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Postoperative Rehabilitation: Prozess zur Kennzahlengenerierung über große Kollektive
<p class="article-intro">Mit dem Ziel, den Rehabilitationsprozess durchgehend mit medizinischen Kennzahlen zu versehen, ist im Klinikum Theresienhof ein eigener Prozess dafür entwickelt und implementiert worden. Die Kennzahlen als Steuerungsinstrument sollten wirkungsvolle Entwicklungen und Veränderungen in den Therapieverfahren aufzeigen und Schwerpunkte hinsichtlich der tertiären Prävention für die betreffenden Patientengruppen nachvollziehbar festlegen.</p>
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<p class="article-content"><p>Bei der Festlegung der Behandlungsstrategie in der postoperativen Rehabilitation, z.B. nach Gelenksersatzoperationen oder posttraumatischen Osteosynthesen, ist es notwendig, bestimmte Parameter zu berücksichtigen, die sowohl auf den operativen Eingriff als auch auf die folgenden rehabilitativen Maßnahmen Einfluss nehmen. Dazu gehören die Spezifikationen der individuellen Ätiologie der Erkrankung, die zu einer solchen operativen Intervention führen, ebenso wie die aus den operativen Verläufen folgenden Voraussetzungen und Einschränkungen hinsichtlich der möglichen Rehabilitationsziele bzw. der notwendigen rehabilitativen Therapien. So können u.a. Ausmaß und operative Technik einer notwendigen Achsenkorrektur, Verankerungsmodalitäten der Implantate, Knochenbeschaffenheit, die chirurgische Behandlung des Weichteilmantels oder Irritationen von neuronalen Strukturen neben vielen anderen Gründen die Rehabilitation positiv oder negativ beeinflussen.</p> <p>In Bezug auf viele relevante Fragen der postoperativen Rehabilitation divergieren die Ansichten von Chirurgen allerdings neben einzelnen speziellen Detailfragen vor allem bezüglich des optimalen postoperativen Zeitpunktes des Rehabilitationsbeginns, speziell z.B. nach Spondylodesen, und der jeweiligen Behandlungsintensität im Rahmen des Rehabilitationsprozesses selbst. Hier verschwimmen auch zunehmend die Begriffe der postoperativen Remobilisation und der postoperativen Rehabilitation gemeinsam mit den jeweiligen inhaltlichen Schwerpunkten. Darüber hinaus sind Fragen hinsichtlich einer abgestimmten ambulanten Therapie nach dem Ende der stationären Rehabilitation nach wie vor in Struktur und Inhalt weitgehend unbeantwortet.</p> <p>Diese Vielfalt an Problemen, die nicht nur, aber auch durch inhärente Rehabilitationsparameter in der unterschiedlichen Durchführung entstehen, hat uns veranlasst, unseren Rehabilitationsprozess durchgehend mit medizinischen Kennzahlen zu versehen und dafür einen eigenen Prozess zu definieren.</p> <h2>Biomechanische Hintergründe</h2> <p>Bei dreidimensionaler interindividueller Betrachtung der menschlichen Gelenksstrukturen finden sich teilweise außerordentliche Unterschiede der knöchernen Formationen und oft auch der Winkelstellungen der Gelenkspartner zueinander. So variieren u.a. bei den Kniegelenken interindividuell die Größenverhältnisse und Formenunterschiede von lateralen zu medialen Femurkondylen, die Formen und Achsen der Tibiaplateaus und die Achsen der Femurrotation zum Teil erheblich bei der Betrachtung des „gesunden“ Variationsspektrums. Ähnliche Variabilitäten ergeben sich auch bei relevanten Strukturkomponenten anderer Gelenke.<br /> Dieses breite Spektrum im Rahmen der „normalen“ Gelenksvariabilität allein wäre schon für den Gelenksersatz und die daraus folgenden Aufgaben der Rehabilitation eine sehr große Herausforderung. Zusätzlich liegt vor jeder operativen Intervention noch in jedem Fall eine mindestens ebenso variantenreiche individuelle Pathologie vor. Allein diese unterschiedlichen strukturellen Voraussetzungen verdeutlichen die große chirurgische Herausforderung und damit auch die Notwendigkeit einer individuell angesteuerten Rehabilitation mit oft nicht minder großen Herausforderungen, die postoperativen Rehabilitationsziele zu erreichen. Hinzu kommt bei den chirurgischen Indikationen nach degenerativen Veränderungen die außerordentliche prä- und postoperative funktionelle Variabilität, die ebenfalls einen bedeutenden Einfluss auf das rehabilitative Ergebnis nimmt.<br /> Diesem Variantenreichtum der „normalen Gelenkskonfigurationen“ kann aber vonseiten der Implantatdesigns derzeit oft nur anäherungsweise entsprochen werden und es wird nicht zuletzt dadurch in der Regel mit der Implantation einer Endoprothese eine neue Implantatbiomechanik geschaffen. Diese Implantatbiomechanik kann sich zwar der originären individuellen Biomechanik annähern, aber sie divergiert je nach der vorbestehenden biomechanischen Konfiguration mehr oder weniger davon. Diese Divergenz kann dann postoperativ durchaus darauf Einfluss nehmen, ob die theoretisch optimalen Rehabilitationsziele erreicht werden können oder nicht.<br /> Für die Qualität der Bewegung erfordert die ökonomische Ansteuerung einer individuell bestmöglichen Bewegungsund Belastungseinstellung an der operierten Struktur ein Höchstmaß an koordinierter Rezeptorenleistung aus den jeweilig postoperativ belassenen Strukturkomponenten selbst und ist zu einem großen Ausmaß abhängig von der interund intramuskulären Koordinationsfähigkeit der beteiligten Muskulatur. Diese Koordinationsmuster sind im Rahmen der Rehabilitation in der Regel neu zu erlernen und/oder von Koordinationsstrukturen, die operativ nicht belassen werden konnten, auf verbliebene Rezeptoren umzuleiten. Bei Gelenksersatzoperationen, speziell nach degenerativen Veränderungen, können darüber hinaus die automatisierten Arthrosemuster sehr lange perpetuieren, sie sind oft nur mit speziellen apparativ gestützten Therapiesystemen nachhaltig in ein symmetrisches postoperatives Muster umzuwandeln. Dies bedeutet in der Rehabilitation einen hohen Anspruch an das motorische Lernen bei den Patienten.</p> <h2>Remobilisation und Rehabilitation</h2> <p>Während die Remobilisation per definitionem noch in die direkte postoperative Akutphase gehört (erstes Aufstehen aus dem Bett, Mobilisations- und Behandlungsmaßnahmen im und neben dem Bett), ist es Aufgabe der postoperativen Rehabilitation, dem Patienten das gesamte Spektrum der individuell möglichen Behandlungen zur Verfügung zu stellen und ein Erreichen des vordefinierten Rehabilitationszieles zu ermöglichen. Durch die Kostenträger ist derzeit allerdings nur das Minimum der strukturellen Vorgaben im Sinne der Therapiegerüste und der jeweiligen Therapiegruppen festgelegt. Rehabilitationsverfahren setzen aber grundsätzlich eine Belastungsstabilität des implantierten Gelenkes und bestimmte physische, psychische und mentale Eigenschaften des Patienten voraus. Darüber hinaus erfordert die Rehabilitation ein qualifiziertes postoperatives Management und ein komplexes Behandlungsregime mit einerseits klassischen Therapieformen und andererseits zum Teil technisch hohem Aufwand, wie z.B. aufwendigen optoelektronischen Systemen. Orthopädisches Fachwissen sowohl hinsichtlich der chirurgischen Interventionen als auch der konservativen orthopädischen Behandlungsformen ist für eine qualifizierte postoperative Rehabilitation somit immer häufiger unabdingbar.<br /> Die unklare Definition dieser durchaus unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkte der Remobilisation und Rehabilitation und vor allem die derzeit meist unterschiedliche Festlegung der postoperativen Behandlungswege führen im Rehabilitationsprozess nicht selten zu einer Qualitätsminderung und damit zu schlechteren Ergebnissen, als sie eigentlich möglich wären. Der daraus folgende Mangel an Standards, speziell in der Phase der Remobilisation und gelegentlich auch in frühen Phasen der Rehabilitation, kann die Rehabilitationsziele daher unter Umständen erheblich negativ beeinflussen. Das ist gleichermaßen aus Sicht des betroffenen Patienten, aus der des Chirurgen und jener des Rehabilitationsteams inakzeptabel und bekommt aus medizinökonomischer Sicht eine zum Teil außerordentliche Relevanz. Eine Nahtstellendefinition mit der Feststellung der phasenabhängigen Behandlungsstandards zwischen der akuten postoperativen Phase, der Remobilisation und der Rehabilitation ist längst überfällig und unabdingbar.</p> <h2>Definition von postoperativen Rehabilitationszielen</h2> <p>Die technische Qualität des chirurgischen Eingriffes ist neben den allgemeinen operativen Qualitätskriterien, wie Belastbarkeit und Achsengenauigkeit, gekennzeichnet durch die Wahl der individuell adäquaten Komponentengrößen, die optimale Platzierung und Verankerung der Implantate, die Bandstabilität über den gesamten möglichen Bewegungsrahmen und die genaue Rekonstruktion der originären Drehpunkte, der Gelenkslinien, der muskulären Funktionsfähigkeiten und der neuronalen Rezeptorenfunktion mit der entsprechenden zentralen Reaktivität.<br /> Die individuelle Festlegung der Rehabilitationsziele wird generell von dem Rehabilitationsarzt gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Diese gemeinsam definierten Ziele sollten realistisch und nicht ausschließlich von Wunschdenken gesteuert sein. Die Inhalte dieser individuellen Rehabilitationsziele beziehen sich mindestens auf die Kraftausdauer, Kraftentwicklung, Beweglichkeit und Koordination sowie auf die Bewegung selbst. Die Rehabilitationsziele decken sich einerseits grundsätzlich mit den Zielen, die z.B. zur Indikation eines Gelenksersatzes führen, andererseits werden sie durch trainingstherapeutische Vorgaben erweitert, die sich zu einem großen Teil aus der individuellen prä- und postoperativen Pathologie ergeben, welche neben ganz grundsätzlichen Individualmerkmalen, wie z.B. der Fähigkeit zu motorischem Lernen oder der jeweiligen Bewegungserfahrung, das Niveau der Rehabilitationsziele unter Umständen erheblich beeinflussen kann.<br /> Neben einer deutlichen Schmerzreduktion liegen die konkreten Rehabilitationsziele in der erreichbaren Beweglichkeit, einer größtmöglichen Stabilität über den gesamten Bewegungsrahmen, einem arthromuskulären Gleichgewicht mit ausreichender Kraft, Kraftausdauer und muskulärer Flexibilität sowie einer optimalen Koordinationsleistung im Sinne der sensomotorischen Gelenksansteuerung und der entsprechenden zentralen Reaktivität. Das mündet letztendlich bei größtmöglicher Rezeptorenaktivität und entsprechend qualifizierter zentraler Reaktivität, z.B. an der unteren Extremität, in einer weitgehend symmetrischen und ausdauernden Gehleistung.</p> <h2>Generieren von Kennzahlen in der Rehabilitation</h2> <p>Um einerseits Aussagen über die Qualität von Rehabilitationsmaßnahmen und deren inhaltliche Strukturierung treffen zu können bzw. um andererseits diagnoseabhängige Steuerungsmöglichkeiten für den Rehabilitationsprozess zu erarbeiten, sind medizinische Kennzahlen über möglichst große Kollektive unabdingbar. Diese Kennzahlen sollten in einer derartigen diagnostischen Differenzierung vorliegen, dass die Kollektive diesbezüglich eine möglichst geringe Heterogenität aufweisen. Das erfordert einen eigenen Prozess, um die aus den unterschiedlichen Abteilungen und den damit unterschiedlichen EDV-Systemen generierten Datenmengen zusammenzuführen und automatisch auswerten zu können.<br /> Diese Möglichkeit, medizinische Kennzahlen automatisch zu generieren, war wiederum gebunden an eine spezielle Prozesssteuerung aus dem vorgegebenen Strukturkonzept des allgemeinen Rehabilitationsprozesses für die orthopädische Rehabilitation. Dieses Strukturkonzept schließt an und für sich schon das Generieren von medizinischen Kennzahlen ein, bei genauer Betrachtung ergibt sich für eine Automatisierung und eine sinnvolle Auswertung mit entsprechender Aussagekraft und einer notwendigen diagnostischen Differenzierung eine Vielzahl von kleineren und größeren Problemstellungen. Unter anderem waren dies Probleme und Fragen wie folgende: Die Dokumentation der Daten findet in unterschiedlichen Abteilungen mit unterschiedlichen EDV-Programmen statt. Für eine diagnostische Differenzierung war die ICD-Codierung zu ungenau. Wie kann ein automatischer Datenexport in Excel gelingen? Wie gelingt eine Online-Aufarbeitung und -Auswertung der einzelnen Daten? Reicht der bestehende Kennzahlenpool aus?<br /> Generell wurde dazu eine eigene Prozessstruktur entwickelt, die uns seit 2015 eben eine differenzierte Kennzahlengenerierung mit entsprechender Aufarbeitung und Auswertung ermöglicht. Generell ist es dadurch möglich, diese Prozessleitlinie kontinuierlich zu erweitern und zu verbessern, ohne die Grundstruktur dieses Prozesses aufgeben zu müssen. Die Erfassung der Kennzahlen ist in Bezug auf die zeitliche Determinierung (Tag der Aufnahme, Vortag der Entlassung), die Art (festgelegte diagnoseabhängige internationale Scores) sowie die professionsbezogene Durchführung (Arzt, Therapeut, Pflege etc.) im Kennzahlenprozess festgelegt. Andererseits werden z.B. Lebensqualitätsscores und Schmerzmessungen über alle Kollektive gleichermaßen durchgeführt.<br /> 2016 wurden 2983 postoperative Patienten mit jeweils 118 relevanten Parametern durch den orthopädischen Rehabilitationsprozess geschleust. Das diagnostische Spektrum weist auszugsweise für 2016 die in Abbildung 1 dargestellte Differenzierung aus. Grundsätzlich werden alle ROM-Bewegungsparameter erfasst; die Abbildungen 2 und 3 zeigen exemplarisch die Kraftgrade für die Hüftbeuger des Hüftkollektivs und die ROM-Beugung für das Kniekollektiv. Die Abbildung 4 zeigt exemplarisch für Funktions-, Schmerz- und Lebensqualitätsscores den WOMAC-Score. Die Abbildungen 5 und 6 die Konvergenz bezüglich der Erreichung des Therapiezieles subjektiv und im Vergleich zwischen Arzt und Patient.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Als wesentliche Aussage kann festgehalten werden, dass medizinische Kennzahlen im orthopädischen Rehabilitationsbereich automatisiert erfasst werden können. Medizinische Kennzahlen erfordern allerdings u.a. klare und realistische gemeinsame Therapiezieldefinitionen durch Rehabilitationsarzt und Patient. Die Kennzahlstruktur sollte ein Stärke-Schwäche- Profil über diagnostisch möglichst einheitlich abgrenzbare Kollektive zulassen und Vergleiche der therapeutisch rehabilitativen Impacts auf unterschiedliche Kollektive ermöglichen. Die Kennzahlen als Steuerungsinstrument sollten wirkungsvolle Entwicklungen und Veränderungen in den Therapieverfahren aufzeigen und Schwerpunkte hinsichtlich der tertiären Prävention für die betreffenden Patientengruppen nachvollziehbar festlegen können.<br /> Die hier exemplarisch angeführten Beispiele stehen für derzeit 118 mögliche medizinische Kennzahlen. Erweiterung findet kontinuierlich statt und es werden Diagnosegruppen mit kleineren Kollektiven wie derzeit die OSG-TEP über ein längeres Spektrum als einjährig zusammengefasst, um eine Mindestgröße des Kollektivs bewerten zu können. Generell werden jedoch auch diese kleineren Diagnosegruppen jährlich über die relevanten Kennzahlen ebenso miterfasst wie die nicht chirurgischen rehabilitativen Patientengruppen.<br /> Dieser Kennzahlenprozess wurde 2014 entwickelt und implementiert. Das Jahr 2016 ist das zweite Jahr, über welches das gesamte Kollektiv unserer Rehabilitationspatienten mit medizinischen Kennzahlen erfasst wurde. Dieser Prozess mit den entsprechenden Ergebnisstrukturen könnte Basis für eine gemeinsame (Chirurgie und Rehabilitation) Verständigung über bestimmte Rehabilitationsprinzipien sein und – noch wichtiger – Basis für eine gemeinsame Weiterentwicklung von Nachbehandlungsstrategien sowohl im Rahmen der Rehabilitation als auch dem der tertiären Prävention mit entsprechenden diagnosespezifischen Standards. Ab 2017 werden die Kennzahlen ein entsprechendes Steuerungsinstrument für die Optimierung eines diagnosebestimmten Rehabilitationsregimes sein.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1704_Weblinks_ortho_1704__s43_abb2+3.jpg" alt="" /><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1704_Weblinks_ortho_1704__s42_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="913" /></p> <p> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1704_Weblinks_ortho_1704__s43_abb2+3.jpg" alt="" width="2150" height="1017" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1704_Weblinks_ortho_1704__s44_abb4.jpg" alt="" width="1417" height="933" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1704_Weblinks_ortho_1704__s45_abb5+6.jpg" alt="" width="2150" height="933" /></p> <p> </p></p>
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<p>beim Verfasser</p>
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