch im Second-look- Ultraschall nicht zur Darstellung kommt, ist eine MRT-gezielte Vakuumsaugbiopsie durchzuf&uuml;hren, sollte dies wegen der Lage nicht m&ouml;glich sein, eine pr&auml;operative Markierung. Wird nach inkonklusiven Standardverfahren bei pathologischem Ausfluss eine offene PE gemacht und ein Malignom festgestellt, so steigt die Rate der Nachresektionen um das Dreifache, wenn pr&auml;operativ kein MRT durchgef&uuml;hrt wurde. Zudem besteht bei einer zentralen Gangexzision das Risiko, dass andere peripher gelegene L&auml;sionen in der Brust verbleiben. Durch den additiven Einsatz von MRT bei negativer Mammografie und Sonografie kann das Management von Patientinnen mit pathologischem Ausfluss optimiert werden. <sup>2, 3, 5&ndash;7</sup><br /> Eine nur noch vereinzelt durchgef&uuml;hrte Methode zur Diagnostik von pathologischer Sekretion ist die Galaktografie. Bei dieser Untersuchung wird &uuml;ber eine Kan&uuml;le Kontrastmittel in den Milchgang gespritzt und anschlie&szlig;end eine Mammografie durchgef&uuml;hrt, um F&uuml;llungsdefekte darzustellen. Diese Modalit&auml;t kann einerseits sehr schmerzhaft sein und setzt eine hohe Patientinnen- Compliance voraus, andererseits ist die Rate der inkompletten oder frustranen Galaktografien mit bis zu 23 % sehr hoch. Vergleicht man die Galaktografie mit dem MRT, so ist sowohl die Sensitivit&auml;t als auch die Spezifit&auml;t beim MRT deutlich h&ouml;her als bei der Galaktografie, sodass dieses Verfahren nicht mehr zum Standard der Abkl&auml;rung pathologischer Brustwarzensekretion geh&ouml;rt.<sup>3, 6, 7</sup><br /> Bei Vorliegen eines zentralen Papilloms ohne Atypien in der Stanz- oder Vakuumsaugbiopsie empfiehlt die AGO keine offene PE. Voraussetzung ist, dass in der Stanze repr&auml;sentative Biopsate vorliegen und das histologische Ergebnis keine Diskordanz zur Bildgebung zeigt. Liegen multiple Papillome vor, so wird eine offene PE empfohlen (3a C ++). Bei Papillomen mit atypischen Zellen in der Stanz- oder Vakuumsaugbiopsie besteht die Empfehlung einer offenen Biopsie (3a C ++). Zu den Resektionsr&auml;ndern gibt es zurzeit keine publizierten Daten.<sup>8</sup> Die S3-Leitlinien besagen, dass bei einer histologischen Diagnose eines mittels Bildgebung entdeckten Milchgangspapilloms oder eines Papilloms mit ADH eine Exzision durchgef&uuml;hrt werden soll. Diese kann auch mittels Vakuumsaugbiopsie erfolgen, wenn keine Atypien vorliegen. Bei Nachweis eines Papilloms oder eines Papilloms mit ADH in einer offenen Biopsie ist kein weiterer Eingriff erforderlich. Bei Vorliegen von Atypien am Resektionsrand sollte laut S3-Leitlinien eine Nachresektion erfolgen.<sup>9</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1905_Weblinks_jatros_gyn_1905_s6_abb1_daniaux.jpg" alt="" width="550" height="239" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1905_Weblinks_jatros_gyn_1905_s7_abb2_daniaux.jpg" alt="" width="550" height="234" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1905_Weblinks_jatros_gyn_1905_s7_abb3_daniaux.jpg" alt="" width="800" height="334" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Ursache f&uuml;r eine pathologische Brustwarzensekretion liegt in den meisten F&auml;llen nicht in einem malignen Prozess. Die Malignit&auml;tsrate liegt bei 5 % . Die Abkl&auml;rung erfolgt mittels Standardverfahren (Mammografie und Ultraschall) und kann, wenn notwendig, mittels MRT erg&auml;nzt werden.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Yoon JH et al.: Ultrasonographic evaluation of women with pathologic nipple discharge. Ultrasonography 2017; 36(4): 310-20 <strong>2</strong> Bahl M et al.: Journal Club: Diagnostic utility of MRI after negative or inconclusive mammography for the evaluation of pathologic nipple discharge. Am J Roentgenol 2017; 209(6): 1404-10 <strong>3</strong> Bahl M et al.: Evaluation of pathologic nipple discharge: What is the added diagnostic value of MRI? Ann Surg Oncol 2015; 22 Suppl 3: 435- 41 <strong>4</strong> Bahl M et al.: Diagnostic value of ultrasound in female patients with nipple discharge. Am J Roentgenol 2015; 205(1): 203-8 <strong>5</strong> De Paula IB, Campos AM: Breast imaging in patients with nipple discharge. Radiol Bras 2017; 50(6): 383-8 <strong>6</strong> Berger N et al.: Diagnostic performance of MRI versus galactography in women with pathologic nipple discharge: A systematic review and meta-analysis. Am J Roentgenol 2017; 209(2): 465-71 <strong>7</strong> Sanders LM, Daigle M: The rightful role of MRI after negative conventional imaging in the management of bloody nipple discharge. Breast J 2016; 22(2): 209-12 <strong>8</strong> <a href="http://www.ago-online.de/" target="_blank">http://www.ago-online.de/</a> <strong>9</strong> <a href="https:// % 20www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/" target="_blank">https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/</a></p> </div> </p>
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