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Resektions- und Rekonstruktionsprothesen am proximalen Femur
<p class="article-intro">Modulare Megaprothesen werden seit vielen Jahren für die Rekonstruktion des proximalen Femurs nach Tumorresektionen eingesetzt. So konnte in vielen Fällen die Gehfähigkeit auch nach oftmals ausgedehnten Resektionen erhalten werden. In den letzten Jahren werden diese modularen Prothesen auch immer häufiger im nicht onkologischen Bereich eingesetzt. Vor allem in der Revisionsund Frakturendoprothetik sind Resektionsprothesen oft die letzte Möglichkeit, eine belastbare und funktionsfähige Extremität zu erhalten. Die hohen Komplikationsraten und die Herausforderungen an den Chirurgen und das behandelnde Team sprechen für die Durchführung dieser Eingriffe an spezialisierten Zentren.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Resektionsprothesen ermöglichen die Überbrückung großer Knochendefekte.</li> <li>Hohe Komplikationsraten im Vergleich zur Primärendoprothetik erfordern strenge Indikationsstellung.</li> <li>Luxation und Infektion sind die häufigsten Ursachen für Revisionen.</li> <li>Komplikationsraten können durch exakte Planung und Zusammenarbeit von Spezialisten minimiert werden.</li> </ul> </div> <p>Resektionsprothesen sind in der Lage, große Knochendefekte zu überbrücken oder zu ersetzen. Diese Systeme wurden ursprünglich für die Behandlung großer Knochendefekte in der Tumororthopädie entwickelt und haben die Extremitätenerhaltende Tumorchirurgie ermöglicht. In den letzten 40 Jahren wurden sie ständig erweitert und verbessert, wodurch es möglich wurde, sogar das gesamte Femur durch ein Implantat zu ersetzen. In den letzten Jahren wurde der Einsatz dieser modularen Systeme auf andere Anwendungsgebiete der Orthopädie und Unfallchirurgie ausgedehnt. Indikationen für den Einsatz von Megaprothesen im nicht onkologischen Bereich sind unter anderen Revisionen von Hüftimplantaten mit ausgedehntem Knochenverlust, Frakturen mit großem Knochendefekt oder schlechter Knochenqualität, Pseudarthrosen und immer öfter periprothetische Frakturen mit Lockerung, schlechter Knochenqualität und Defekten, die eine sichere Verankerung und einen Längenausgleich mit Standard- Revisionsimplantaten nicht erlauben. Die Modularität dieser Systeme erlaubt, das Implantat für nahezu jede Defektsituation anzupassen. Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit, diese Prothesen mit Silber zu beschichten und damit zu versuchen, die hohe Infektionsrate dieser Implantate zu verringern. Im onkologischen Bereich haben sich diese Systeme in zahlreichen Studien bewährt. Allerdings sind diese Ergebnisse nicht mit den Ergebnissen der Primärendoprothetik vergleichbar. Vor allem die Komplikationsrate und das Langzeitüberleben dieser Implantate sind deutlich schlechter als bei der Verwendung von Primärimplantaten. Im onkologischen Bereich wird das aber aufgrund mangelnder Alternativen von den meisten Chirurgen akzeptiert. Bei der Anwendung im nicht onkologischen Bereich muss man die höhere Komplikationsrate und das häufigere Implantatversagen mit den Vor- und Nachteilen der alternativen Therapieoptionen sorgfältig abwägen.</p> <h2>Modulare Resektionsprothesen am proximalen Femur</h2> <p>Neben dem Einsatz nach Tumorresektion werden modulare Resektionsprothesen zunehmend auch bei anderen Indikationen, die mit ausgedehntem Knochenverlust einhergehen, verwendet. Dazu zählen vor allem Revisionen von Hüftendoprothesen und die Frakturendoprothetik. Ausgedehnte Knochenverluste können durch septische und aseptische Lockerung, durch periprothetische Frakturen, durch „stress shielding“ oder nach multiplen Revisionen auftreten. Zu den Behandlungsoptionen ausgedehnter Defekte im Bereich des proximalen Femurs zählen die Verwendung langer zementierbarer oder zementfreier Stiele, die Verwendung von Allografts, „impaction grafting“, der proximale Femurersatz und die Resektionsarthroplastik.<br />Jede dieser Behandlungsoptionen hat spezielle Vor- und Nachteile. Oftmals ist der Ersatz des Knochens durch eine Resektionsprothese die beste Alternative, um eine sofort belastbare und funktionsfähige Extremität zu erhalten. Die Indikation zur Megaprothese kann mit zunehmendem Alter des Patienten großzügiger gestellt werden. In dieser Patientengruppe sind die Anforderungen an das Implantat nicht so groß und die geringere Lebenserwartung reduziert die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Revisionsoperation.<br /> Obwohl die Rekonstruktion der Defekte mit einer Megaprothese für einen mit der Endoprothetik vertrauten Chirurgen technisch einfach durchzuführen ist, ergeben sich häufig Komplikationen, die Revisionseingriffe notwendig machen. Neben der Infektionsgefahr ist Instabilität eine der häufigsten Komplikationen bei proximalem Femurersatz. Dies ist begründet durch den Verlust der stabilisierenden Wirkung der Hüftmuskulatur durch fehlende verlässliche Verankerungsmöglichkeiten an der Prothese. Fixationsversuche mittels Kunstbändern haben sich in der Vergangenheit nicht bewährt. Wenn allerdings Reste des Trochantermassivs mit inserierender Muskulatur vorhanden sind, kann dieses an der Prothese mit Kabelsystemen befestigt werden, um eine Bindegewebeverbindung herbeizuführen und damit die Stabilität der Hüfte zu erhöhen.<br />Bei den Hüftpfannen hat sich in den letzten Jahren die Verwendung sogenannter Dual-Mobility-Pfannensysteme zur Erhöhung der Stabilität durchgesetzt. Trotz aller Anstrengungen bleibt die Instabilität nach wie vor eines der häufigsten Probleme nach proximalem Femurersatz. Auch die Infektionsrate ist im Vergleich zur Primärendoprothetik deutlich erhöht; Infektionen zählen zu den gefürchtetsten Komplikationen. Die Beschichtung mit Silber konnte in Studien die Infektionsrate senken. Probleme mit der Verankerung sowie Frakturen sind weitere Revisionsgründe. Bei unzureichenden Verankerungsmöglichkeiten ist auch eine Erweiterung bis hin zu einem kompletten Femurersatz möglich.</p> <h2>Eigene Nachuntersuchungen</h2> <p>Im Rahmen einer retrospektiven Studie an unserer Klinik konnten wir insgesamt 28 nicht onkologische Patienten, die zwischen 1983 und 2015 eine proximale Femurprothese erhalten hatten und ein Follow- up von zumindest 12 Monaten aufwiesen, nachuntersuchen.<br />16 Patienten (57,1 % ) hatten eine oder mehrere Komplikationen, wobei das komplikationsfreie Überleben bei 68 % nach einem Jahr und 43 % nach fünf Jahren lag. Die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten der ersten Komplikation war 17,8 Monate (σ: 22,8; Δ: 0,3–81,3) nach der Megaprothesenimplantation. Eine Revisionsoperation wurde bei insgesamt 15 Patienten durchschnittlich 23,5 Monate (σ: 30,5; Δ: 0,3– 113,4) nach der initialen OP durchgeführt.<br />Die Einteilung der Komplikationen erfolgte nach Henderson et al., wie sie bereits bei Patienten mit Knochentumoren und ossären Metastasen beschrieben wurde. Die häufigste Komplikation war die Luxation des künstlichen Gelenkes (Typ-I-Komplikation: Insuffizienz des Weichteilgewebes), sie kam bei 8 Patienten (28,6 % ) vor. Weitere Komplikationen von modularen Hüftprothesen waren – in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit: Infektion (Typ-IV-Komplikation: periprothetische Infektion) bei 6 Patienten (21,4 % ) und aseptische Prothesenlockerung (Typ-IIKomplikation) und periprothetische Fraktur (Typ-III-Komplikation: strukturelles Versagen) bei jeweils 5 Patienten (17,9 % ).</p> <h2>Conclusio</h2> <p>Resektionsprothesen am proximalen Femur haben sich in der Tumororthopädie bewährt und in vielen Fällen eine extremitätenerhaltende Therapie ermöglicht. In den letzten Jahren werden diese Implantate auch zunehmend im nicht onkologischen Bereich eingesetzt. Vor allem bei ausgedehntem Knochenverlust ermöglichen es diese modularen Systeme, nahezu jede Defektsituation zu überbrücken. Weiterentwicklungen der letzten Jahre betreffen vor allem Verbesserungen der Materialien und des Prothesendesigns, Beschichtungen zur Infektionsprophylaxe und verbesserte Verankerungsmöglichkeiten. Die Komplikationsraten bleiben allerdings hoch und betreffen vor allem den Weichteilmantel und Infektionen. Die geringe Fallzahl und Komplexität der Implantatsysteme sprechen für den Einsatz an spezialisierten Zentren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1903_Weblinks_jatros_ortho_1903_s17_abb1+2.jpg" alt="" width="800" height="410" /></p></p>
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<p>bei den Verfassern</p>
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