Trends in der minimal invasiven Frakturversorgung

Jatros

Autor:

Dr. Berthold Meusburger

Abteilung Unfallchirurgie, LKH Feldkirch E-Mail: berthold.meusburger@lkhf.at

07.07.2016

Immens hoch sind die Anforderungen an unser therapeutisches Konzept, das gleichermaßen effektiv, schonend, innovativ und der jeweiligen individuellen Situation angepasst sein soll. Wir sind angehalten, unser therapeutisches Handeln kontinuierlich und immer neu auf den Prüfstand zu stellen und neuen Methoden aufgeschlossen, aber auch mit gebührender kritischer Distanz zu begegnen. <div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> Dens-axis-Fraktur Anderson II: <ul> <li>Bei jungen Patienten mit guter Knochenstruktur ist die Densverschraubung nach Böhler Therapie der Wahl.</li> <li>Beim geriatrischen Patienten mit rigider HWS geht der Trend zur offenen dorsalen atlantoaxialen Fusion, wenn es der Allgemeinzustand erlaubt.</li> </ul> Thorakolumbale Frakturen: <ul> <li>Überwiegende Mehrzahl aller Wirbelfrakturen Th12 und L1</li> <li>Ab 15–20° Fehlstellung besteht OP-Indikation.</li> <li>Bei einfachen A-Frakturen: rein dorsale OP mit Trend zu perkutaner Instrumentierung</li> <li>Komplexe A-Frakturen über 50 % Wirbeldestruktion und bisegmentaler Diskusdestruktion: vorwiegend dorsoventrale 360° Fusion</li> <li>A3-Fraktur mit Spinalkanalstenose und Neurologie: offene dorsale Spinalkanalde-kompression mit Option des Trauma-PLIF vom bestehenden OP-Zugang</li> </ul> Geriatrische Patienten/osteoporotische Frakturen: <ul> <li>Vertebroplastie: Zementauffüllung nach indirekter Reposition durch Lagerung</li> <li>Kyphoplastie: direkte Ballonreposition und Zementauffüllung; erweiterbar durch perkutane Instrumentierung, ggf. mit Schraubenzementierung</li> </ul> </div> Verletzungen der Wirbelsäule sind im Vormarsch und nehmen sowohl an Häufigkeit als auch an Schweregrad zu. In der statistischen Altersverteilung der Wirbelfrakturen lassen sich zwei Altersgipfel darstellen. Wir beobachten bei jüngeren Patienten steigende Risikobereitschaft und insgesamt einen Trend zu extremeren sportlichen Aktivitäten mit entsprechend schwerem Verletzungsmuster. Durch die steigende Lebenserwartung nehmen die osteoporotischen Frakturen mit allen Begleiterkrankungen der älteren Patienten kontinuierlich zu. Der Patient selbst wird durch sein Trauma oft aus der geregelten Bahn seines Berufes und sozialen Umfeldes geschleudert und ist mit der neuen und oft folgenschweren Situation im höchsten Maß überfordert. Dies stellt uns als behandelnde Ärzte vor große Aufgaben, insbesondere dann, wenn wir es mit komplexen Frakturen, hochgradigen Instabilitäten und Spinalkanalverengungen mit Schädigung der Rückenmarks- und Nervenfunktion zu tun haben. <h2>Frakturen der oberen HWS</h2> 1981 hat Böhler die Zugschraubenosteosynthese für die Behandlung der Densfraktur Typ II nach Anderson und D’Alonzo als direkte Kompressionsosteosynthese beschrieben. Obwohl bereits historisch, kann diese Technik aus heutiger Sicht als minimal invasives Konzept verstanden werden, und es besticht nach wie vor durch Eleganz und Geradlinigkeit, kleinen operativen Zugang mit geringer Morbidität, kurze Eingriffszeit und geringe Komplikationsrate. Zudem setzt sie direkt am Ort der Pathologie an und zeigt sehr gute Heilungsraten. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität ist dies nach wie vor die Methode der Wahl. Kritisch anzumerken ist, dass bei massiver Rigidität und Steifigkeit der unteren HWS, wie bei multisegmentaler degenerativer Spondylose, sowie auch bei schlechter Knochenqualität ein nicht unerhebliches Risiko für Schraubenauslockerung, Implantatversagen und Pseudarthrose besteht, da ungeachtet der Schraubenstabilisierung Wackelbewegungen in die Fraktur als beweglichstes Glied der Kette eingeleitet werden und dadurch eine stabile knöcherne Frakturheilung potenziell verhindert wird. Dies veranlasste uns immer häufiger, bei alten Patienten mit schwer degenerativ vorgeschädigter HWS von der Densverschraubung abzusehen und die dorsale atlantoaxiale Fusion mit Spongiosaanlagerung durchzuführen, entweder in der Technik nach Magerl über direkte transartikuläre C1/C2-Verschraubung oder mittels Massa-lateralis-Schrauben nach Harms in Kombination mit Stabfixierung und Spongiosaanlagerung an die Wirbelbögen. Ein Nachteil dieser Methode ist die massive Einschränkung der Rotationsfähigkeit der Halswirbelsäule; zudem ist der operative Zugang wesentlich aufwendiger und mit entsprechend größerer Morbidität und größerem intraoperativem Blutverlust verbunden. Aufgrund größerer Primärstabilität und Spongiosaanlagerung finden wir aber regelmäßig stabile knöcherne Fusion und im Langzeitverlauf zufriedene Patienten. Diese Einschränkungen und Mängel führten dazu, die höhere Duchbauungsrate der atlantoaxialen Stabilisierung von dorsal mit den Vorteilen der minimal invasiven perkutanen Technik zu verknüpfen. Die Industrie stellte geeignete Systeme mit überlangen Bohrern und Instrumenten zur Verfügung. Leider zeigte sich, dass mit der alleinigen perkutanen Technik der transartikulären atlantoaxialen Verschraubung ohne dorsale Spongiosaanlagerung keine regelhafte stabile Fusion erzielt werden kann. Daher wenden wir diese Technik – obwohl minimal invasiv – nur mehr in wenigen Ausnahmefällen an, und zwar explizit im Bewusstsein der temporären Arthrodese mit dem Ziel der indirekten Frakturheilung am Dens axis, wenn dies auf direktem Weg von vorne durch Verschraubung nach Böhler aufgrund ungünstiger Frakturform nicht möglich scheint oder wenn der Allgemeinzustand des Patienten oder besondere Umstände einen größeren, offenen Eingriff nicht zulassen. <h2>Thorakolumbale Frakturen</h2> Im Bereich des 12. Brust- und 1. Lendenwirbels finden sich 80 % aller Wirbelfrakturen insgesamt, bedingt durch den Wendepunkt der Brustkyphose in die Lendenlordose und die daraus resultierenden Kräfte, die sich auf den thorakolumbalen Übergang fokussieren. In der Häufigkeitsverteilung haben wir es zu 60 % mit Berstungsfrakturen zu tun. 1994 hat F. Magerl eine Klassifikation der thorakolumbalen Wirbelfrakturen entwickelt, die wegweisend war, indem er Unfallmechanismus und Kraftwirkung, Frakturmorphologie, Instabilität und Schweregrad der Verletzung berücksichtigte, woraus in der Folge ein grundsätzliches Behandlungskonzept abgeleitet werden konnte. Neuere Erkenntnisse des sagittalen Profils der gesamten Wirbelsäule ergänzen dies, sodass weitestgehender Konsens darüber besteht, dass die Fehlstellung am Frakturwirbel – bestimmt durch den Grunddeckplattenwinkel des betroffenen Segmentes abzüglich des physiologischen Winkels – ein Höchstmaß von 15–20° nicht überschreiten soll und gegebenenfalls zur Vermeidung von Langzeitproblemen einer operativen Behandlung bedarf. Grundsätzlich sind die Behandlungsziele Erhalt oder Verbesserung der neurologischen Funktion (falls erforderlich durch Spinalkanaldekompression), die Wiederherstellung der physiologischen Achsverhältnisse in sämtlichen Ebenen, Erreichen einer stabilen knöchernen Frakturheilung (falls notwendig über Fusion des verletzten Bewegungssegmentes), Patientenzufriedenheit und berufliche Reintegration. Schon 1986 hat Daniaux die Behandlungsmethode der transpedikulären Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelbrüchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule mit ausgezeichneten Ergebnissen publiziert. Die Reposition fand im Wesentlichen über Ligamentotaxis statt und wurde nach transpedikulärer Spongiosaauffüllung mit einem Fixateur interne abgesichert und meist durch dorsale monosegmentale Spongiosaanlagerung definitiv fusioniert. Für einfache Kompressionsfrakturen, selbst wenn sie primär beträchtlichen Höhenverlust aufwiesen, und auch für inkomplette kraniale Berstungsfrakturen waren die klinisch-funktionellen und auch radiologischen Ergebnisse ausgezeichnet (Abb. 1), sodass diese Behandlung an sich eine elegante, schonende, effiziente und direkte Methode darstellt. Auch wenn im weiteren Verlauf nach Metallentfernung wieder einige Grade an Reposition verloren gingen, war die Patientenzufriedenheit in dieser Gruppe überwiegend sehr gut. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite53.jpg" alt="" width="711" height="314" /> Im Gegensatz dazu fanden sich bei den kompletten Berstungsfrakturen mit hochgradig destruierter Bandscheibe trotz initial guter postoperativer Reposition im Langzeitverlauf erhebliche Korrekturverluste. Dies wurde insbesondere dann beobachtet, wenn über den alleinigen dorsalen Zugang die Fusion der ventralen Säule mittels einer kombinierten intra- und interkorporellen Spongiosaplastik angestrebt wurde. Trotz Spongiosaauffüllung des Diskusraumes fand der knöcherne Durchbau entweder verzögert nach Sinterung statt oder blieb manchmal auch gänzlich aus. Dies führte bisweilen bis hin zum Implantatversagen und brachte die rein dorsale Technik an sich vielerorts in Verruf. Es besteht heute weitestgehender Konsens darüber, dass bei der kompletten Berstungsfraktur und der Kneifzangenfraktur mit hochgradiger bisegmentaler Diskusdestruktion Stabilität ohne relevanten Korrekturverlust vorzugsweise über einen kombinierten dorsoventralen Eingriff mit Abstützung der ventralen Säule durch einen Wirbelkörperersatzcage oder Knochenspan zu realisieren ist. Dabei darf erinnert werden, dass anfänglich die ventrale Abstützung im thorakolumbalen Übergang eine immense Herausforderung darstellte und nur mit maximalen Mitteln, durch wahrhaft riesige operative Zugänge bis hin zur Thorakophrenolumbotomie, zu erreichen war. Angesichts der Zugangsmorbidität, OP-Dauer, des Blutverlusts und allgemeiner Risiken kann die Entwicklung in Richtung der minimal invasiven Methoden wie Minithorakotomie mit Zwerchfellsplit (bis L1) und Lumbotomie (L2–L4) oder endoskopisch assistierten Einbau des WK-Ersatzcages nicht hoch genug eingeschätzt werden und stellt einen wichtigen Meilenstein in der Versorgung dieser komplexen Frakturen dar (Abb. 2). <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite54_1.jpg" alt="" width="715" height="407" /> Etwas spezieller gestaltet sich die Situation bei Berstungsfrakturen mit verlagertem Hinterkantenfragment und daraus resultierender Spinalkanalstenose mit Neurologie (Abb. 3). <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite54_2.jpg" alt="" width="717" height="404" /> In diesen Fällen ist es in der Regel notwendig, die Spinalkanaldekompression von dorsal durchzuführen. Dies erfolgt über einen offenen Eingriff mit Hemifacettektomie, Diskektomie und Fragmentresektion, was wiederum eine große Übersicht und einen direkten Zugang in den Zwischenwirbelraum gestattet, sodass sich bei guter Knochenqualität und intakter kaudaler Wirbelkörperbasis eine ventrale Fusion mittels von dorsal eingebrachten interkorporellen, kortikospongiösen Spänen geradezu anbietet, im Sinne eines Trauma-PLIF in der Methode nach Kathrein (Abb. 4). Dies stellt eine deutlich weniger inva-sive und kostengünstige Alternative zur dorsoventralen Fusion dar. Einerseits kann dem Patienten die Operation von ventral gänzlich erspart werden, andererseits wird die Fusion segmentsparend monosegmental ausgeführt. Die Nachuntersuchungen von Schmid et al zeigten gute klinische und radiologische Ergebnisse mit einer Fusionsrate von 83 % und geringem Korrekturverlust, was sich bei unseren Patienten bestätigt fand. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite55_1.jpg" alt="" width="715" height="431" /> Komplett andersartig stellt sich die Situation bei der Behandlung der osteoporotischen Frakturen des geriatrischen Patienten dar. Bei ihm sind zum einen die Ansprüche an die Stabilität geringer, zum anderen aber auch Begleiterkrankungen und Zugangsmorbidität zu berücksichtigen. Als einfache und sehr effiziente Lösung für das Problem instabiler osteoporotischer Frakturen wurden Zementauffüllungen der eingebrochenen Wirbelkörper über Hohlnadeln als Vertebroplastie eingeführt. Die Reposition fand ausschließlich durch indirekte Maßnahmen wie durch Lagerung und Längszug bzw. ventralen Durchhang statt. Probleme der OP-Technik waren einerseits die Zementextravasation in den Spinalkanal, andererseits die Zementembolie. Diese Risiken konnten durch Entwicklung hochvisköser Zemente verringert werden, wobei nach wie vor über eine erschreckend hohe Zahl von 10 bis 20 % Zementextravasat auch heute noch berichtet wird, wobei diese in den seltensten Fällen klinisch relevant werden. Hier besteht durchaus großes Verbesserungspotenzial, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Diese Methode wurde wesentlich durch Einführung der Ballonkyphoplastie erweitert und verbessert. Dabei wird ein kontrastmittelgefüllter Ballon perkutan über ein Hohlnadelsystem in den Frakturwirbel eingebracht und durch dessen Expansion die Endplatte bildwandlerkontrolliert angehoben und reponiert. Nach Entfernung des Ballons wird der entstandene Hohlraum mit Zement aufgefüllt, sodass sofortige Stabilität erzielt werden kann, die oft schlagartig mit Schmerzfreiheit einhergeht. Die Zusammenführung von perkutan applizierbaren Instrumentierungssystemen und der Ballonkyphoplastie kombinierte die Vorteile beider Implantate und stellt sehr stabile, minimal invasive Konstrukte dar, mit kurzer OP-Dauer, geringem Blutverlust und kurzer Spitalsaufenthaltsdauer wegen geringer Eingriffsmorbidität. Es war naheliegend, diese Technik auch für jüngere Patienten mit einfachen Kompressionsfrakturen und inkompletten kranialen Berstungsfrakturen zu adaptieren. Nach Ballonreposition wird das Aufrichtungsergebnis mit einer perkutan eingebrachten Instrumentierung abgesichert. Zur Auffüllung des Wirbelkörpers verwenden wir bei jüngeren Patienten routinemäßig autologe Spongiosa vom hinteren Beckenkamm, die wir perkutan über Daniaux-Trichter in Chipsform einstößeln (Abb. 5–6). <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1604_Weblinks_Seite55_2.jpg" alt="" width="723" height="727" /> Diese Methode ist minimal invasiv, schonend und führt zu ausgezeichneten Primärergebnissen. Wir führen bei unseren Patienten routinemäßig die Metallentfernung nach 6–12 Monaten durch und haben eine Nachsinterungstendenz von 8° in 24 Monaten nach Unfall bei allerdings sehr gutem klinischem Ergebnis gefunden. Wir mussten außerdem feststellen, dass bei höhergradig instabilen Frakturen, wie bei der kompletten Berstungsfraktur, die sekundäre Sinterung und Repositionsverluste erheblich größer ausfielen, was darauf hinweist, dass die Methode an sich bessere Ergebnisse liefert, wenn eine differenzierte Indikationsstellung nach Frakturklassifizierung vorgenommen wird. Nachteilig sehen wir, dass die polyaxialen Schraubenköpfe eine etwas schwächere Schrauben-Stab-Verbindung als herkömmliche offene monoaxiale Systeme eingehen, was zu Korrekturverlust führt. In Ermangelung eines perkutan applizierbaren monoaxialen Systems, welches auch zur Frakturbehandlung geeignet scheint, behelfen wir uns mit einer längerstreckigen multisegmentalen Instrumentierung und hoffen auf künftige innovativere Implantate, die dieses Problem aufgreifen und lösen. Auch die Entwicklung von sogenannten Biozementen, die auch für jüngere Patienten eine Alternative zur autologen Spongiosa darstellen würden, ist sicherlich noch lange nicht abgeschlossen und findet bei uns noch keine Anwendung, da Langzeitergebnisse noch ausstehen. Das Prinzip des fortwährenden Lernens und andauernden Bestrebens nach Optimierung ist keinesfalls neu. Doch muss kritisch mit neuen Konzepten umgegangen werden, da längst nicht allen Zügen, die von der Industrie aufgrund ständigen Modernisierungs- und Veränderungsdruckes auf Schiene gebracht werden, auch ein substanzielles Verbesserungspotenzial innewohnt. Dennoch darf mit Spannung der nächste Schritt erwartet werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> Literatur und Copyright der Abbildungen beim Verfasser </div>

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