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Neues in der Kreuzbandchirurgie
<p class="article-intro">Die operative Versorgung von Kreuzbandrupturen hat in den letzten Jahren eine Reihe von Innovationen erfahren. Besonders für Revisionsoperationen könnten in Zukunft vermehrt Allografts und eventuell Hybridtechniken verwendet werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Neue Aspekte in der Kreuzbandchirurgie können durch den Einsatz von Allografts und Hybridtechniken vor allem in der Revisionschirurgie erwartet werden.</li> <li>Der nachhaltig positive Effekt biologischer Augmentationsverfahren zur Behandlung des verletzten VKB mittels Stammzellen oder Wachstumsfaktoren muss noch in Level-IHumanstudien bestätigt werden.</li> <li>Für neue kreuzbanderhaltende Techniken bleiben mittel- und langfristige Ergebnisse prospektiver Studien abzuwarten.</li> </ul> </div> <p>Bei 3–5 % aller Knieverletzungen ist eines der beiden Kreuzbänder betroffen, das vordere Kreuzband (VKB) zumindest zehnmal häufiger als das hintere. Die Inzidenz an akuten Rupturen wird in Mitteleuropa und in den USA mit 0,5–1,0 pro 10.000 angegeben. Im Jahr 2016 wurden in österreichischen Spitälern über 10.000 arthroskopische Eingriffe an einem oder beiden Kreuzbändern vorgenommen. Angesichts des zunehmenden sportlichen Aktivitätsanspruchs bis ins höhere Lebensalter ist davon auszugehen, dass zukünftig die Zahl an Kreuzbandrekonstruktionen ansteigen wird. Darauf basierend ist – mit einer gewissen Zeitverzögerung – auch mit einer Zunahme an Revisionsfällen zu rechnen.<br /><br /> Neben zahlreichen Fixations- und Brückentechniken zum Kreuzbanderhalt kommen diverse Transplantate für den Kreuzbandersatz zum Einsatz. Eine Kurzübersicht mit Vor- und Nachteilen herkömmlicher und neuer Ersatzoptionen ist in Tabelle 1 aufgelistet.<br /><br /> Ziel jeder rekonstruktiven VKB-Operation bleibt die möglichst anatomische und funktionelle Wiederherstellung des Kreuzbandes und damit der Gelenkkinematik bei größtmöglichem Patientenkomfort. Nach heutigem Literaturstand erreichen jedoch bis zu 50 % der Sportler nach operativer Rekonstruktion des VKB das ursprüngliche sportliche Aktivitätslevel nicht wieder. Die Ursachen dafür sind mannigfaltig und reichen von Störgefühlen im Kniegelenk über Kinesiophobie bis zu subjektiv empfundener, nicht objektivierbarer Restinstabilität. Damit sind Sportorthopäden und Sporttraumatologen aufgefordert, weiter nach der idealen Operationsmethode nach VKB-Ruptur zu forschen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s40_tab1.jpg" alt="" width="2151" height="830" /></p> <h2>Technik und Fixierung</h2> <p>Hinsichtlich Transplantatfixierung erleben etablierte Systeme, wie beispielsweise Schrauben, Buttons und Pins, eine stetige Weiterentwicklung, ohne dass ein spezielles Verankerungssystem signifikante Vorteile zeigen würde. Eine Cochrane- Analyse von 2016 zeigt zum Beispiel, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen bioresorbierbaren Schrauben und Metallschrauben in Hinsicht auf das Outcome nach VKB-Rekonstruktion gibt.<br /> Neben der stetigen Verbesserung bereits etablierter OP-Techniken hat sich die personalisierte Medizin auch in der Kreuzbandchirurgie einen beachtlichen Stellenwert erarbeitet. Nach der individuell angepassten Indikation zur Kreuzbandrekonstruktion sollte eine personalisierte Transplantatauswahl erfolgen, beispielsweise keine Patellarsehne mit Knochenblöcken bei Patienten mit knieenden Berufen oder keine Hamstrings bei chronischer medialer Instabilität in Verbindung mit Genu valgum. Weiters sollte eine der individuellen anatomischen Situation (Körpergröße, Transplantatlänge/Durchmesser, Notchgröße) angepasste Operationstechnik gewählt werden. Im Falle von inkompletten Rupturen, das anteromediale oder posterolaterale Bündel betreffend, sollte eine Partialrekonstruktion im Sinne einer „remnant preservation“ zum Einsatz kommen, um so viel funktionelles Restgewebe und so viel Propriozeption wie möglich zu erhalten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass dieses VKB-Restgewebe den Prozess der Transplantatrevaskularisation und des Remodelings unterstützen kann.<br /> Neben intraoperativ individualisierter Operationstechnik konnten aktuelle biomechanische Studien neue Erkenntnisse zur idealen femoralen Tunnelplatzierung bringen. Eine femorale Transplantatplatzierung, exzentrisch und etwas höher im Bereich des ursprünglichen Footprints des VKB, führte zu einer besseren Primärstabilität. In-vivo-Studien, unter Berücksichtigung rezenter biomechanischer Analysen, werden in Zukunft eine spannende Herausforderung für Sportorthopäden und Sporttraumatologen sein und dienen nicht zuletzt dem besseren Verständnis der veränderten Gelenkkinematik nach VKB-Ruptur und VKB-Rekonstruktion.</p> <h2>Biologische Augmentation</h2> <p>Diverse Techniken der biologischen Augmentation zur Verbesserung der körpereigenen limitierten Heilungskapazität, insbesondere die Anwendung autologer plättchenreicher Konzentrate („platelet rich plasma“, PRP), erlebten in der vergangenen Dekade einen Boom. Eine Cochrane-Analyse, die sich mit dem Thema PRP und muskuloskelettale Verletzungen beschäftigte, ergab keine Empfehlung für die Verwendung bei VKB-Ruptur. Die Autoren fordern, dass Patienten, die PRP bei VKB-Ruptur erhalten (egal ob während oder nach der Operation), in prospektive Studien eingeschlossen und nach standardisierten Protokollen nachbehandelt werden.<br /> Großes Zukunftspotenzial wird auch adulten mesenchymalen Stammzellen aus Fettgewebe oder Knochenmark zugeschrieben. Zentrales Problem ist der Mangel an hochwertigen Humanstudien, um den Nutzen der biologischen Augmentation zur besseren und schnelleren Gewebeheilung zu beweisen und somit die vielversprechenden Ergebnisse von Tierstudien zu untermauern. Die Suche nach den idealen Zellen, Wachstumsfaktoren in optimaler Zusammensetzung und Konzentration und nicht zuletzt dem optimalen Zeitpunkt für die Applikation zur biologischen Sehnen- oder Bandaugmentation bleibt Gegenstand intensiver Forschung.</p> <h2>Primärer Kreuzbanderhalt nach VKB -Ruptur</h2> <p>Für den operativen Erhalt des VKB, der derzeit in erster Linie proximalen Rupturen vorbehalten bleibt, spricht neben der potenziellen Bewahrung der Propriozeption die ausbleibende Sehnenentnahmemorbidität. Im Falle einer traumatischen Reruptur nach erfolgreichem primärem Kreuzbanderhalt stünde zudem die volle Auswahl an körpereigenen Sehnen zur Verfügung. Neuere Methoden bedienen sich spezieller Nahttechniken und Zusatzvorrichtungen. In diesem Zusammenhang hat eine Arbeit aus Boston vergangenes Jahr für Aufsehen gesorgt. In einer Erstanwenderpilotstudie wurde die „Bridge- Enhanced Anterior Cruciate Ligament Repair“-(BEAR)-Methode vorgestellt, die im Vergleich zur Hamstring-Autograft- Rekonstruktion des VKB keine signifikanten Unterschiede im Outcome, jedoch bessere Ergebnisse hinsichtlich Kraft 3 Monate postoperativ zeigte. Hierbei wird die sog. BEAR-Matrix (extrazelluläre Matrixproteine, vor allem Kollagen aus dem Rind) mit körpereigenem Blut angereichert und mit Ethibond- sowie Vicrylnähten zwischen den Kreuzbandstümpfen eingenäht.<br /> Vielverheißende Frühergebnisse wurden von vereinzelten Zentren retrospektiv für die intraligamentäre dynamische Stabilisierung publiziert. Eigene Erfahrungen zeigen komplizierte Revisionssituationen im Falle des Versagens dieser Technik bei relativ großen tibialen Knochenverlusten nach Implantatentfernung. Als nachteilig betrachten wir bei der intraligamentären dynamischen Stabilisierung das notwendige zweizeitige operative Vorgehen, das zum Beispiel beim sogenannten „internal bracing“ ausbleiben kann.<br /> Ein Nachteil aller primär kreuzbanderhaltenden Techniken ist das vorgegebene kurze Zeitfenster zwischen Trauma und Operation. Um eine proximale End-zu- Knochen-Heilung zu ermöglichen, muss man innerhalb weniger Wochen operieren. Mittel- und langfristige Ergebnisse dieser Techniken bleiben abzuwarten.</p> <h2>Allograft oder Autograft</h2> <p>Der große Nachteil aller Autografts ist die Schwächung eigener anatomischer Strukturen, die nicht zuletzt der Stabilisierung des Kniegelenks dienlich sind. Dazu kommt die Entnahmemorbidität mit Gefahr von lokalen Infektionen und persistierenden Schmerzen bis hin zu funktionellen Defiziten. In Revisionsfällen besteht nach Entnahme der drei am häufigsten verwendeten Transplantate (Hamstrings, Patellasehne, Quadrizepssehne) noch die eher wenig beliebte Möglichkeit der Sehnenentnahme vom gesunden kontralateralen Bein.<br /> Der Ersatz durch Spendertransplantate findet in Österreich noch vergleichsweise wenig Verbreitung. Jahrzehntelanger Einsatz in den USA und resultierende vergleichende Studien haben gezeigt, dass es zwischen Allo- und Autografts keine signifikanten Unterschiede in Hinsicht auf das Outcome nach VKB-Rekonstruktion gibt. Auch die aktuellen AAOS-Leitlinien beinhalten keine Empfehlung, welchem Transplantat der Vorzug zu geben ist. Bei sehr jungen, hoch aktiven Sportlern werden jedoch zur Primärrekonstruktion des VKB körpereigene Sehnen empfohlen, da in dieser Patientengruppe höhere Rerupturraten für die Allografts nachgewiesen werden konnten. Diese Erkenntnis bestätigt sich in einer rezenten Arbeit, in der die Revisionszahlen bei unter 25-jährigen Sportlern bei der Verwendung von Allografts signifikant höher waren als bei Autografts. In einer aktuellen Metaanalyse wird zusätzlich zwischen Allografts mit und ohne Bestrahlung zu Sterilisationszwecken unterschieden. Es zeigten sich signifikant schlechtere Ergebnisse für hoch dosiert bestrahlte Allografts, wobei nicht bestrahlte Allografts gleich gut wie Autografts abschnitten.<br /> Die Verwendung von Allografts hat klare Vorteile: Sie lassen sich bequem bestellen, Durchmesser und Länge sind bekannt und können individuell angepasst werden und sie können je nach Operateurswunsch mit oder ohne Knochenblock geliefert werden. Sorgen wegen Implantatabstoßung, überschießender Immunantwort oder Übertragung von Infektionen scheinen bei ordnungsgemäßer Prozessierung der Spendersehnen angesichts der rezenten Fachliteratur unbegründet. Gerade im komplizierten Revisionsfall (nach vorangegangenen mehrfachen Transplantatrupturen) überzeugen die Argumente pro Allograft, zumal im Falle eines großen knöchernen Defekts mit dem Allograft (siehe Abbildungen: Achillessehne mit großem Knochenblock) die Möglichkeit besteht, einen einzeitigen Eingriff durchzuführen, der andernfalls nach primärer Defektauffüllung und Ausheilung als zweizeitiger Eingriff geplant werden müsste. Im Rahmen einer prospektiv geplanten Studie untersuchen wir an der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie in Graz den Einsatz von Allografts im komplizierten VKB-Revisionsfall.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s40_abb1.jpg" alt="" width="2150" height="796" /></p> <h2>Synthetische Grafts und Hybridtechniken zur Transplantataugmentation</h2> <p>Eine Vielzahl verschiedener künstlicher Materialien wurde in den letzten 40 Jahren als möglicher synthetischer Kreuzbandersatz versuchsweise verwendet. Eines der jüngsten Generation ist das sogenannte LARS-Band („ligament advanced reinforcement system“). Publizierte Daten und eigene Ergebnisse zeigten, ähnlich wie für vorangegangene synthetische Ersatzplastiken, wenig zufriedenstellende Resultate im Langzeitverlauf. Daher können wir synthetische Grafts nicht für einen primären VKB-Ersatz empfehlen. Die Anstrengungen sollten jedoch nicht aufgegeben werden, weiter an Grafts mit verbesserter Materialzusammensetzung und Bioverträglichkeit zu forschen, da diese im komplizierten Revisionsfall einen Platz in der Kreuzbandchirurgie haben könnten. Zudem können neue intraligamentäre synthetische Augmentationshilfen in Hybridtechnik sowohl Auto- als auch Allografts während der Transplantateinheilung unterstützen. Je nach biomechanischen Eigenschaften des Augmentationsmaterials können mittelfristig Kräfte, die sonst allein auf das in Einheilung befindliche Transplantat wirken, aufgeteilt und zum Teil übernommen werden. Biomechanische Untersuchungen scheinen vielversprechend, In-vivo-Langzeitdaten bleiben hier noch abzuwarten.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die Kreuzbandchirurgie hat in den letzten Jahren viele Innovationen erlebt. Aktuell stellt die anatomische VKB-Rekonstruktionstechnik (anteromediale Portaltechnik) mittels Autograft in Europa den Goldstandard dar. Individualisierte, auf Anatomie und Bedürfnisse abgestimmte Operationsregime sind anzustreben.<br /> Euphorisierende retrospektive Ergebnisse von Pilotstudien zum primären operativen Kreuzbanderhalt sollten mit Vorsicht interpretiert werden, denn die Vergangenheit konfrontiert uns mit vergleichsweise negativen Resultaten diverser primärer Naht- oder Rekonstruktionsversuche. Fundierte Langzeitergebnisse sollten gerade in einem Bereich, wo in erster Linie junge, hoch aktive Patienten kurz nach ihrer Verletzung operiert werden, abgewartet werden, bevor definitive Behandlungsempfehlungen abgegeben werden. Beim Einsatz neuer Methoden wären von Anbeginn an prospektive Studien und eventuell auch die Einführung von Registern wünschenswert, die nicht zuletzt der Qualitätskontrolle dienen können. Sinnvoll scheint es, gut etablierte Methoden durch laufende Verbesserung zu optimieren. Der Einsatz von Allografts zur VKB-Rekonstruktion ist in den USA bereits seit Jahrzehnten etabliert und war bis zuletzt in Europa in Ermangelung eines flächendeckenden Angebots und aufgrund der hohen Primärkosten eher vernachlässigbar. Insbesondere für Kreuzbandrevisionsoperationen könnten auch bei uns künftig verstärkt Allografts und eventuell Hybridtechniken zur Anwendung kommen.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p>• AAOS Guideline: Management of anterior cruciate ligament injuries evidencebased clinical practice guideline, adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. September 5, 2014; www.orthoguidelines.org, abgefragt am 30. 12. 2016 • Batty LM et al: Synthetic devices for reconstructive surgery of the cruciate ligaments: a systematic review. Arthroscopy 2015; 31(5): 957-68 • Debieux P et al: Bioabsorbable versus metallic interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD009772 • Di Matteo B et al: Biologic agents for anterior cruciate ligament healing: A systematic review. World J Orthop 2016; 7(9): 592-603 • Filardo G et al: Plateletrich plasma in tendon-related disorders: results and indications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 [Epub ahead of print] • Iliadis DP et al: LARS artificial ligament versus ABC purely polyester ligament for anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop J Sports Med 2016; 4(6): 232 • Kane PW et al: Anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone autograft versus allograft in skeletally mature patients aged 25 years or younger. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24: 3627-33 • Kohl S et al: Dynamic intraligamentary stabilisation: initial experience with treatment of acute ACL ruptures. Bone Joint J 2016; 98-B(6): 793-8 • Murray MM et al: The bridge-enhanced anterior cruciate ligament repair (BEAR) procedure: an early feasibility cohort study. Orthop J Sports Med 2016; 4(11): 2325967116672176 • Pennock AT et al: Does allograft augmentation of small-diameter hamstring autograft ACL grafts reduce the incidence of graft retear? Am J Sports Med 2016; 363546516677545 [Epub ahead of print] • Sanders TL et al: Long-term rate of graft failure after ACL reconstruction: a geographic population cohort analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 [Epub ahead of print] • Yasen SK et al: Clinical outcomes of anatomic, all-inside, anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Knee 2016; S0968-0160(16)30149-1 [Epub ahead of print]</p>
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