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Fußerhalt beim diabetischen Fußsyndrom (DFS)
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<p class="article-intro">Das Vermeiden von Amputationen der unteren Extremitäten sollte primäres Ziel bei der Behandlung des DFS in den Stadien IV B und C nach Wagner/Armstrong sein. Die Zahl der Majoramputationen war zwar in Österreich in den letzten Jahren mit 10,1/100 000 Einwohner rückläufig, liegt aber noch über dem internationalen Niveau von 5–8/100 000 Einwohner und weist zudem große regionale Unterschiede auf.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Regelmäßiges Screening der Füße entsprechend den Empfehlungen der IWGDF ist notwendig.</li> <li>Aufgrund der hohen Mortalität und Morbidität nach Majoramputation sollte die Indikation zu diesen Operationen möglichst eng gestellt und wenn möglich durch die Meinung eines zweiten Facharztes erhärtet werden.</li> <li>Es sollte keine Majoramputation ohne Abklärung der Gefäßsituation durchgeführt werden.</li> <li>Durch entsprechende OP-Techniken sollte danach getrachtet werden, Füße zu erhalten statt primär zu amputieren.</li> </ul> </div> <p>Die Letalität nach Majoramputionen ist in Österreich mit 13,7 % niedriger als in Deutschland (17,1 % ), im EU-Durchschnitt und in der Literatur (20–37 % ).<sup>1</sup> Im Vergleich mit der Letalität nach großen operativen Eingriffen im Abdomen ist sie aber zwei- bis dreimal so hoch.<sup>2</sup> 35 % der Patienten können nach einer Majoramputation nicht in häusliche Pflege entlassen werden und nach fünf Jahren leben nur noch 40 % .<sup>1</sup> Neben der hohen Morbidität und Sterblichkeit verursachen Majoramputationen auch hohe Behandlungs-, Rehabilitations- und Pflegekosten. Vor dem Hintergrund einer steigenden Anzahl von Patienten mit Diabetes, dem immer geringeren Alter bei Ausbruch der Erkrankung und der steigenden Lebenserwartung sollte alles unternommen werden, um Füße zu erhalten.</p> <h2>Präventive Maßnahmen</h2> <p>Die Prävention von Majoramputationen beginnt mit der Vermeidung von Fußulzerationen. Die „International Working Group on the Diabetic Foot“ (IWGDF) empfiehlt daher, bei jedem Patienten mit Diabetes, auch ohne spezielles Risiko, neben der Inspektion beider Füße auch eine jährliche Untersuchung in Bezug auf das Vorliegen einer Neuropathie und/oder einer Durchblutungsstörung durchzuführen.<sup>3</sup> Bei erhöhtem Risiko, wie einer manifesten Neuropathie, bei bereits bestehenden Fußdeformitäten, Ulzerationen in der Vergangenheit bzw. einer arteriellen Verschlusskrankheit sind Kontrollen in vierteljährlichem Abstand empfohlen. Diese Empfehlungen werden derzeit österreichweit noch nicht flächendeckend umgesetzt; soweit bekannt, werden im niedergelassenen Bereich diese Vorsorgeuntersuchungen fast nur von Ärzten im Rahmen des Disease- Managements für Diabetes (Therapie Aktiv) vorgenommen. In den Diabetesambulanzen gehören diese Kontrolluntersuchungen natürlich zum Standard, doch bestehen bei den meisten Patienten, die diese Einrichtungen aufsuchen, bereits Ulzera. Wichtig ist aber das Verhindern derselben durch frühzeitiges Erkennen dieser schwerwiegenden, da letztendlich lebensbedrohenden Komplikation.<br /> Die diabetische Neuropathie ist in 80 % der Fälle eine periphere sensomotorische Polyneuropathie. Bei Patienten mit Typ- 1-Diabetes besteht eine Prävalenz der diabetischen Neuropathie von 8 bis 54 % , bei Patienten mit Typ-2-Diabetes von 13 bis 46 % .<sup>4</sup> Zehn Jahre nach Feststellung des Diabetes hat sich bei 50 % der Patienten eine Neuropathie entwickelt. Ein erster Schritt in der Prävention ist das Erkennen einer Fußläsion durch ein gezieltes Screening in regelmäßigen Abständen (Tab. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1801_Weblinks_jatros_derma_1801_s52_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="507" /></p> <h2>Operatives Vorgehen</h2> <p>Bei DFS im Stadium III (nach Wagner/ Armstrong) sind die „klassischen“ Methoden der Amputation im Fußbereich nur in wenigen Ausnahmefällen möglich, da dabei zu viel gesunde Haut entfernt wird. Der größte Anteil des Fußes besteht aus sogenanntem bradytrophem, also nur schlecht durchblutetem Gewebe wie Knochen, Bändern bzw. Sehnen. Die Haut ist, wenn man von den wenigen Fußmuskeln absieht, das einzige gut durchblutete Gewebe, von dem eine Wundheilung ausgehen kann, und daher muss so viel wie möglich davon erhalten bleiben. Durch Abszesseröffnung, Grenzzonenamputation von mumifizierten Zehen sowie Entfernen von Nekrosen des bradytrophen Gewebes und der Knochensequester soll der Erhalt von möglichst viel vitalem Gewebe (Haut) ermöglicht werden (Abb. 1). Eine exakte Kenntnis der Gefäßanatomie des Fußes ist ebenso Voraussetzung wie ein atraumatisches Operieren (Abb. 2). Das Fassen der Wundränder mit groben Instrumenten ist genauso zu vermeiden wie ein Wundverschluss unter Spannung. Mithilfe von Vakuum- unterstützter Wundtherapie mit ihren bekannten Vorteilen ist eine suffiziente Wundkonditionierung mit höherer Wahrscheinlichkeit möglich als durch konventionelle Verbände.<sup>5, 6</sup> Gleichzeitig müssen die Infektion und/oder eine zusätzliche Durchblutungsstörung behandelt werden. Mit den verbliebenen vitalen Weichteilen und Hauttransplantaten kann ein belastbarer Fußrest hergestellt werden (Abb. 3a–c). Allerdings sollte, sofern ein Erhalt des Fußes trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten nicht gelingt, die Amputation unter den bestmöglichen Bedingungen erfolgen, bevor sich der Allgemeinzustand des Patienten durch die septische Belastung verschlechtert.<br /> Unter Anwendung dieser Prinzipien war bei den eigenen Patienten innerhalb von sieben Jahren eine ständige Senkung der Amputationsrate um 28 % möglich.<sup>5</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1801_Weblinks_jatros_derma_1801_s53_abb1-3.jpg" alt="" width="2150" height="1548" /></p> <h2>Conclusio</h2> <p>Dem Neuropathie-Screening und dem Gefäß-Screening sollte unbedingt größere Bedeutung zugemessen werden und diese Untersuchungen sind auch entsprechend zu honorieren. Die Wichtigkeit dieser Vorsorgeuntersuchungen muss außerdem den Patienten mit Diabetes eindringlich vor Augen geführt werden. In Zukunft sollte auch in populärmedizinischen Artikeln über die Komplikationen des Diabetes mellitus vermehrt auf die Gefahr eines Extremitätenverlustes und die damit verbundene hohe Morbidität und Mortalität hingewiesen werden.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Larsson J et al.: Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Ortho Rel Res 1998; 350: 149-58 <strong>2</strong> Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI), Bericht 2016. https://www.bmgf.gv.at/cms/home/ attachments/7/5/0/CH1367/CMS1 385999778812/a-iqi_ bericht_2016.pdf <strong>3</strong> https:/www.iwgdf.org/files/2015/ website_prevention.pdf <strong>4</strong> https://www.deutsche-diabetes- gesellschaft.de/leitlinien/evidenzbasierte-leitlinien. html <strong>5</strong> Zöch G: EWMA Conference 2001, Dublin <strong>6</strong> V.A.C<sup>®</sup>- and mini-V.A.C<sup>®</sup>-therapy in patients with diabetic foot syndrome <strong>7</strong> Armstrong D: Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9498): 1704-10</p>
</div>
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