Bewegungssegmenterhaltende Versorgung von Atlasberstungsfrakturen

Die Idee einer Stabilisierung des Ringes von C1 nach stattgehabter Fraktur ohne Fusion der Kopfgelenke ist nicht grundsätzlich neu, doch haben aktuelle Studien die Effektivität dieser Methode und die guten Repositionsmöglichkeiten je nach angewandter Technik unterstrichen.

Berstungsfrakturen des Atlas entstehen meist bei axialer Krafteinwirkung über das obere Kopfgelenk. Je nach Stellung des Kopfes (Flexion, Extension oder Rotation) können dabei unterschiedliche Frakturmuster am Atlas entstehen. Bekannte Klassifikationen gibt es nach Jefferson und Landells/Van Peteghem sowie Gehweiler und Dickman. Die bekanntere Jefferson-Klassifikation unterscheidet dabei 5 Frakturformen (Tab. 1). Typ-1-Frakturen beschränken sich auf den vorderen Bogen, Typ-2-Frakturen auf den hinteren Bogen. Die klassische Jefferson-Berstungsfraktur im engeren Sinn ist der Typ 3 mit Fraktur des vorderen und hinteren Bogens. Typ 4 beschreibt Frakturen der Massa lateralis, wobei die Dislokation der Massa vom Dens von entscheidender Bedeutung ist und leider in diese Klassifikation nicht eingeht. Landells und Van Peteghem haben versucht, die Einteilung nach Behandlungsrelevanz zu modifizieren. Die Entfernung der Massa vom Dens und die damit zunehmende Luxation im C0/1- und C1/2-Gelenk kann durch eine Ruptur des Lig. transversum atlantis (TAL) kombiniert mit knöchernen Verletzungen an den Bögen oder durch einen knöchernen Ausriss an der Massa lateralis bzw. durch die Fraktur und Dislokation der Massa selbst hervorgerufen werden. Die funktionelle Intaktheit des TAL ist daher ein erstes Entscheidungskriterium bezüglich konservativer oder operativer Therapie. Dickman hat in seiner Klassifikation speziell auf das TAL fokussiert. Dabei sind Dickman-IVerletzungen Rupturen des Bandes selbst und Dickman-II-Verletzungen knöcherne Avulsionen bzw. komplexere Massa-lateralis- Verletzungen. Ein Postulat dabei ist, dass rein ligamentäre i. G. z. Avulsionsverletzungen möglicherweise nicht suffizient ausheilen können. Gehweiler orientiert sich im Wesentlichen an der Jefferson- Klassifikation, bezieht jedoch das TAL mit ein (Gehweiler IIIA mit intaktem und IIIB mit rupturiertem TAL). Eine primäre Bildgebung mittels CT und multiplanarer Rekonstruktionen ist der Goldstandard in der Diagnostik. Sollte Unsicherheit bezüglich des TAL bestehen und eine konservative Therapie intendiert sein, kann die Intaktheit des Bandes mittels MRT evaluiert werden. Bei Jefferson/Gehweiler-V-Frakturen muss zudem auf eine Läsion der Arteria vertebralis geachtet werden. Eine primäre CT/MRT mit Angiografie/Abklärung der Arteria vertebralis kann aber empfohlen werden. Grundsätzlich gelten bei Typ-III-Frakturen Dislokationen der Massa von über 7 mm („Spencer-Regel“) als instabil. Bei intakter Gegenseite kann der kontralaterale Massa-Dens-Abstand herangezogen werden, bei beidseitiger Pathologie ist meist nur eine Abschätzung möglich. Die konservative Therapie erfolgt zumeist mit hartem Collar (Philadelphia, Miami J-Collar etc.) für 6–8 Wochen und 1 bis 2-wöchigen Röntgenkontrollen (Dens transoral und HWS seitlich). Spätestens nach 8 Wochen sollte eine CT-Kontrolle durchgeführt werden. Eine absolute Notfall-Operationsindikation stellt nur eine begleitende Neurologie dar, die primär sehr selten vorkommt.

Bewegungssegmenterhaltende operative Versorgung

Im Fall einer instabilen Fraktur (z. B. Gehweiler IIIB) wird zumeist eine Fusion der beiden ersten Halswirbel angestrebt (z. B. nach Magerl-Gallie oder Harms). Die Fusion schränkt die Rotation der HWS durch Fusion des C1/2-Gelenkes massiv ein, eine Kompensation durch die Segmente sub C2 ist nur sehr bedingt möglich. Deshalb sollte gerade bei jüngeren Patienten eine Osteosynthese von C1 mit größtmöglichem Erhalt der Funktion von C1/2 angestrebt werden.
In unserem Haus hat sich die Technik der Ringosteosynthese des Atlas seit einigen Jahren etabliert. Wenn auch – aufgrund der Seltenheit der zu operierenden C1-Frakturen – die Fallzahl noch gering ist, sind die ersten Ergebnisse vielversprechend. Dabei verwenden wir ein monoaxiales kanüliertes Pedikelschraubensystem, das durch die orthograde Ausrichtung des Schraubenkopfes am Stab auch eine Reposition der ventralen Anteile des Atlas ermöglicht. Die OP-Technik sei an dieser Stelle kurz beschrieben:

1. Lagerung des Patienten in Bauchlage ohne Spiraltubus. Der Mundraum wird mit Gaze aufgefüllt, um eine gute transorale BV-Einstellung zu erzielen. Der Kopf kann wahlweise mittels Mayfield- Klemme oder auch nur in einem Gelkissen gelagert werden. Eine gute Lagerung und Traktion bewirken meist bereits präoperativ eine gute Reposition der Massae laterales. Ein zweites BV wird seitlich eingestellt und mitabgedeckt.
2. Dorsaler Zugang mit Darstellung des Atlasbogens. Eine Präparation bis zum Bogenabgang ist nötig. Für die Einbringung des Führungsdrahtes wählen wir meist den Zugang durch den hinteren Bogenanteil. Diese Technik verringert die Gefahr einer Nervenwurzelirritation. Ist der hintere Bogen bereits frakturiert, kann mittels Stanze der Eintrittspunkt für den Führungsdraht erweitert werden. Im Falle eines sehr dünnen Bogens muss der Eintrittspunkt klassisch unterhalb des Bogens gewählt werden. Ist der Knochen sehr hart, wird mit einem starren Bohrer vorgebohrt und dann der Führungsdraht eingebracht. Kontrolle mit seitlichem und transoralem BV.
3. Nun erfolgen eine intraoperative Kontrolle der Führungsdrähte in den Massae laterales mit intraoperativem CT-Scan oder 3D-Bildwandler und eine Kontrolle des Repositionsergebnisses. Ausmessen der Schraubenlängen in der 3DRekonstruktion und Einbringen der monoaxialen 4,5 mm-Pedikelschrauben nach Gewindeschneiden.
4. Nun Anlage der Reduktionshülsen, Einbringen des kyphotisch gebogenen Stabes. Je mehr der Stab gebogen wird, desto größer ist die ventrale Reposition am Atlas. Reduzieren des Stabes in die Schraubenköpfe und Fixieren mit den Verriegelungsmuttern. Das Repositionsergebnis kann nun nochmals in der transoralen Densaufnahme kontrolliert werden.
5. Wundverschluss, weiche Schanzkrawatte für 6 Wochen, 2-wöchige Röntgenkontrollen.

Fallbeispiel

Ein 66-jähriger Patient stürzte am 7. 1. 2020 von einem Holzstoß direkt auf den Kopf. Aufnahme via RTH über den Schockraum. GCS 15, starke Nackenschmerzen, aber hämodynamisch stabil. Im Polytrauma-CT zeigten sich eine Fraktur der 1. Rippe, A1-Frakturen der Wirbelkörper Th4–7, eine Atlasberstungsfraktur (Jefferson III) sowie eine Dissektion der Arteria vertebralis rechts mit kurzstreckiger Thrombose (siehe Abb. 1–4). Nach primär unauffälliger Observanz auf der Intensivstation wurde der Patient am 10. 1. operativ versorgt. Intraoperativ zeigte sich im Zeego-Scan eine gute Führungsdrahtlage (Abb. 5–6). Die endgültige Reposition war aber erst durch das monoaxiale Pedikelschraubensystem möglich. Im postoperativ durchgeführten Kontrollangiografie-CT (Abb. 8–9) zeigte sich eine korrekte Reposition des Atlas. Der Patient konnte beschwerdefrei mit weicher Schanzkrawatte entlassen werden.

Ergebnisse und Diskussion

In einer kleinen Fallserie konnten wir gute Ergebnisse mit dieser OP-Methode zeigen. Alle Frakturen waren in dieser Serie nach 11 bis 13 Wochen knöchern verheilt. Trotzdem gab es Komplikationen. Bei 2 Patienten war ein geringer Korrekturverlust (ca. 2 mm) im Verlauf zu beobachten, in der Ära vor der intraoperativen CT-Kontrolle penetrierte eine Schraube den Spinalkanal (ohne neurologische Probleme) und musste gewechselt werden. Bei einem Drittel der Patienten wurden leichte Irritationen im Bereich des Nervus occipitalis major beschrieben. Neben der in diesem Artikel beschriebenen OP-Technik haben selbstverständlich auch die anderen Verfahren (Fusion) ihren Stellenwert. Vor allem bei älteren Menschen und schlechter Knochenqualität ist neben der konservativen Therapie die Fusion sicherlich noch die beste Option. Ob diese Fusion von ventral transoral oder von dorsal durchgeführt wird, hängt von den individuellen Erfahrungen ab. Bei beiden Zugängen gibt es vergleichbare Ergebnisse, auch die Infektionsraten sind beim transoralen Zugang nicht größer. In einer aktuelleren Studie mit 9 Patienten (Zhang et al.) zeigten sich ebenfalls gute Repositionsergebnisse mit dieser Technik, aber auch die in unserem Kollektiv beschriebene Wurzelirritation (n=2). Langzeitergebnisse und Evidenzlevel-I- oder -II-Studien zu diesem Thema sind noch ausständig. Ebenso gibt es noch keine wirkliche Evidenz bezüglich der Fragestellung, ob auch rein ligamentäre TAL-Läsionen heilen können und auch in solchen Fällen eine Ringosteosynthese bzw. auch eine konservative Behandlung therapeutisch Sinn machen.

Literatur