State of the Art in der Therapie von Verletzungen des vorderen Kreuzbandes

Jatros

Autor:

Prof. Dr. Andreas Janousek

Facharzt für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Sportarzt Leiter des Kompetenzzentrums für Sportverletzungen der Privatklinik Döbling, Wien E-Mail: janousek@medteam.at

23.02.2017

Das vordere Kreuzband stellt zusammen mit dem hinteren Kreuzband den zentralen Pfeiler des Kniegelenkes dar. Verletzungen führen in der Regel zu einer mehr oder weniger großen vorderen Instabilität. Ziel der operativen Versorgung sind stabile Gelenksverhältnisse. Die nicht operative bzw. sogenannte konservative Behandlung mit Muskelaufbau nimmt absehbare Folgeschäden von Meniskus und Knorpel in Kauf und ist daher keine generelle Behandlungsalternative. <hr /> Der nachfolgende Artikel überschneidet sich inhaltlich mit dem &bdquo;Konsensuspapier Vorderes Kreuzband“ des Arbeitskreises Knie der österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (www.unfallchirurgen.at). <h2>Anatomie</h2> Das vordere Kreuzband stellt zusammen mit dem hinteren Kreuzband den zentralen Pfeiler des Kniegelenkes dar. Das innere und das äußere Seitenband sind weitere wichtige Stabilisatoren des Kniegelenkes. Das vordere und das hintere Kreuzband kreuzen sich im Zentrum des Kniegelenkes. Die Struktur der Kreuzbänder sind Faserbündel aus kollagenen Fasern. Dabei entspringt das vordere Kreuzband von der lateralen Seite, im unteren Drittel der interkondylären Notch, und setzt im vorderen mittleren Areal des Kniegelenkes, der Area intercondylaris anterioris, an. Der Bereich zwischen dem inneren und äußeren Schienbeinplateau wird Eminentia intercondylaris genannt. Grundsätzlich können zwei (bis drei) Bündel unterschieden werden: - ein anteromediales Bündel - ein posteriolaterales Bündel - (und ein intermediäres Bündel) Die genaue Form des Bandes wird kontrovers diskutiert. Eine rezente anatomische Studie zeigt einen C-förmigen Ansatz am Schienbein. Die Fasern haben unterschiedliche Längen zwischen 18 und 34mm und fächern sich zu den jeweiligen Ansatzflächen auf. <h2>Funktion des vorderen Kreuzbandes</h2> Die Kreuzbänder stellen die zentrale Führungsstruktur des Kniegelenkes dar und bilden ein überschlagenes Gelenkviereck, dadurch ist der Roll-gleit-Mechanismus beim Beugen und Strecken des Kniegelenkes gewährleistet. Bei einer Schädigung des vorderen Kreuzbandes wird dieser Mechanismus gestört bzw. außer Kraft gesetzt, dies führt zu einer verstärkten Druckbelastung auf Meniskus und Knorpel. Daher ist nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes aufgrund dieser vermehrten Gelenksbelastung mit Folgeschäden zu rechnen. <h2>Kreuzbandverletzung</h2> Mechanismus Kreuzbandverletzungen entstehen häufig durch indirekte Gewalteinwirkung, das sogenannte Flexions-Valgisations-Rotations- Trauma. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch eine klinische Untersuchung und in weiterer Folge auch durch Röntgen- und MR-Untersuchungen. Inzidenz Die Inzidenz des vorderen Kreuzbandrisses ist mit 0,5–1 pro 1.000 Einwohner in USA und Mitteleuropa pro Jahr anzunehmen. In den Vereinigten Staaten werden pro Jahr etwa 250.000 Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes durchgeführt. Genauere Zahlen gibt es nur vonseiten der Schweizerischen Unfallstatistik, in der die Hälfte der Schweizer Bürger erfasst ist und wo von 6.350 Verletzungen des Kreuzbandes pro Jahr gesprochen wird, daher werden pro Jahr etwa 12.000 Kreuzbandverletzungen angenommen. Geschlechtliche Unterschiede Es gibt geschlechtliche Unterschiede, die einerseits auf die Besonderheiten der Notch und der Beinachse, andererseits auf hormonelle und muskuläre Faktoren zurückgeführt werden. So haben Basketball- und Fußballspielerinnen ein drei- bis viermal höheres Risiko, eine Kreuzbandverletzung zu erleiden, als Männer. Präventionsmöglichkeit Eine Studie zur Prävention stammt von Olsen aus der Gruppe um Engebretsen 2005. Dabei wurde im Rahmen einer großen Feldstudie mit einem entsprechenden koordinativen Aufwärmprogramm bei Handballspielern gezeigt, dass die Inzidenz der Kreuzbandverletzung nahezu um die Hälfte gesenkt werden konnte, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne das entsprechende Programm. Symptomatik Die Symptomatik des Kreuzbandrisses besteht in Schmerzen, Schwellung und Bluterguss, wobei in einer geringen Anzahl von Fällen der Kreuzbandriss auch ohne Bluterguss möglich ist. Ein knöcherner Kapselausriss am äußeren Unterschenkelknochen kann im Röntgen erkennbar sein (Segond-Fraktur). Neuere Studien beschreiben in diesem Bereich das anterolaterale Ligament. Häufig wird der Riss als Knacken wahrgenommen und ist mit Schmerz verbunden. In der Regel ist damit die Weiterausübung des Sports beendet, in Einzelfällen kann aber noch, wie zum Beispiel beim Skifahren, ins Tal abgefahren werden. Klinische Untersuchung Zur klinischen Untersuchung zählen der Lachman-Test, der Pivot-Shift-Test und der vordere Schubladentest. Zusätzlich können eventuell instrumentierte Instabilitätsmessungen im Seitenvergleich (z.B. KT-1000, Rolimeter u.Ä.) durchgeführt werden. Bildgebung Standard sind ein Röntgen, ap. und seitlich, und eine Ganzbeinstandaufnahme bei gegebener Indikation einer Umstellungsosteotomie. Spezialaufnahmen sind fakultativ. Instrumentell oder manuell gehaltene Aufnahmen stellen eine Screeningmethode dar. Die kernspintomografische Untersuchung bietet neben der Beurteilung eines kompletten oder teilweisen Risses des vorderen Kreuzbandes die Möglichkeit zur Evaluierung von eventuellen intra- und extraartikulären Begleitverletzungen. Indikation zur Operation Insbesondere bei instabilen Situationen kann es zu einem vermehrten Nachgeben des Kniegelenkes kommen (Giving-way- Attacke). Häufig finden sich Begleitverletzungen, insbesondere Verletzungen der Menisken, aber auch des Gelenksknorpels. Da die Menisken zusätzliche Stabilisatoren des Kniegelenks sind, kommt der Erhaltung des Meniskus im Rahmen der Kreuzband- und Meniskusverletzung ebenfalls ein hoher Stellenwert zu. Individuell ist zu entscheiden, ob die Kreuzband- und Meniskuschirurgie einzeitig oder zweizeitig durchgeführt wird. Knorpelschäden und begleitende Seitenbandverletzungen sind ebenfalls häufig. Im Wesentlichen gibt es beim Ersatz des vorderen Kreuzbandes kein Alterslimit, biologisches Alter und Aktivitätsniveau sind entscheidend. Patienten, bei denen abzusehen ist, dass sie ihr Kniegelenk bis zur Leistungsgrenze beanspruchen werden, sollte eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes angeboten werden und eine absehbare Meniskusschädigung sollte nicht abgewartet werden. Bei sportlich aktiven Patienten und insbesondere bei Patienten in Pivoting-Sportarten (z.B. Fußball, Handball) ist die Indikation zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes großzügiger zu stellen. Auch bei weniger sportlichen Patienten mit anhaltender funktioneller Instabilität oder bei entsprechenden beruflichen Anforderungen ist die Indikation zum Kreuzbandersatz gegeben. Die Compliance des Patienten muss bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Operationszeitpunkt Der Eingriff sollte möglichst vor dem Auftreten bzw. nach dem Abklingen von klinisch manifesten Entzündungszeichen erfolgen. Das Kniegelenk soll klinisch reizfrei, die Streckung frei und eine aktive Beugung von mindestens 110 Grad möglich sein. Zusatzverletzungen (z.B. eingeklemmter Korbhenkelriss des Innen- oder Außenmeniskus) können zu jedem Zeitpunkt eine operative Versorgung erforderlich machen. Eine zweizeitige Versorgung ist in Abhängigkeit von den Begleitverletzungen möglich. Operationstechnik Üblicherweise erfolgt der Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit körpereigenen Sehnen. Dabei ist derzeit die bevorzugte Sehne die Semitendinosus/Gracilissehne, gefolgt von Patella- und Quadricepssehne. Die Entnahmemorbidität ist bei der Patellasehne etwas höher. Allografts sind ebenfalls erhältlich, allerdings mit höheren Kosten und einer höheren Rerupturrate verbunden. Sie stellen nach mehrfacher Revision eine wertvolle Alternative dar. Kunststoffbänder sind für den primären, isolierten Einsatz des vorderen Kreuzbandes nicht indiziert. Nachdem die Kreuzbandreinsertion und -naht vor etwa 30 Jahren wegen der nicht zufriedenstellenden Ergebnissen verlassen wurden, werden in den letzten Jahren wieder sehr gute Ergebnisse der Reinsertion und Augmentation nach frischer Kreuzbandruptur berichtet. Hier fehlen noch längerfristige Ergebnisse. Nachbehandlung Die Nachbehandlung besteht aus Stützkrücken und Teilbelastung in den ersten drei Wochen, zusätzlich Physiotherapie und ab der vierten Woche postoperativ auch Ergometertraining. Eine Orthese für zwei bis sechs Wochen kann zusätzlich verwendet werden. <h2>Zusammenfassung</h2> Das vordere Kreuzband stellt einen wichtigen Zentralpfeiler im Kniegelenk dar. Es ist für die Stabilität mitverantwortlich. Risse des vorderen Kreuzbandes führen in der Regel zu einer verstärkten Lockerung des Kniegelenkes. Ohne operative Therapie heilt die Verletzung üblicherweise mit einer Instabilität des Kniegelenkes aus. Bis zu einem gewissen Grad kann durch gezielten Muskelaufbau eine Verbesserung der Stabilität erzielt werden. Allerdings heilt das Kreuzband selbst, als zentraler Pfeiler und wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes, durch konservative Therapie üblicherweise nicht. MR-Studien, vor allem bei Kindern, haben in Ausnahmefällen eine spontane Heilung des vorderen Kreuzbandes gezeigt. Dies hängt jedoch auch von der Art und Lokalisation des Risses ab. Bei älteren, inaktiven Patienten ohne wesentliche Instabilitätssymptomatik kann von einer Ersatzoperation abgesehen werden. Sonst werden Kreuzbandverletzungen eher operativ versorgt, da nicht nur beim sportlich aktiven Menschen, sondern auch beim normalen Gehen eine stabile Kniefunktion erforderlich ist. Ein ständiges Nachgeben bzw. eine Lockerheit des Kniegelenkes führt in weiterer Folge zu erhöhtem Verschleiß der Menisken und auch des Knorpels. Üblicherweise fließen in die Indikationsstellung zur Kreuzbandersatzoperation verschiedene Aspekte ein. Erstens das Ausmaß der Instabilität, zweitens das sportliche Aktivitätsniveau und drittens das Alter, wobei das biologische Alter zu werten ist. Auch Begleitverletzungen wie Meniskusrisse müssen in die Entscheidungsfindung einfließen. Bevor jedoch eine Kreuzbandoperation durchgeführt wird, sollte eine exakte klinische Untersuchung erfolgen und in weiterer Folge dann auch eine Röntgen- und MR-Abklärung, wobei in Ausnahmefällen auch gehaltene Röntgenaufnahmen erforderlich sein können. Der Grund dafür ist, dass die MR-Untersuchung keine dynamische Untersuchung ist und oft Narbengewebe oder in Fehllage angeheilte Kreuzbandanteile das Bild eines instabilen Kniegelenkes verschleiern können. Die Operation erfolgt in der Regel vor dem Auftreten bzw. nach dem Abklingen der Entzündungszeichen, in Einzelfällen und insbesondere bei Leistungssportlern kann diese Operation auch unmittelbar nach der Verletzung erfolgen. Zum Ersatz des Kreuzbandes stehen verschiedene Sehnen zur Verfügung. Dazu zählen einerseits die körpereigenen Semitendinosus/ Gracilissehnen von der Oberschenkelrückseite, die Kniescheibensehne von der Knievorderseite und die Quadricepssehne. Andererseits stehen auch Allografts zur Verfügung, diese haben allerdings eine höhere Rerupturrate. Kunststoffbänder sind zwar in Österreich nicht verboten, stellen jedoch in der Regel keine langfristige Lösung der Instabilitätsproblematik dar. In den USA und in vielen anderen Ländern gibt es keine Zulassung für Kunststoffbänder. Grundsätzlich sollte die exakte Positionierung des neuen Kreuzbandes im Vordergrund stehen. Daher ist eine anatomische Rekonstruktion die Therapie der Wahl. Dabei werden die ursprünglichen Ursprungsund Ansatzorte des Kreuzbandes aufgesucht und hier die Bohrkanäle angelegt. Dabei können diese Bohrkanäle doppelt (sogenannte Zweibündeltechnik) oder einfach als Einkanaltechnik angelegt werden. Die diesbezüglichen wissenschaftlichen Untersuchungen haben keine wesentlichen Unterschiede zwischen der Einbündel- und der Zweibündeltechnik ergeben. Das Wichtigste ist die anatomische Positionierung bei ausreichender Stärke des Transplantates. Die Nachbehandlung nach Kreuzbandoperationen beginnt bereits vor dem Eingriff mit Physiotherapie, wie auch die nicht operative Behandlung von Kreuzbandverletzungen. Dabei zählen vor allem das Wiedererlangen der koordinativen Fähigkeiten und der Muskelaufbau zu den wichtigsten Zielen. Nach erfolgreicher Rehabilitation ist eine vollkommene Reintegration in den Alltag beziehungsweise in das sportliche Leben möglich. Der Sport kann in der Regel bei korrekter operativer Versorgung und Nachbehandlung wieder auf demselben Leistungsniveau durchgeführt werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s36_abb1.jpg" alt="" width="951" height="911" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s36_abb2-3.jpg" alt="" width="2150" height="854" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> beim Verfasser </div>

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