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Operative Versorgung von Acetabulumfrakturen im Alter: Prothese oder Osteosynthese?

Orthopädie & Traumatologie
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<p class="article-intro">Bereits heute verzeichnen wir eine Zunahme des Durchschnittsalters bei Patienten mit Acetabulumfrakturen. Ein hoher Anteil dieser Patienten ist als geriatrisch einzustufen. Therapieentscheidungen bei alterstraumatologischen Patienten bedürfen einer besonders ausführlichen klinischen Evaluation und sollten eine schnelle Mobilisierung ermöglichen, um postoperative Komplikationen wie Pneumonie, Harnwegsinfekte und Dekubitus zu vermeiden. Die aktuelle Literatur bietet keine eindeutigen Behandlungs&shy;empfeh&shy;lungen für geriatrische Patienten mit Acetabulumfrakturen. Dieser Übersichts&shy;artikel soll eine Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur operativen Versorgung bieten. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Therapieziele bei &auml;lteren Patienten sind in erster Linie die schnelle Wiederherstellung der Gelenkfunktion durch eine stabile einzeitige operative Versorgung (&bdquo;single shot surgery&ldquo;) und eine fr&uuml;hzeitige vollbelastende Mobilisierung. Eine fr&uuml;hzeitige Mobilisierung senkt das Risiko f&uuml;r postoperative Komplikationen sowie die Mortalit&auml;t.</li> <li>Bei vorbestehender symptomatischer Coxarthrose, Tr&uuml;mmerfrakturen oder insbesondere bei Vorliegen eines sogenannten &bdquo;gull sign&ldquo; sollte die prim&auml;re Totalendoprothese der Osteosynthese vorgezogen werden.</li> </ul> </div> <p>Die operative Behandlung geriatrischer Acetabulumfrakturen stellt Operateure vor besondere Herausforderungen. Obwohl die Inzidenz dieser Frakturen in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen hat, sind geriatrische Acetabulumfrakturen weiterhin eher selten und somit ist die Erfahrung des einzelnen Operateurs meist gering. Das operative Vorgehen ist von Erfahrung und Pr&auml;ferenz der einzelnen Operateure abh&auml;ngig. Es mangelt vor allem auch an randomisierten kontrollierten Studien.</p> <h2>Epidemiologie und &Auml;tiologie</h2> <p>In den letzten beiden Jahrzehnten zeigte sich eine steigende Inzidenz geriatrischer Acetabulumfrakturen. Ursache hierf&uuml;r sind sowohl die steigende Lebenserwartung als auch das h&ouml;here Aktivit&auml;tslevel &auml;lterer Menschen. Der Altersgipfel lag 2005/06 bereits zwischen 60 und 70 Jahren und verschiedene Autoren fanden einen Anstieg geriatrischer Acetabulumfrakturen um 67 % zwischen 1998 und 2010. Dieser Trend wird sich in den n&auml;chsten Jahren voraussichtlich fortsetzen. Im Gegensatz zum jungen Patienten, welcher eine Acetabulumfraktur meist als Folge eines Hochrasanztraumas erleidet, ziehen sich im Alter die mehrheitlich weiblichen Patienten diese Fraktur typischerweise durch einen Sturz aus dem Stand zu. Meist handelt es sich dabei um isolierte Verletzungen des Acetabulums, welche oftmals mit einer ausgepr&auml;gten Osteoporose einhergehen. Infolge der Antetorsion des Schenkelhalses erfolgt die Kraft&uuml;bertragung zumeist &uuml;ber den Trochanter major in Richtung des vorderen Pfeilers und der quadrilateralen Fl&auml;che.</p> <h2>Diagnostik</h2> <p><strong class="Zwischentitel-2">Klinische Untersuchung</strong></p> <p>Therapieentscheidungen h&auml;ngen bei geriatrischen Patienten gr&ouml;&szlig;tenteils von patientenbezogenen Faktoren ab. &Uuml;ber die Routineuntersuchungen hinaus m&uuml;ssen folgende Faktoren bei Acetabulumfrakturen unbedingt erfasst werden:</p> <ul> <li>sozialer Versorgungsstatus vor der Verletzung</li> <li>funktionelle Anspr&uuml;che</li> <li>Selbstversorgung bei Aktivit&auml;ten des t&auml;glichen Lebens (ADL)</li> <li>medizinische Komorbidit&auml;ten</li> <li>kognitiver Status</li> <li>Knochenqualit&auml;t</li> <li>Grad der Coxarthrose des betroffenen Gelenks</li> <li>zus&auml;tzliche Frakturen in Hinblick auf deren Einfluss auf die postoperative Mobilisierung</li> </ul> <p><strong class="Zwischentitel-2">Bildgebung</strong></p> <p>Die radiologischen Standardaufnahmen sind die Becken&uuml;bersicht, die Obturator- und die Ala-Aufnahme. Im R&ouml;ntgen sollte besonders auf die Impaktierung des subchondralen Knochens im Bereich des superomedialen Acetabulumdoms geachtet werden. Das sog. &bdquo;gull sign&ldquo; (M&ouml;wen-Zeichen) ist mit einer schlechten Prognose bei konservativer Therapie oder Osteosynthese assoziiert (Abb. 1).<br />Die Computertomografie gilt als Goldstandard. Die multiplanare Rekonstruktion ist f&uuml;r die Beurteilung des Frakturverlaufs und das Verst&auml;ndnis des Traumamechanismus von Bedeutung. Es lassen sich das Ausma&szlig; der Tr&uuml;mmerzonen und die Impaktierung der Randareale und Belastungszonen des Acetabulums sowie des Femurkopfes beurteilen. Auch eine geringgradige Sub&shy;luxation durch Medialisierung des Femurkopfes l&auml;sst sich gut erkennen. Eine zus&auml;tzliche 3D-Rekonstruktion erm&ouml;glicht ein besseres Verst&auml;ndnis von der Fraktur und der Lage der Frakturfragmente zueinander und kann bei der Planung des operativen Zugangs hilfreich sein. Durch die Subtraktion des Femurkopfes kann eine komplexe Konfiguration der Acetabulumfraktur aus allen Perspektiven eingesehen werden.</p> <p>&nbsp;<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1801_Weblinks_s25.jpg" alt="" /></p> <h2>Klassifikation</h2> <p>Die Klassifikation nach Letournel und Judet ist etabliert und stellt eine anatomische und radiologische Einteilung der Acetabulumfrakturen dar. Es wird zwischen Grundtypen und Kombinationsverletzungen unterschieden. Die 5 Grundtypen beschreiben Frakturen des hinteren bzw. des vorderen Pfeilers, der Hinter- und Vorderwand sowie einfache Querfrakturen. Die 5 Kombinationsverletzungen umfassen T-f&ouml;rmige Frakturen, Frakturen des hinteren Pfeilers und des hinteren Pfannenrandes, Querfrakturen mit Verletzung des hinteren Pfannenrandes, vordere Pfeilerfrakturen mit hinterem Hemiquerbruch sowie Zweipfeilerfrakturen.</p> <p><strong class="Zwischentitel-2">Die geriatrische Acetabulumfraktur</strong></p> <p>Die Inzidenz vorderer Pfeiler- und Wandfrakturen sowie die Kombination aus vorderer Pfeilerfraktur und hinterer Hemi&shy;querfraktur sind bei &auml;lteren Patienten deutlich h&ouml;her als bei j&uuml;ngeren Patienten. Urs&auml;chlich daf&uuml;r ist der unterschiedliche Unfallmechanismus mit vornehmlich gestreckter H&uuml;fte zum Zeitpunkt des Traumas bei geriatrischen Patienten. Au&szlig;erdem finden sich bei diesen Patienten h&auml;ufiger Tr&uuml;mmerzonen, eine superomediale Domimpaktierung (&bdquo;gull sign&ldquo;) sowie eine Impaktierung der Hinterwand und des Femurkopfes, welche allesamt mit einem schlechten Outcome nach konservativer Therapie oder osteosynthetischer Versorgung assoziiert sind.<br />Eine typische geriatrische Acetabulumfraktur ist die Fraktur des vorderen Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur. Hier ist der vordere Pfeiler oft mehrfragment&auml;r frakturiert, w&auml;hrend die hintere Querfraktur einfach und h&auml;ufig nicht disloziert ist. Die quadrilaterale Fl&auml;che steht in kn&ouml;cherner Kontinuit&auml;t mit dem hinteren Pfeiler. Aufgrund der medialen Protrusion des Femurkopfes rotiert der posteriore Pfeiler typischerweise nach innen (&bdquo;Open door&ldquo;-Verletzung, Abb. 2).</p> <h2>Entscheidungsfindung</h2> <p><strong class="Zwischentitel-2">Prinzipien der Alterstraumatologie</strong></p> <p>Therapieziel ist in erster Linie die schnelle Wiederherstellung der H&uuml;ftgelenksfunktion durch eine belastungsstabile einzeitige operative Versorgung (&bdquo;single shot surgery&ldquo;) mit fr&uuml;hzeitiger Mobilisierung. Dies steht bei geriatrischen Patienten gegen&uuml;ber dem Erhalt des H&uuml;ftgelenks im Vordergrund. Zudem sollten lange Liegezeiten und Revisionsoperationen vermieden werden. <br />Relevant f&uuml;r die Versorgung sind neben dem Frakturtyp vor allem oben genannte patientenspezifische Faktoren. Ein orthogeriatrisches Komanagement ist obligat. <br />Ziel muss eine belastungsstabile Versorgung sein. Eine aktuelle Studie mit Patienten mit H&uuml;ftfrakturen zeigt, dass geriatrische Patienten eine postoperative Teilbelastung nicht durchf&uuml;hren k&ouml;nnen. Um eine fr&uuml;hzeitige Mobilisierung zu gew&auml;hrleisten, muss die operative Versorgung somit eine postoperative Vollbelas&shy;tung erm&ouml;glichen. <br />Die Zeit zwischen Trauma und operativem Eingriff sollte m&ouml;glichst kurz sein. Die operative Behandlung geriatrischer Acetabulumfrakturen bedarf jedoch Erfahrung. Eine Verz&ouml;gerung der operativen Behandlung kann daher gerechtfertigt sein, wenn kein erfahrener Chirurg zur Verf&uuml;gung steht. Ein 3-in-1-Block kann hier eine gute Methode sein, um die Schmerzsituation bis zur operativen Versorgung zu verbessern.</p> <p><strong class="Zwischentitel-2">Konservative vs. operative Therapie</strong></p> <p>Bei der Versorgung geriatrischer Acetabulumfrakturen steht die Gelenkstabilit&auml;t im Vordergrund. Eine Instabilit&auml;t korreliert oft mit Schmerzen und Gangunf&auml;higkeit. In unklaren Situationen, wie z.B. bei unverschobenen Frakturen, sollte zun&auml;chst eine Mobilisierung unter angemessener Analgesie erfolgen. Eine frustrane Mobilisierung mit starken Schmerzen indiziert in weiterer Folge eher eine operative Stabilisierung. Diese kann im Einzelfall auch durch eine navigierte minimal invasive Verschraubung erfolgen.<br />F&uuml;r die Frakturstabilit&auml;t sind insbesondere die Acetabulumpfeiler relevant. W&auml;hrend dislozierte Gelenkanteile bei jungen Patienten reponiert und operativ stabilisiert werden m&uuml;ssen, trifft dies f&uuml;r geriatrische Patienten m&ouml;glicherweise nicht zu. Ein Versatz von einigen Millimetern kann toleriert werden, wenn der Femurkopf w&auml;hrend der Belastung in der H&uuml;ftpfanne zentriert bleibt. Um eine zunehmende Dislokation unter konservativer Therapie fr&uuml;hzeitig zu erkennen, sind regelm&auml;&szlig;ige radiologische Nachuntersuchungen zwingend erforderlich. Eine Dislokation von nur wenigen Millimetern im Bereich der Pfeiler ist jedoch relevant und verursacht eine h&ouml;here Instabilit&auml;t. Diese Frakturen erfordern typischerweise eine operative Behandlung. <br />Nicht dislozierte Pfeilerfrakturen sowie nicht dislozierte Querfrakturen k&ouml;nnen konservativ behandelt werden. Bei Frakturen mit Subluxation oder Luxation des H&uuml;ftgelenks ist in der Regel auch bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand eine operative Behandlung indiziert. Die konservative Therapie instabiler Frakturen durch l&auml;ngere Bettruhe oder Extensionsbehandlung f&uuml;hrt aufgrund der Immobilisierung zu schlechten funktionellen Ergebnissen und Komplikationen und sollte bei der Behandlung von geriatrischen Acetabulumfrakturen vermieden werden.</p> <p><strong class="Zwischentitel-2">Operative Versorgung</strong></p> <p>Die operative Versorgung sollte m&ouml;glichst ohne zeitliche Verz&ouml;gerung durch einen erfahrenen Operateur als &bdquo;single shot surgery&ldquo; durchgef&uuml;hrt werden und muss eine belastungsstabile Situation schaffen.</p> <p>Osteosynthese<br />Hinsichtlich der Repositions- und Fixationstechniken unterscheidet sich die Osteosynthese bei geriatrischen Acetabulumfrakturen nicht wesentlich von der Versorgung j&uuml;ngerer Patienten. Kombinierte und gro&szlig;fl&auml;chige Zug&auml;nge sollten bei geriatrischen Patienten vermieden werden. <br />Durch die h&ouml;here Inzidenz von Frakturen des vorderen Pfeilers und der medialen Protrusion des Femurkopfes werden bei geriatrischen Patienten h&auml;ufig vordere Zug&auml;nge gew&auml;hlt. Der modifizierte Stoppa-Zugang als &bdquo;intrapelvic approach&ldquo; erm&ouml;glicht eine direkte Reposition und Fixation der quadrilateralen Fl&auml;che, was f&uuml;r die Wiederherstellung der medialen Abst&uuml;tzfunktion der Pfanne entscheidend ist. Um hohe Pfeilerfrakturen und Frakturen des Beckenkamms zu stabilisieren, kann der Stoppa-Zugang mit einem Fenster des ilioinguinalen Zugangs (Olerud-Fenster) lateral erg&auml;nzt werden. Zur Stabilisierung eignen sich sowohl herk&ouml;mmliche Beckenrekonstruktionsplatten als auch winkelstabile und anatomisch vorgeformte Platten, wobei Letztere eine h&ouml;here Prim&auml;rstabilit&auml;t aufweisen (Abb. 3).</p> <p>Endoprothese<br />Die prim&auml;re TEP-Implantation sollte in folgenden F&auml;llen in Betracht gezogen werden:</p> <ul> <li>fragile Patienten mit eingeschr&auml;nkter Mobilit&auml;t</li> <li>Tr&uuml;mmerfrakturen</li> <li>Impressionen im Bereich der superomedialen H&uuml;ftgelenkspfanne (&bdquo;gull sign&ldquo;)</li> <li>schwere Osteoporose</li> <li>vorbestehende Coxarthrose</li> <li>Frakturen, die eine umfangreiche Operation oder kombinierte Ans&auml;tze erfordern w&uuml;rden</li> <li>Acetabulumfrakturen nach Hemiprothese</li> <li>periprothetische Acetabulumfrakturen</li> </ul> <p>Die gr&ouml;&szlig;te Herausforderung der prim&auml;ren H&uuml;ftendoprothetik ist die Fixierung der Pfanne im Bereich des frakturierten Acetabulums. H&auml;ufig kommen daher Revisionspfannen und Pfannendachschalen zum Einsatz. J&uuml;ngste Entwicklungen sind Verst&auml;rkungsringe mit Verriegelungsschrauben zur winkelstabilen Befestigung des Rings im supraacetabul&auml;ren Knochen (Abb. 4). Der Vorteil hiervon ist, dass f&uuml;r eine stabile Verankerung dieser Implantate keine zus&auml;tzliche Osteosynthese ben&ouml;tigt wird. Die ersten Auswertungen einer aktuellen Fallstudie mit 30 Patienten zeigten vielversprechende Ergebnisse ohne implantatassoziierte Komplikationen.<br />Die kn&ouml;cherne Kontinuit&auml;t zwischen dem supraacetabul&auml;ren Knochen und dem Iliosakralgelenk ist notwendig, um diese Verst&auml;rkungsringe ohne zus&auml;tzliche Osteosynthese der Acetabulumpfeiler implantieren zu k&ouml;nnen. Zweipfeilerfrakturen stellen somit in diesen Situationen eine Kontraindikation f&uuml;r die H&uuml;ftendoprothetik ohne zus&auml;tzliche Osteosynthese dar. <br />Diese Pfannenkomponenten werden den Einsatz der Endoprothese als Prim&auml;rtherapie wohl erh&ouml;hen. Aktuelle Studien zur prim&auml;ren H&uuml;ftendoprothetik bei alterstraumatologischen Acetabulumfrakturen wurden bisher nur mit geringen Patientenzahlen durchgef&uuml;hrt. Es fehlen randomisiert prospektive Studien, das Evidenzlevel ist dementsprechend niedrig.</p> <p>Osteosynthese vs. Endoprothese<br />Um die Entscheidungsfindung zu erleichtern, wurde von Capone im April 2017 ein systematischer Review zur Versorgung alterstraumatologischer Acetabulumfrakturen publiziert. Hier wurden die Ergebnisse aus 15 Studien (13 retrospektiv, 2 prospektiv) ausgewertet. Es handelt sich bei allen eingeschlossenen Studien um Fallserien ohne Kontrollgruppe. Das mittlere Alter der Patienten betrug 71,6 Jahre. In 7 Studien erfolgte die Versorgung mittels Osteosynthese, in 5 Studien erhielten die Patienten eine Kombination aus Osteosynthese und Totalendoprothese und in 3 Studien wurde die alleinige Implantation der Endoprothese untersucht. <br />Im Harris-Hip-Score zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. F&uuml;r eine erfolgreiche Osteosynthese zeigte sich der Grad der Reposition entscheidend. Bei anatomischer Repo&shy;sition erfolgte in 11,6 % der F&auml;lle die sekund&auml;re Implantation einer Total&shy;endoprothese bei symptomatischer Cox&shy;arthrose. Bei schlechterem Repositionsergebnis stieg die Reoperationsrate auf 22,3 % . Bei prim&auml;rer TEP-Implantation zeigte sich eine im Vergleich geringe Revisionsrate von insgesamt 4,9 % . Luxationen und Lockerungen waren hier die f&uuml;hrenden Revisionsursachen. Die perioperative Komplikationsraten waren mit 32 % bzw. 30 % vergleichbar. Insgesamt zeigten sich in der Gruppe der prim&auml;ren Endoprothesenimplantation k&uuml;rzere Operationszeiten und eine geringere Mortalit&auml;t. Allerdings muss man nat&uuml;rlich die Einschr&auml;nkungen eines systematisierten Reviews in der Betrachtung der Ergebnisse beachten.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Geriatrische Patienten mit dislozierter Acetabulumfraktur sollten ohne Zeitverlust mittels eines einzigen operativen Eingriffes versorgt werden. Postoperativ muss dabei eine Vollbelastung erlaubt werden, um eine rasche Mobilisation zu erm&ouml;glichen, da Patienten in dieser Altersgruppe eine Teilbelastung h&auml;ufig nicht durchf&uuml;hren k&ouml;nnen. Ziele sind eine kurze Liegedauer und eine geringe postoperative Mortalit&auml;t und Morbidit&auml;t. <br />Es finden sich in der Literatur Hinweise, dass die prim&auml;re Implantation einer Totalendoprothese, ggf. in Kombination mit einer supraacetabul&auml;ren Verankerung der Pfanne mit Schrauben und/oder einer zus&auml;tzlichen Verplattung eines Acetabulumpfeilers, bei der Versorgung geriatrischer Acetabulumfrakturen die Therapie erster Wahl darstellt. Bei vorbestehender symptomatischer Coxarthrose, Tr&uuml;mmerzonen oder bei Vorliegen einer superomedialen Domimpaktierung (&bdquo;gull sign&ldquo;) sollte die Totalendoprothese der Osteosynthese auf jeden Fall vorgezogen werden. <br />Die aktuellen Erkenntnisse basieren vorwiegend auf der Erfahrung einzelner Operateure und auf Fallstudien mit geringer Patientenzahl. Prospektive oder auch randomisierte Studien sind durchzuf&uuml;hren, um einen klaren Behand&shy;lungspfad mit h&ouml;herer Evidenz zu erarbeiten.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei den Autoren</p> </div> </p>
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