Psychopharmaka bei Menschen mit Störungen der intellektuellen Entwicklung – Richtlinien und Evidenzen

Menschen mit Störungen der intellektuellen Entwicklung (SIE) erhalten deutlich häufiger Psychopharmaka als Menschen ohne SIE. Neben einer klaren, diagnosebezogenen Indikation werden insbesondere Neuroleptika häufig aufgrund herausfordernder Verhaltensweisen verschrieben – etwa bei Selbstverletzung, Fremdaggression oder Sachbeschädigung. Die Wirksamkeit von Psychopharmaka bei herausfordernden Verhaltensweisen ist jedoch nicht eindeutig belegt.Ihr Einsatz erfolgt bis auf wenige Ausnahmen im Off-Label-Gebrauch.

Problemaufriss

Menschen mit SIE werden häufig in Begleitung ihrer Angehörigen oder professioneller Unterstützungspersonen aufgrund herausfordernder Verhaltensweisen psychiatrisch vorstellig. Im Vordergrund steht dabei oft der Wunsch der Angehörigen oder professionellen Unterstützungspersonen nach einer schnellen medikamentösen Lösung zur Reduktion des Problemverhaltens. Aus ethischer Sicht ist dies problematisch, da herausforderndes Verhalten vielfältige Ursachen haben kann (z.B. ein niedriger emotionaler Entwicklungsstand, eine körperliche Erkrankung, Schmerzen oder eine psychische Störung), die es zunächst festzustellen und entsprechend zu behandeln gilt (Abb.1).

In der Versorgungsrealität zeigt sich jedoch häufig ein anderes Bild. Die Häufigkeit der Verordnung von Psychopharmaka bei Menschen mit SIE schwankt in internationalen Untersuchungen zwischen 10% und 70%.^1,2,7,26 Risikofaktoren im Zusammenhang mit psychotroper Medikation sind dabei das Alter der Person mit SIE – mit zunehmendem Alter steigt die Zahl der Verordnungen^1–3– sowie das Leben in Fremdunterbringung.^3,4 Insbesondere bei der Unterbringung in großen Einrichtungen erhalten Menschen mit SIE viele Psychopharmaka, während ambulant betreute oder in ihren Ursprungsfamilien lebende Menschen mit SIE weniger Psychopharmaka erhalten.^3,4

In einer deutschen Studie mit 197 Teilnehmer:innen aus Einrichtungen der Behindertenhilfe betrug die Einnahmeprävalenz von Psychopharmaka im untersuchten Zeitraum 53,8%.¹ Dabei stellten Neuroleptika mit 43,7% die am häufigsten verordnete Substanzgruppe dar. Zudem zeigten sich eine weitverbreitete Polypharmazie sowie Off-Label-Verordnungen aufgrund herausfordernder Verhaltensweisen. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie aus der Schweiz. Diese untersuchte die Verordnungspraxis von Psychopharmaka bei Menschen mit SIE und herausforderndem Verhalten im stationären Bereich.⁵ Zusätzlich stellten die Autor:innen ungeeignete Verschreibungspraktiken wie unberücksichtigte Medikamenteninteraktionen oder Mehrfachverschreibung der gleichen Substanzgruppen fest.

Mangelnde Wirksamkeit von Neuroleptika

Internationale Studien zeigen immer wieder den häufigen Gebrauch von Neuroleptika zur Behandlung herausfordernder Verhaltensweisen bei Menschen mit SIE.^1,4–7 Gleichzeitig deutet die Studienlage darauf hin, dass deren Wirksamkeit in diesem Bereich nicht gesichert ist. In einer randomisierten Studie mit 86 Teilnehmer:innen verglichen Tyrer und Kolleg:innen⁸ die Wirksamkeit von Haloperidol, Risperidon und Placebo in der Behandlung herausfordernden Verhaltens. In allen Gruppen kam es zu einer deutlichen Reduktion des aggressiven Verhaltens, wobei der größte Effekt in der Placebogruppe erzielt wurde. Auch für andere Substanzen wie Olanzapin, Clozapin, Quetiapin, Aripiprazol und Zisprasidon liegen keine Evidenzen vor.⁹ Im deutschsprachigen Raum sind derzeit lediglich Risperidon und Zuclopenthixol zur Behandlung aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen mit SIE zugelassen;¹⁰ für Letzteres liegt ein Wirksamkeitsnachweis aus einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie vor.^11,12 Die Verordnung aller weiteren Substanzen erfolgt ausschließlich „off-label“ und bedarf dementsprechend einer besonderen Aufklärung und Zustimmung der Patient:innen sowie in vielen Fällen ihrer gesetzlichen Vertretung (meist sind das die Angehörigen). Hierbei sind insbesondere eine leicht verständliche Sprache sowie eine konsequente Einbindung der Patient:innen selbst im Sinne der unterstützten Entscheidungsfindung wichtig. Auch wenn herausfordernde Verhaltensweisen das Unterstützungssystem stark belasten können, muss die Verschreibungspraxis immer an den Bedürfnissen und Rechten der Patient:innen ausgerichtet bleiben. Eine psychotrope Medikation sollte unter keinen Umständen inadäquate Versorgungsstrukturen kompensieren und die Person mit SIE zur Entlastung der Betreuungspersonen ruhigstellen.

Richtlinien zur Verschreibung von Psychopharmaka

Um der weitverbreiteten Polypharmazie und dem Off-Label-Gebrauch von Psychopharmaka zur Behandlung herausfordernder Verhaltensweisen zu begegnen, wurden Leitlinien für eine ethische Verschreibungspraxis bei Menschen mit SIE entwickelt.^13–16 Die wesentlichen Punkte sind nachfolgend zusammengefasst dargestellt:

Verschreibung

• Patient:innenzentrierung im Vordergrund

• angemessene Aufklärung und Einwilligung (Patient:in, Erwachsenenvertreter:in, Unterstützungsperson – insbesondere bei Off-Label-Gebrauch von Neuroleptika)

• genaue Definition des Behandlungsziels/Zielsymptoms, am besten gemeinsam mit der betroffenen Person und dem Unterstützungssystem

• Implementierung einer „Start low, go slow“-Strategie, insbesondere im Hinblick auf eine potenziell erhöhte Vulnerabilität gegenüber zentral wirksamen Substanzen mit gesteigertem Auftreten von extrapyramidalen und anticholinergen Nebenwirkungen (cave: auch Obstipation und Nierenfunktion)

• Vermeidung von Polypharmazie

• Berücksichtigung möglicher Medikamenteninteraktionen

• Einbezug und Unterstützung des Bezugssystems (Angehörige/Wohneinrichtung)

• Sicherstellung der Beachtung der Einnahmevorschriften

• Berücksichtigung nichtpharmakologischer Behandlungsoptionen

Monitoring

• regelmäßiges Monitoring körperlicher Parameter (Blutdruck, EKG, Gewicht, Leber- und Nierenfunktionsparameter, etc.) initial und in regelmäßigen Abständen

• Sicherung einer systematischen Dokumentation von Behandlungseffekten

• Prüfung von Wirkung und unerwünschten Nebenwirkungen

• Notwendigkeit der Weiterbehandlung regelmäßig, spätestens bei Folgeverordnung, prüfen

Bedarfsmedikation

• Psychopharmaka als Bedarfsmedikation vermeiden

• klare, schriftliche Handlungsanleitungen, unter welchen Bedingungen, in welcher Dosis und Frequenz Bedarfsmedikation verabreicht werden darf

• Dokumentation des Einsatzes von Bedarfsmedikation anordnen

Absetzen der Medikation

• lang verordnete Medikamente nicht zu schnell absetzen

• Tagesdosis monatlich um 10–15% reduzieren

Übermedikation von Menschen mit SIE stoppen

In den vergangenen Jahren hat sich im Vereinigten Königreich mit Unterstützung des National Health Service (NHS) ein interdisziplinäres Netzwerk bestehend aus Psychiater:innen, Psycholog:innen, Pädagog:innen und Apotheker:innen formiert. Dieses hat sich zum Ziel gesetzt, der unkritischen Verschreibungspraxis von Psychopharmaka bei Menschen mit SIE entgegenzuwirken.¹⁶ Erste Studien zeigen bereits Erfolge der Initiative: In den vergangenen Jahren ist die Verordnungshäufigkeit gesunken und der Umgang mit Psychopharmaka bei der Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit SIE insgesamt kritischer geworden.^17,18 Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine rezente belgische Studie, die den Prozess der schrittweisen Reduktion „off-label“ verschriebener Neuroleptika bei 25 Personen mit SIE in verschiedenen Einrichtungen der Behindertenhilfe multiprofessionell begleitete.¹⁹ Über einen Zeitraum von 40 Wochen konnten neben einer durchschnittlichen Dosisreduktion von 39,7% auch eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität und eine signifikante Reduktion herausfordernder Verhaltensweisen sowie medikamentenbezogener Nebenwirkungen festgestellt werden.

Alternativen zur medikamentösen Behandlung

Herausforderndes Verhalten ist immer auch als Kommunikationsversuch und Ausdruck eines Bedürfnisses zu verstehen.²⁰ Dieses zugrunde liegende Bedürfnis zu erkennen, ist oft vielversprechender als eine medikamentöse Behandlung. Häufig hilft bereits eine systematische Analyse der Situationen, in denen das Verhalten gehäuft auftritt, um kontextuell beitragende Faktoren (wie Urlaub oder Krankheit des Bezugsbetreuers/der Bezugsbetreuerin) zu identifizieren. Zusätzlich trägt das Wissen um das individuelle Beeinträchtigungsprofil unter Berücksichtigung der kognitiven, emotionalen, adaptiven und sprachlichen Entwicklung der Person dazu bei, das Verhalten besser einordnen zu können.²¹ Gerade im Falle eines niedrigen emotionalen Entwicklungsstands können Verhaltensweisen, die auf den ersten Blick unangemessen wirken, dem emotionalen Entwicklungsalter angemessen sein.²² In solchen Fällen sind in der Regel entwicklungsorientierte pädagogische Maßnahmen oder psychosoziale Interventionen unter Einbezug des Unterstützungssystems einer medikamentösen Behandlung vorzuziehen.^23,24 Weitere wichtige Bestandteile der multimodalen Behandlung herausfordernder Verhaltensweisen stellen im Falle leichter oder mittelgradiger SIE auch klinisch-psychologische sowie psychotherapeutische Interventionen dar.^23,25 Ganz generell gilt, dass die Unterstützung und Gestaltung des menschlichen Bezugssystems eine entscheidende Rolle spielen. In diesem Zusammenhang ist der Satz von Paracelsus „Der Mensch ist des Menschen Arznei“ wörtlich zu nehmen, und es ist auch der Unterschied im Reagieren auf bestimmte Persönlichkeiten zu beachten.

Literatur: