© ChesiireCat iStockphoto

Soll man ein rupturiertes vorderes Kreuzband bei Kindern rekonstruieren?

Orthopädie & Traumatologie
(0,00)
<p class="article-intro">Zur Frage, ob und wann man das vordere Kreuzband bei Erwachsenen rekonstruieren soll, gibt es nach jahrezehntelanger Diskussion einen Konsens. Bei Kindern ist die Ausgangslage jedoch eine komplett andere.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die Frage, ob man das vordere Kreuzband bei Erwachsenen rekonstruieren soll, trieb und treibt die orthop&auml;dische Gemeinschaft seit Jahren um. Die Kreuzbandersatzplastik geh&ouml;rt zu den h&auml;ufigsten Eingriffen im orthop&auml;dischen Repertoire. Es ist nicht verwunderlich, dass von verschiedenster Seite, sei es von &ouml;konomischer oder medizinischer, seit jeher ein kritischer Blick auf diese Behandlung wahrzunehmen ist. Wenn in den Medien popul&auml;re Spitzensportler bewusst auf eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes verzichten und trotzdem an Olympia teilnehmen, steigt die Skepsis gegen&uuml;ber der Operation und mit Kritik wird nicht gespart.<sup>1</sup><br /> Zu Beginn des Jahrtausends schien die Sache klar zu sein: Ein instabiles Kniegelenk geh&ouml;rt operiert. Die Forschung im Bereich des Kniegelenkes und insbesondere des Kreuzbandes explodierte formlich, die Anzahl der publizierten Paper stieg von Jahr zu Jahr. Auch ein noch so unwichtiger Aspekt des Kreuzbandes bzw. der Technik zur Rekonstruktion schien eines Artikels w&uuml;rdig zu sein. Anfang 2019 verzeichnete PubMed &uuml;ber 24 000 Paper zu diesem Thema (Suchwort: anterior cruciate ligament OR ACL). Erstaunlicherweise finden sich lediglich etwas mehr als 60 Studien, welche der Frage nachgehen, ob man das Kreuzband &uuml;berhaupt operieren soll.<br /> Es ist nicht erstaunlich, dass Frobell et al. 2010 mit ihrem Artikel im NEJM (und dem Nachfolge-Paper 2013 im BMJ) f&uuml;r Furore sorgten.<sup>2, 3</sup> Die Forschungsgruppe verglich als eine der ersten in einer randomisierten Studie die fr&uuml;he Kreuzbandrekonstruktion mit einer prim&auml;ren konservativen Therapie, aber m&ouml;glicher sp&auml;terer Rekonstruktion. In der konservativ therapierten Gruppe mussten f&uuml;nf Jahre nach Studienbeginn 51 % der Patienten eine Kreuzbandersatzplastik &uuml;ber sich ergehen lassen. Zwischen den Gruppen konnten keine signifikanten Unterschiede gefunden werden bez&uuml;glich Degeneration, zus&auml;tzlicher Meniskusl&auml;sionen oder anderer Komplikationen. Die Autoren kamen zum Schluss, dass die prim&auml;re konservative Therapie mit der M&ouml;glichkeit, sp&auml;ter zu intervenieren, zu gleichen Ergebnissen f&uuml;hren w&uuml;rde wie die prim&auml;re Operation. Bewusst ausgeschlossen von dieser Studie wurden jedoch Patienten mit instabilen Meniskusl&auml;sionen oder Leistungssportler.<br /> Diese Studie entwickelte sich zu einer der meistdiskutierten des letzten Jahrzehnts. Unz&auml;hlige Kommentare in allen wichtigen wie unwichtigen Journalen wurden verfasst, in denen mit Kritik nicht gespart wurde. Aufgrund dieser Studie und trotz aller Kritik liess sich das &laquo;Swiss Medical Board&raquo; nicht nehmen, ein Review &uuml;ber die Behandlung der Ruptur des vorderen Kreuzbandriss zu verfassen.<sup>4</sup> Die Quintessenz dieses Berichtes, welche mehr oder minder die Empfehlungen von Frobell wiedergibt, f&uuml;hrte zu verschiedensten Reaktionen seitens der Orthop&auml;den, der Haus&auml;rzte und schliesslich der Politik.<sup>5</sup><br /> Unterst&uuml;tzung f&uuml;r dieses Konzept fanden die Bef&uuml;rworter der konservativen Therapie in diversen anderen Studien, welche kurz davor oder danach publiziert wurden. Bei Leistungssportlern konnte im 10-Jahres- Follow-up kein Unterschied bei Degeneration, Meniskusl&auml;sion oder jeglichem Score gefunden werden.<sup>6</sup> Im 15-Jahres- Follow-up pr&auml;sentierte sich ebenfalls kein Unterschied. Der Knorpel degenerierte aber weniger, wenn sich ein negativer Pivot-Shift etabliert hatte.<sup>7&ndash;9</sup><br /> Metaanalysen fanden keinen Unterschied in der Behandlung und empfahlen eher den konservativen Weg einzuschlagen.<sup>10</sup> Gewisse Studien sahen sogar einen Nachteil in der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes.<sup>11</sup> Ein systematisches Review der Cochrane Library im Jahr 2016 identifizierte 61 Studien, welche sich zur Kl&auml;rung dieser Frage qualifizieren w&uuml;rden, und beurteilte jene von Frobell als einigermassen qualitativ hochstehend.<sup>12</sup> Die Autoren stuften ihr Review deshalb gem&auml;ss GRADE-System in eine geringe Evidenz ein.<sup>13</sup> In der Folge wurde das Thema deutlich h&auml;ufiger behandelt und Gegenargumente bzw. Argumente f&uuml;r eine Rekonstruktion wurden gesammelt. Verschiedene Studien mit langen Follow-ups bis zu 20 Jahren pr&auml;sentierten weniger Meniskusl&auml;sionen nach Rekonstruktion im Vergleich zur konservativen Therapie, bessere Scores, seltenere Knorpeldefekte und in der Folge auch eine geringere Degeneration des Kniegelenkes.<sup>14&ndash;20</sup> Secrist et al. befassten sich in ihrem Review ausgiebig mit diesem Thema und gaben &ndash; in breitem Konsens &ndash; eine Expertenempfehlung: Eine vordere Kreuzbandruptur sollte konservativ behandelt werden, wenn prim&auml;r keine Meniskusl&auml;sion vorhanden ist, Sport in einer Intensit&auml;t von nicht mehr als 4 Stunden pro Woche gew&uuml;nscht ist und auch keine subjektive Instabilit&auml;t vorhanden ist (Abb. 1).<sup>21</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1902_Weblinks_a2-abb1.jpg" alt="" width="623" height="772" /></p> <p>Es w&auml;re aber zu einfach, Empfehlungen, welche sich bei Erwachsenen derart entwickelt haben, f&uuml;r Kinder und Jugendliche zu &uuml;bernehmen. Die Ausgangslage bei den Kindern k&ouml;nnte nicht unterschiedlicher sein. Zum einen sind &Auml;rzte seit jeher zur&uuml;ckhaltend darin, ein rupturiertes Kreuzband zu ersetzen, und die konservative Therapie wird h&auml;ufig vorgezogen. Die offenen Wachstumsfugen und das damit einhergehende Risiko f&uuml;r Wachstumssch&auml;den unterst&uuml;tzen diesen Entscheid massgeblich. Zum anderen k&ouml;nnen grundlegende biomechanische Betrachtungen nicht eins zu eins &uuml;bernommen werden. Grunds&auml;tzlich sind Kinder laxer als Erwachsene, was sich in einem deutlich erh&ouml;hten Bewegungsumfang jeglicher Gelenke manifestiert. Das Gelenkspiel ist in allen Ebenen gr&ouml;sser. Eine AP-Translation des Kniegelenks manifestiert sich bei einem 6-J&auml;hrigen nicht nur relativ, sondern auch absolut gr&ouml;sser als bei einem Erwachsenen.<sup>22</sup> Pflanzt sich auf diese erh&ouml;hte Laxit&auml;t noch eine Instabilit&auml;t im Rahmen einer Ruptur eines Ligamentes, kann die Translation relative Werte erreichen, welche weit oberhalb derer der Erwachsenen liegt. Der 6-J&auml;hrige hat mit einem sagittalen Diameter des Tibiaplateaus von 32 mm und einer Instabilit&auml;t mit einer AP-Translation von 10 mm insgesamt eine Translation von &uuml;ber 30 % des Plateaus. Bei der ausgewachsenen Tibia w&uuml;rde solch eine Instabilit&auml;t nur 20 % des Plateaus (mit Durchmesser 45 mm) &uuml;berqueren.<sup>23</sup> In diesem Beispiel ist die erh&ouml;hte Laxit&auml;t des j&uuml;ngeren Patienten nicht mit eingerechnet. So wird eine Kreuzbandruptur von Jugendlichen h&auml;ufiger als instabil empfunden.<sup>24</sup> Die erh&ouml;hte Translation birgt ein weit gr&ouml;sseres Risiko. Scherkr&auml;fte, welche s&auml;mtliche Strukturen im instabilen Kniegelenk belasten, k&ouml;nnen beim Kind ungehindert wirken. Im Verlauf kommt es daher bei Kindern und Jugendlichen in bis zu 75 % der F&auml;lle zu einer sekund&auml;ren Meniskusl&auml;sion.<sup>25&ndash;29</sup> Bei unter 10-J&auml;hrigen erstaunt dies, da Meniskusl&auml;sionen bei diesen Patienten nicht die Regel sind und meist gepaart mit vorgesch&auml;digten Menisken, z. B. einem Scheibenmeniskus, anzutreffen sind.<br /> Wenn in der erweiterten Diagnostik im MRI keine Meniskusl&auml;sion ersichtlich ist, kann nicht in jedem Fall eine Verletzung der Verankerung des Meniskus ausgeschlossen werden. Solche Hypermobilit&auml;ten des Meniskus k&ouml;nnen das Kniegelenk weiter destabilisieren und um eine Rotationskomponente erg&auml;nzen.<sup>30</sup> Die Verankerung ist bei Kindern ausserordentlich oft verletzt. In 20 bis &uuml;ber 90 % der F&auml;lle l&auml;sst sich solch eine L&auml;sion feststellen.<sup>31, 32</sup> Es erstaunt nicht, dass sich degenerative Ver&auml;nderungen des Kniegelenkes h&auml;ufiger nach einer vorderen Kreuzbandl&auml;sion entwickeln.<sup>33</sup> Sportliche Aktivit&auml;ten k&ouml;nnen bei konservativem Verlauf deutlich seltener wieder aufgenommen werden. S&auml;mtliche Scores und das Stabilit&auml;tsgef&uuml;hl im Kniegelenk sind schlechter.<sup>34</sup><br /> Trotzdem verf&uuml;gen gerade Kinder &uuml;ber erstaunliche Heilungskr&auml;fte. Eine Teilruptur des vorderen Kreuzband kann bei entsprechender Ruhigstellung in einer Schiene ausheilen.<sup>35, 36</sup> Wird in der klinischen Untersuchung und im MRI die vollst&auml;ndige Ruptur ausgeschlossen, kann der konservative Weg Erfolg versprechend sein. Die Patienten sollten regelm&auml;ssig nachkontrolliert werden, um allf&auml;lliger Instabilit&auml;ten gewahr zu werden.<br /> Zu unterscheiden, ob eine Teilruptur oder eine vollst&auml;ndige Ruptur vorliegt, erweist sich in der Praxis teilweise als schwierig. Das MRI ist hier kaum der Weisheit letzter Schluss. Die klinische Untersuchung nimmt bei diesen Patienten einen hohen Stellenwert ein, vor allem um die zus&auml;tzlichen Rotationsinstabilit&auml;ten zu diagnostizieren, welche im MRI nicht sichtbar sind. Es empfiehlt sich, wenn keine weiteren Meniskusl&auml;sionen oder Rotationsinstabilit&auml;ten vorliegen, f&uuml;r 6&ndash;12 Wochen konservativ zu verfahren.<br /> Allen Empfehlungen zum Trotz ist die Literatur zur Indikation einer Operation eher d&uuml;nn und die Autoren sind sich uneins. Obwohl hier eine gewisse L&uuml;cke klafft, sind gen&uuml;gend Studien vorhanden, welche f&uuml;r konservative Massnahmen ein h&ouml;heres Risiko f&uuml;r nachfolgende Verletzungen oder Degeneration nachweisen.<sup>37</sup> Die Indikation zur Kreuzbandersatzplastik sollte nach diesem Ermessen eher aggressiver erfolgen &ndash; und trotzdem gewissenhaft.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> B&auml;rtsch P: Carlo Janka: Wenn der Kopf dem Knie nicht mehr traut. Neue Z&uuml;rcher Zeitung, 25. September 2018 <strong>2</strong> Frobell RB et al.: N Engl J Med 2010; 363(4): 331-42<strong> 3</strong> Frobell RB et al.: BMJ 2013; 346(1): f232 <strong>4</strong> Biller-Adorno N et al.: www.swissmedicalboard.ch; published 7. November 2013; accessed 10. Juli 2018<strong> 5</strong> Christen B, Biedert RM: Schweizerische &Auml;rztezeitung 2014; 95(2930). doi:10.4414/ saez.2014.02754 <strong>6</strong> Meuffels DE et al.: Br J Sports Med 2009; 43(5): 347-51 <strong>7</strong> Streich NA et al.: Int Orthop 2010; 35(4): 607-13 <strong>8</strong> Grindem H et al.: Am J Sports Med 2012; 40(11): 2509-16 <strong>9</strong> Grindem H et al.: J Bone Joint Surg Am 2014; 96(15): 1233-41 <strong>10</strong> Smith TO et al.: Knee 2014; 21(2): 462-70 <strong>11</strong> Filbay SR et al.: Br J Sports Med 2017; 51(22): 1622-9 <strong>12</strong> Monk AP et al.: Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD011166 <strong>13</strong> Guyatt GH et al.: BMJ 2008; 336(7650): 924-6 <strong>14</strong> Karikis I et al.: Arthroscopy 2018; 34(6): 1907-17 <strong>15</strong> Chalmers PN et al.: J Bone Joint Surg Am 2014; 96(4): 292-300 <strong>16</strong> Dunn WR et al.: Am J Sports Med 2017; 32(8): 1906-14 <strong>17</strong> Mihelic R et al.: Int Orthop 2011; 35(7): 1093-7 <strong>18</strong> Sanders TL et al.: Am J Sports Med 2016; 44(6): 1502-7 <strong>19</strong> Sanders TL et al.: Am J Sports Med 2016; 44(7): 1699-707 <strong>20</strong> Sanders TL et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25(2): 493-500 <strong>21</strong> Secrist ES et al.: JBJS Reviews 2016; 4(11): 1-9 <strong>22</strong> Flynn JM et al.: J Pediatr Orthop 2000; 20(2): 259-63 <strong>23</strong> Swami VG et al.: Am J Sports Med 2014;42(7): 1644-51 <strong>24</strong> Seil R, Pape D: Arthroskopie 2009; 22(1): 6-7 <strong>25</strong> Aichroth PM et al.: J Bone Joint Surg Br 2002; 84(1): 38-41 <strong>26</strong> Engebretsen L et al.: Acta Orthop Scand 198;5(6):684-6 <strong>27</strong> Graf BK et al.: Arthroscopy 1992; 8(2): 229-33 <strong>28</strong> Kannus P, J&auml;rvinen M: J Bone Joint Surg Br 1988; 70(5): 772-6<strong> 29</strong> Reid D et al.: J Pediatr Orthop 2017; 37(2): 133-7 <strong>30</strong> Seil R et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 26(4): 1080-5 <strong>31</strong> Malatray M: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26(4): 1074-9 <strong>32</strong> St&auml;ubli HU, Birrer S: Arthroscopy 1990; 6(3): 209-20<strong> 33</strong> Mizuta H et al.: J Bone Joint Surg Br 1995; 77(6): 890-4 <strong>34</strong> Preiss A et al.: Der Unfallchirurg 2012; 115(9): 848-54 <strong>35</strong> Hefti FL et al.: J Bone Joint Surg Am 1991; 73(3): 373-83 <strong>36</strong> Kocher MS et al.: Am J Sports Med 2002; 30(5): 697- 703 <strong>37</strong> Fabricant PD, Kocher MS: J Bone Joint Surg Am 2017; 99(7): 600-12</p> </div> </p>
Back to top