Tiroler Versorgungskonzept zur Therapie peripartaler psychischer Erkrankungen

Die Peripartalzeit, der Zeitraum von der Schwangerschaft bis zum ersten Jahr nach der Geburt, ist von großen Veränderungen und vielfältigen Herausforderungen geprägt. Aus der klinischen Erfahrung und aus Studien wissen wir, dass einschneidende Lebensereignisse – auch wenn sie an sich positiv sind – mit einem erhöhten Risiko für das erstmalige Auftreten oder Wiederauftreten psychischer Erkrankungen einhergehen.

Tatsächlich zählen psychische Erkrankungen zu den häufigsten Komplikationen in der Peripartalzeit. Internationale Studien zeigen, dass insgesamt bis zu 20% der Mütter und etwa 10% der Väter betroffen sind. Am häufigsten treten dabei Depressionen und Angststörungen auf.^1–11

Derzeit läuft an der Universitätsklinik für Psychiatrie I, Medizinische Universität Innsbruck, in Zusammenarbeit mit dem Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA), der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck und dem Ludwig Boltzmann Institut für Rehabilitationsforschung ein FWF-Forschungsprojekt zum Thema „Healthy Minds – psychische Gesundheit rund um die Geburt“. Ein aktueller Bericht des Projekts zeigt, dass ein Viertel aller Frauen, die zwischen 2017 und 2018 in Tirol entbunden haben, bereits ein Jahr vor sowie während der Peripartalzeit aufgrund einer psychischen Erkrankung mindestens eine Leistungsart der ÖGK in Anspruch nahm.¹² Da wir aus Studien wissen, dass nur einem Bruchteil der Betroffenen ärztliche oder psychologische Hilfe zuteilwird,¹³ ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Zahl der Erkrankten noch deutlich höher liegt.

Peripartale psychische Erkrankungen (PPE) können nicht nur schwerwiegende Folgen für die Eltern haben, sondern sich auch negativ auf die Eltern-Kind-Bindung sowie auf die Entwicklung und Gesundheit des Kindes auswirken. Damit sind auch erhebliche sektorenübergreifende gesellschaftliche Kosten verbunden, die größtenteils zulasten der Kinder gehen. Bei frühzeitiger Erkennung lassen sich PPE in vielen Fällen erfolgreich behandeln und somit negative Auswirkungen auf das Kind minimieren oder sogar vermeiden.^14–17

Prävention, Früherkennung und Behandlung von PPE haben daher in vielen Ländern hohe Priorität. Klare Behandlungspfade und Richtlinien zur Gewährleistung einer möglichst optimalen Versorgung sowie zur Vermeidung von Folgeerkrankungen bzw. Folgekosten wurden beispielsweise in Großbritannien und Irland erfolgreich umgesetzt.¹⁸ Besonders umfassend ist die Leitlinie des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE),¹⁹ welche die Notwendigkeit einer koordinierten und integrierten Versorgung von Frauen und Männern mit PPE betont. Eine derart strukturierte Versorgung fehlte bislang in Österreich weitgehend. Zudem zeigten und zeigen sich Lücken im bestehenden Behandlungsangebot, insbesondere hinsichtlich der Früherkennung sowie einer spezialisierten psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung in Krankenhäusern und Spezialambulanzen.²⁰

Dies war für uns Anlass, an der Universitätsklinik für Psychiatrie I in Innsbruck ein entsprechendes Versorgungskonzept zu entwickeln und umzusetzen. Ziel war es, die wissenschaftlichen Erkenntnisse des Forschungsprojekts „Healthy Minds – psychische Gesundheit rund um die Geburt“ unter der Leitung von Ass. Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Jean Paul als Grundlage zu nutzen, um ein möglichst lückenloses, den internationalen Richtlinien entsprechendes Versorgungskonzept zu etablieren.

Eine Übersichtsarbeit von Reinsperger et al.²¹ im Rahmen des Forschungsprojekts, welche internationale Best-Practice-Modelle für die perinatale und frühkindliche psychische Gesundheitsversorgung untersucht, betont die Wichtigkeit, folgende Punkte in der Versorgung zu berücksichtigen:

• Prävention

• frühe Identifikation

• zielgerichtete Triage

• passende Behandlung

Etablierung eines richtlinienkonformen Versorgungskonzepts für PPE

Prävention

Um das Auftreten von PPE möglichst zu verhindern und Betroffene zu motivieren, bei auftretenden Belastungen rasch Hilfe in Anspruch zu nehmen, sind wir bemüht, laufend Informationsveranstaltungen für die Bevölkerung sowie Schulungen von Kolleg:innen, die mit Frauen und Männern in dieser Lebensphase arbeiten, anzubieten. Aufklärungsarbeit zu leisten, auch über die Häufigkeit und Ursachen von psychischen Belastungen in dieser Zeit zu sprechen, kann die Stigmatisierung und Scham bei Betroffenen reduzieren und gleichzeitig das Bewusstsein und die Expertise bei Behandler:innen erhöhen. Auch im Vorlesungscurriculum für Medizinstudierende wird regelmäßig über psychische Erkrankungen in der Peripartalzeit gelesen und damit werden bereits unsere angehenden Kolleg:innen sensibilisiert.

Zudem nutzen wir die Kunst als lebendige Möglichkeit, eine breite Öffentlichkeit zu erreichen. So wurde im April eine Awareness-Kampagne in Form einer temporären Kunstinstallation (ein besticktes Baugerüstnetz) der Tiroler Künstlerin Katharina Cibulka & Team umgesetzt (Abb. 1). Die Einbindung der Öffentlichkeit in die Entwicklung des Slogans, welcher auf das Netz gestickt wurde, trägt dazu bei, die Aktion breit sichtbar zu machen und gleichzeitig den sozialen sowie wissenschaftlichen Diskurs rund um perinatale psychische Gesundheit zu bereichern. Ziel ist es, das Bewusstsein zu erhöhen und maßgeblich zur Entstigmatisierung beizutragen.

Ein Forumtheater, konzipiert von Armin Staffler und seinem Team von act:it, bringt die Thematik auf die Bühne und damit in die Öffentlichkeit. Schauspieler stellen dabei eine kurze Szene einer herausfordernden, meist negativ verlaufenden Alltagssituation mit Bezug auf peripartale psychische Belastungen dar. Im Anschluss wird das Publikum eingeladen, selbst auf die Bühne zu treten, eine Figur zu übernehmen und andere Handlungsverläufe auszuprobieren. So entstehen Diskussion, Perspektivwechsel und neue Ideen und das ohne erhobenen Zeigefinger, aber mit viel Raum für eigene Erfahrungen.

In unserer seit etwa 1½ Jahren bestehenden Spezialsprechstunde für peripartale psychische Gesundheit versuchen wir, Frauen, welche bereits an einer peripartalen psychischen Erkrankung gelitten haben, präventiv zu unterstützen und zu behandeln, damit sie diese negative Erfahrung nicht erneut durchleben müssen.

Frühe Identifikation

Da eine frühe Identifikation und Behandlung gerade in dieser vulnerablen Zeit äußerst wichtig sind, um Folgeschäden für Eltern und Kinder zu verhindern, soll die Möglichkeit eines Selbstscreenings für Mütter und Väter bei Verdacht auf eine PPE – einerseits über die Adaptierung des bestehenden Tirol-Kliniken-Patienten-IT-Portals und andererseits auf der Homepage unserer Koordinationsstelle am Landesinstitut für Integrierte Versorgung (LIV) – angeboten werden. Weist das Screening auf eine psychische Belastung oder Erkrankung hin, werden die Patient:innen umfassend über die Behandlungs- und Unterstützungsangebote informiert und an unsere Koordinationsstelle verwiesen.

Seitens unserer Netzwerkpartner:innen wie der gynäkologischen Abteilungen, der niedergelassenen Gynäkolog:innen, Kin-derärzt:innen, Hausärzt:innen, Hebammen oder „Frühen Hilfen“ wird vermehrt auf Frühwarnsymptome einer peripartalen psychischen Erkrankung geachtet und gegebenenfalls eine sofortige Abklärung an unserer Spezialsprechstunde in die Wege geleitet. Ein wichtiger Schritt hin zur Früherkennung von PPE, welcher zur Vermeidung von negativen Folgen für Eltern und Kinder und zum Einsparen von Folgekosten beitragen könnte, wäre aber sicherlich ein flächendeckendes Screening, gewährleistet durch die verpflichtenden Eltern-Kind-Pass-Untersuchungen.

Zielgerichtete Triage

Unsere Koordinationsstelle des LIV Tirol, finanziert durch den Tiroler Gesundheitsfonds im Rahmen eines Pilotprojektes, ist als niederschwellige primäre Anlaufstelle für Betroffene sowie Netzwerkpartner:innen eingerichtet und soll die Einleitung einer optimalen Behandlung und Betreuung von Patient:innen an unserer Spezialsprechstunde gewährleisten. Neben einer ersten Einschätzung des Schweregrades und einer optimalen Triage wird durch die Koordinationsstelle nach Abschluss der Behandlung in der Spezialsprechstunde gegebenenfalls eine geeignete weitere Betreuung im niedergelassenen Bereich organisiert. Sie fungiert also als eine bedarfsorientierte Steuerung der Behandlung bzw. Weiterbehandlung im Sinne eines optimalen Aufnahme- und Entlassungsmanagements entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen.

Passende Behandlung

In unserer Spezialsprechstunde für peripartale psychische Gesundheit erfolgen eine diagnostische Abklärung und eine adäquate medizinische bzw. psychologische Versorgung von Frauen und Männern mit PPE. Bei vorbestehenden psychiatrischen Erkrankungen sollen Betroffene umfassend über die Risiken einer Schwangerschaft für den Krankheitsverlauf und über mögliche Therapieformen informiert sowie über den gesamten Schwangerschaftsverlauf begleitet werden. Da es sich um eine spezielle Patient:innengruppe handelt (Schwangerschaft und Stillzeit), sind aufgrund möglicher kindlicher Gefährdung eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung einer psychopharmakologischen Behandlung, eine diesbezüglich umfassende Kenntnis der Datenlage sowie klinische Erfahrungen notwendig. Stellt sich heraus, dass keine pharmakologische Behandlung indiziert ist, was etwa bei leichten bis mittelgradigen peripartalen Depressionen laut Leitlinien der Fall ist, wird einer psychotherapeutischen/klinisch-psychologischen Behandlung der Vorzug gegeben.

Alle Patient:innen, die in unserer Spezialsprechstunde betreut werden, haben zudem die Möglichkeit, eine neu etablierte App zu nutzen, die neben Informationen, Erinnerung an Termine oder Medikamenteneinnahme, Schlaftagebuch und Stimmungstagebuch auch „Verlaufsscreenings“ anbietet. Diese sind eine gute Möglichkeit, den Therapieerfolg zu überprüfen und das Angebot zu evaluieren.

In Zusammenarbeit von „Healthy Minds“, „Gesund ins Leben“ (Frühe Hilfen) und der „Spezialsprechstunde für peripartale psychische Gesundheit“ werden „Runde Tische“ in verschiedenen Regionen Tirols abgehalten. Diese bieten einerseits Information und Schulung sowie die Möglichkeit für einen fachlichen Austausch und bringen andererseits regionale Stakeholder an einen Tisch, um die Zusammenarbeit zu fördern und das Netzwerk zu stärken. Bei den „Runden Tischen“ werden von „Gesund ins Leben“ Fallbeispiele vorgestellt, wodurch die verschiedenen Unterstützungsangebote aufgezeigt werden. Nicht immer ist eine psychiatrische oder psychologische Behandlung indiziert, vielmehr können andere Netzwerkpartner eine optimale Versorgung gewährleisten.

Für niedergelassene Kolleg:innen bieten die Psychiater:innen der Spezialsprechstunde telefonische Expertise bei Fragen zur Psychopharmaka-Therapie an. Somit können Patient:innen weiterhin von ihren behandelnden Ärzt:innen wohnortnah versorgt werden.

Um das Behandlungsangebot der Spezialsprechstunde weitläufig bekannt zu machen, wurde seitens des LIV die Agentur WIR beauftragt, Postkarten und Plakate zu entwerfen, welche bei allen Netzwerkpartner:innen aufgelegt werden können. Leider gibt es derzeit in Tirol keine Möglichkeit einer stationären Mutter-Kind-Versorgung. Um diese Behandlungslücke zumindest teilweise zu füllen, wäre die Entwicklung eines Home-Treatment-Modells denkbar. Ob dieses tatsächlich umgesetzt werden kann, wird derzeit geprüft.

Mit all diesen Maßnahmen hoffen wir, die Situation für werdende oder frischgebackene Eltern mit psychischen Belastungen oder Erkrankungen in Tirol maßgeblich zu verbessern. Es zeigte sich, dass eine intensive Zusammenarbeit von Wissenschaft, Klinik und dem Land Tirol einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung bringen kann.

Literatur: