Die Rolle der Psychiatrie und der psychotherapeutischen Medizin

PAIS, Long Covid und ME/CFS stellen die Medizin vor eine doppelte Herausforderung: Die Erkrankungen sind multisystemisch, schwer belastend und in vielen Bereichen noch unzureichend verstanden. Deshalb kommt der Psychiatrie und der psychotherapeutischen Medizin eine wichtige Rolle zu – nicht als Instanz der Psychologisierung, sondern als Fachgebiet für differenzierte Diagnostik, individuelle Behandlung sowohl von Kernsymptomen als auch von Komorbiditäten und für symptomorientierte Unterstützung.

Wer PAIS-Patient:innen psychiatrisch und psychotherapeutisch betreut, muss beides zugleich im Blick behalten: die biologische Realität der Erkrankung und die hohe psychische Belastung, die aus ihr entstehen kann. Eine optimale psychiatrische/psychotherapeutische Versorgung bedeutet hier vor allem Präzision, Respekt und interdisziplinäres Denken. PAIS ist eine multisystemische Erkrankung mit substanzieller Gehirnbeteiligung.

„Post-acute infection syndrome“ (PAIS) beschreibt persistierende Beschwerden nach Infektionen und umfasst unter anderem Long Covid (LC) bzw. Post-Covid-Syndrome (PCS) – eben nach einer Infektion mit SARS/CoV2 (Covid) – sowie Überschneidungen mit dem „chronic fatigue syndrome“ (ME/CFS). Das Syndrom selbst ist schon sehr lange bekannt und wurde im Laufe der letzten hundert Jahre immer wieder nach schweren Epidemien und Pandemien gehäuft beobachtet, so wie jetzt auch nach Covid.

Der Begriff „myalgische Enzephalomyelitis“ (ME) bleibt aufgrund historischer, politischer und sozialer Faktoren in Gebrauch, obwohl er aus pathophysiologischen und klinischen Gründen unglücklich gewählt ist. Es handelt sich hierbei nicht um ein monokausales oder rein psychisches Geschehen, sondern um ein komplexes multisystemisches Syndrom. Als zentrale Hypothesen werden in der wissenschaftlichen Literatur virale Persistenz, infektionsgetriggerte Autoimmunität, Reaktivierung latenter Viren und entzündungsinduzierte chronische Veränderungen erwähnt. Ergänzend werden vaskuläre, neuroimmunologische und weitere Mechanismen diskutiert, darunter Endothelschäden, autonome Dysfunktion, mitochondriale Dysfunktion, Neuroinflammation sowie Veränderungen von Neurotransmittersystemen und funktionellen sowie strukturellen Gehirnnetzwerken. Die psychiatrische/psychotherapeutische Relevanz ergibt sich somit nicht daraus, dass PAIS als psychische Störung zu verstehen wäre, sondern daraus, dass zentrale Symptome – etwa Fatigue, kognitive Einbußen, Schlafstörungen, Angst, depressive Symptome, Reizüberflutung, Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder vegetative Beschwerden – an der Schnittstelle mehrerer medizinischer Fachdisziplinen liegen.

Symptomüberschneidung ist nicht gleich Komorbidität

Für die klinische Praxis ist die Unterscheidung zwischen krankheitsimmanenten Symptomen und komorbiden psychiatrischen Erkrankungen hilfreich, insbesondere im Hinblick auf inter- und multidisziplinäre Abstimmungsprozesse, etwa mit chefärztlichen Kolleg:innen sowie mit Krankenkassen und Versicherungen. Long Covid und ME/CFS können depressive Symptome auslösen, ohne dass die Kriterien einer depressiven Episode erfüllt sein müssen. Umgekehrt können Depressionen, Angststörungen, Anpassungsstörungen oder andere psychiatrische Erkrankungen sehr wohl zusätzlich auftreten – so wie bei jeder schweren (chronischen) Erkrankung.

Einige Kriterien älterer ME/CFS-Definitionen, wie die der Fukuda-Kriterien, grenzen sich von den Symptomen einer depressiven Episode weniger gut ab. Neuere klinische Konzepte und Konsenskriterien, insbesondere die Kanadischen Konsenskriterien (CCC), ermöglichen jedoch eine deutlichere Abgrenzung, insbesondere weil bei ME/CFS die körperliche Belastungsintoleranz, „post-exertional malaise“ (PEM), neurokognitive Dysfunktion, Schmerzen und autonome Symptome stärker im Vordergrund stehen (Tab. 1). Entscheidend ist daher die präzise psychopathologische Beurteilung.

Um den Leidensdruck und die Funktionseinschränkung der Betroffenen diagnostisch adäquat abzubilden, sollte gemäß ICD-10 die Codierung U09.9 für Long Covid herangezogen werden. Bei zusätzlichem Vorliegen einer PEM und Erfüllung der CCC-Kriterien sollte ergänzend auch G93.3 codiert werden. Weitere bestehende Komorbiditäten sind selbstverständlich ebenfalls entsprechend zu codieren. Im diagnostischen Prozess ist es besonders wichtig, auf kognitive Beeinträchtigungen zu achten. Diese treten bei Long Covid und ME/CFS häufig auf und können unter organisch-psychiatrischen Kategorien (F06) erfasst werden. Neuropsychologische Testungen sind hierbei jedoch nur begrenzt aussagekräftig, wenn die Erschöpfbarkeit, die sehr häufig unmittelbar danach auftritt und für die Betroffenen besonders belastend ist, nicht mitberücksichtigt wird. Die Einordnung eines PAIS in eine Neurasthenie oder Somatisierungsstörung sollte wohlüberlegt sein, denn PAIS/CFS bzw. sonstige medizinische Erkrankungen stellen ein Exklusionskriterium dar. Die funktionelle Beurteilung kann objektiv auch mittels der Bell-Skala vorgenommen werden. Es gilt hierbei, die vielen verschiedenen Symptome in ihrem funktionellen Kontext zu verstehen.

Was Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin konkret leisten können und sollen

Die Rolle der Psychiatrie und der psychotherapeutischen Medizin bei PAIS beginnt mit einer sorgfältigen Anamnese, gegebenenfalls ergänzt durch Außenanamnese, die unter anderem vorbestehende Diagnosen und Behandlungen, Voruntersuchungen, Funktionsniveau, Verlauf und soziale Situation umfasst. Weitere Punkte sind die Erhebung des psychopathologischen Status, die Einordnung sozialer Belastungen, Fragen der Arbeitsfähigkeit und schließlich die diagnostische Zuordnung im F-Spektrum, sofern entsprechende psychiatrische Erkrankungen bzw. Komorbiditäten vorliegen.

Diese Aufgabenstellung ist klinisch hochrelevant. Viele Betroffene suchen psychiatrische Hilfe nicht nur wegen einer Behandlung im engeren Sinn, sondern auch wegen Stellungnahmen, Befunden, Begutachtungen oder zur therapeutischen Mitbeurteilung komplexer Verläufe. Gerade bei schwer beeinträchtigten Patient:innen braucht es dabei angepasste Versorgungsformen, etwa Telemedizin, Hausbesuche und ggf. Planung geeigneter stationärer Behandlungen. Dies ist gerade im Kontext von Begutachtungs- und Gerichtsverfahren unbedingt in Betracht zu ziehen und entsprechend zu dokumentieren, auch um dadurch teils massive Crashs/PEM im Nachgang zu verhindern.

Die vielversprechende Rolle der Psychopharmakotherapie

Welche Rolle spielen Psychopharmaka in der Behandlung von PAIS? Dabei kann zwischen zwei Indikationen unterschieden werden:

Erstens die Behandlung psychiatrischer Komorbiditäten wie Depressionen oder Angsterkrankungen.

Zweitens der Off-Label-Einsatz psychopharmakologisch wirksamer Substanzen zur Behandlung PAIS-assoziierter Symptome selbst, etwa aufgrund bereits nachgewiesener Effekte auf Neuroinflammation (z.B. Mikroglia-Aktivierung) oder Neurotransmitterhaushalt.

Evidenzbasierte pflanzliche Arzneimittel wie Lavandula angustifolia oder Ginkgo-biloba-Extrakte sowie Antidepressiva stellen therapeutische Optionen dar.

Darüber hinaus kommen weitere Augmentationsstrategien infrage, etwa Low-Dose-Naltrexon (LDN), Low-Dose-Aripiprazol (LDA), Pregabalin, Daridorexant sowie Esketamin. Diese Wirkstoffe wurden mit teils deutlichen klinischen Verbesserungen bis hin zu Remissionen in Verbindung gebracht. Eine Add-on-Behandlung mit Esketamin führte einigen Fallberichten zufolge auch bei Patient:innen mit stark ausgeprägter chronischer und therapieresistenter Symptomatik zu Remissionen.

Für LDN (bis max. 4,5mg Tagesdosis) gibt es positive klinische Beobachtungen und zu LDA (bis max. 2,5mg Tagesdosis) auch retrospektive wissenschaftliche Daten, gleichzeitig fehlen randomisiert-kontrollierte Studien.

Auch bei SSRI, insbesondere Fluvoxamin, werden mögliche Mechanismen wie Immunmodulation, Sigma-1-Rezeptor-Effekte und Zusammenhänge mit der Entwicklung von Long Covid diskutiert.

Rezent wurde auch Vortioxetin vom deutschen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als potenziell wirksame Substanz bei kognitiven Beeinträchtigungen und/oder depressiven Symptomen im Rahmen von Long/Post-Covid eingestuft. Zugleich wird auf heterogene Studienlagen verwiesen. Folglich können Psychopharmaka bei PAIS Teil eines erfolgreichen Behandlungskonzeptes sein, wobei ihre Anwendung eine sorgfältige Aufklärung, Indikationsstellung und Verlaufsbeobachtung verlangt.

Vor diesem Hintergrund sind systematische Untersuchungen des breiten Spektrums psychopharmakologischer Behandlungsoptionen, die in der klinischen Routine bereits „off-label“ eingesetzt werden und vielversprechende Ergebnisse zeigen, von zentraler Bedeutung. Sie bilden die Grundlage dafür, Betroffenen künftig evidenzbasierte, neurobiologisch sinnvolle und individualisierte Therapieansätze anbieten zu können.

Klinisch bedeutsam ist dabei, dass die Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin hier weder in therapeutischen Nihilismus verfallen noch unkritisch experimentieren sollten. Vielmehr braucht es eine individualisierte Nutzen-Risiko-Abwägung: Welche Symptome stehen im Vordergrund? Gibt es Hinweise auf Übererregbarkeit, Schlafstörung, PEM, kognitive Erschöpfung oder Schmerz? Liegt eine komorbide depressive Erkrankung oder Angststörung vor? Welche Vorbehandlungen bestehen bereits? Gerade bei sehr sensiblen PAIS-Patient:innen kann ein „Mehr ist besser“-Ansatz kontraproduktiv sein und ein Eindosieren sollte in ungewohnt niedriger Dosis beginnen. Darüber hinaus erscheint es wesentlich, die klinisch dominierenden Manifestationen möglichst präzise den zugrunde liegenden neurobiologischen Mechanismen zuzuordnen, um eine individualisierte und mechanistisch rationale Therapieentscheidung zu ermöglichen.

Nichtpharmakologische Interventionen – angepasst

Vor dem Hintergrund klinischer Überschneidungen mit depressiven Erkrankungen und Angsterkrankungen sowie teils gemeinsamer neurobiologischer Pathomechanismen könnten bei Patient:innen mit PAIS ergänzend auch verschiedene Gehirnstimulationsverfahren therapeutisch relevant sein. Besonders die nichtinvasive Vagusnervstimulation wurde bislang als sichere und vielversprechende Behandlungsoption beschrieben.

Zudem können psychotherapeutische Interventionen das Therapiekonzept bei PAIS wertvoll unterstützen. Psychotherapie darf jedoch bei PAIS weder als Beweis für eine psychische Genese noch als Ersatz für multidisziplinäre medizinische Behandlungen verstanden werden. Psychotherapeutische Interventionen können helfen, mit Krankheitsverarbeitung, Angst, sozialem Rückzug, Identitätskrise, Überforderung und chronischem Kontrollverlust umzugehen.

In Analogie zu neurobiologischen Behandlungen muss auch Psychotherapie laufend an das individuelle Krankheitsbild angepasst werden. Insbesondere das Prinzip des Pacings sollte stets mitberücksichtigt werden, um unnötige und vermeidbare Symptomverschlechterungen zu vermeiden. Dem gegenüber steht das GET, „graded-exercise treatment“, welches systematisch Leistungssteigerung beinhaltet. Damit scheidet oft auch eine klassische Reha-Maßnahme für diese Patient:innen aus, da diese gegebenenfalls nicht nützlich, sondern potenziell schädlich sein kann.

So sollten generell alle Therapien gemeinsam mit Pacing angewendet werden: „Psychotherapie und Pacing“, „kognitives Training und Pacing“ oder „Physiotherapie und Pacing“. Denn bei PAIS und insbesondere ME/CFS ist nicht die Aktivierung um jeden Preis entscheidend, sondern vielmehr die Vermeidung von Überlastung. Therapeutische Maßnahmen müssen daher dosiert, realistisch und symptomorientiert sein. Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin bedeuten in diesem Kontext auch, Patient:innen vor inadäquaten Erwartungen und sekundärer Verschlechterung zu schützen.

Allerdings sollte bei einer spürbaren Verbesserung des Zustandsbildes, das oft mit mehr Ausdauer und weniger intensiven PEM einhergeht, auch das Pacing entsprechend an die neuen Grenzen angepasst werden. Somit können die individuell bestmögliche Lebensqualität und Funktionalität schrittweise erreicht werden.

Fazit

PAIS ist ein multisystemisches Syndrom, dass sowohl klinisch als auch neurobiologisch Überlappungen mit psychiatrischen Symptomen/Syndromen aufweist, wie es häufig bei depressiven Erkrankungen und Angsterkrankungen der Fall ist. Die multidisziplinäre Diagnostik und Therapie erfordern einen breiten klinischen Blick, einen offenen Zugang sowie ein fundiertes neurobiologisches Verständnis, welche die Basis für eine erfolgreiche Therapie darstellen. Weiters ist festzustellen, dass ME/CFS bzw. CFS seit Jahrzehnten eine anerkannte ICD-10-Diagnose ist.

Die Rolle der Psychiatrie und der psychotherapeutischen Medizin bei PAIS ist weder randständig noch dominierend, sondern integrativ. Sie besteht vor allem darin, differenziert zu diagnostizieren, psychiatrische Komorbiditäten angemessen zu behandeln, die heterogenen klinischen Symptome ernst zu nehmen und neurobiologisch zuzuordnen sowie entsprechende therapeutische Optionen verantwortungsvoll zu prüfen.

Derzeit ist die Evidenzlage für therapeutische Maßnahmen überwiegend auf Expertenwissen beschränkt. PAIS muss als multisystemisches Krankheitsbild konsequent multidisziplinär betrachtet und auch so diagnostiziert und behandelt werden.

Künftige systematische Forschung ist essenziell, um dieser schweren Krankheit auch evidenzbasiert breitflächig beizukommen und den vielen Betroffenen wieder ein normales Leben und bis dahin auch eine sozial faire und menschenwürdige Versorgung zu ermöglichen.

Literatur: