Moderne Aspekte der Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschetten gehört heutzutage zu den häufigsten durchgeführten Operationen in der Schulterchirurgie. Aufgrund der technischen Weiterentwicklung in der arthroskopischen Chirurgie ist es heute möglich, auch komplexe Rupturen anatomisch zu refixieren. Die arthroskopischen Vorteile liegen hierbei eindeutig in der Schonung des Deltamuskels, der geringeren Beeinträchtigung der Propriozeption, der besseren Beurteilung der Risskonfiguration und der Versorgung von Begleitpathologien sowie im geringeren Risiko für Infektion und Schultersteife.

Das Ziel jeder Rotatorenmanschettenrefixation ist das Erreichen einer spannungsfreien Reposition, einer anatomischen Reinsertion und einer stabilen Fixation bis zur Sehneneinheilung. Der Erfolg der Rotatorenmanschettenrekonstruktion hängt von verschiedenen Faktoren ab, wobei der Chirurg über die angewandte Technik, Kenntnisse der Anatomie, Fadenanker, Fadenmaterial, Sicherheit der geknüpften Knoten, Nahtkonfiguration usw. das Resultat beeinflussen kann, aber andererseits biologische Faktoren, wie Knochenqualität, Muskelqualität und fettige Infiltration, Sehnenqualität, Retraktion der Sehne und Rissgröße, hinnehmen muss.

Anatomie der Rotatorenmanschettenruptur

Die anatomische Rekonstruktion des Footprints der Rotatorenmanschette ist das primäre Ziel einer erfolgreichen Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Nach neuesten Erkenntnissen ist zu beachten, dass der Supraspinatus-Footprint weit kleiner ist als früher berichtet und der größte Teil des Footprints am Tuberculum majus von der Infraspinatussehne überzogen wird, die von dorsal kommend über den Footprint in die Supraspinatussehne hineinstrahlt und sich am Ansatz mit der Supraspinatussehne verflicht (Abb. 1).¹
Des Weiteren ist bei der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette darauf zu achten, dass diese aus mehreren Schichten besteht, wovon zwei makroskopisch eindeutig zu identifizieren sind: eine tiefe, meist weiter retrahierte Schicht und eine oberflächliche, weniger retrahierte, jedoch rigidere Schicht. Klinisch treten diese Delaminationen bei posterosuperioren Rupturen in 84 % auf, wobei von Han et al. gezeigt werden konnte, dass nur von einem lateralen Kameraportal 100 % dieser Delaminationen festgestellt werden können.² Histologisch lässt sich feststellen, dass es sich bei der oberflächlichen Schicht um den eigentlichen sehnigen Anteil der Rotatorenmanschette handelt und die tiefere Schicht die superiore Gelenkskapsel darstellt.³ Ishihara konnte zeigen, dass eine Rotatorenmanschettenruptur zu einer signifikant erhöhten superioren Translation des Glenohumeralgelenkes führt und diese durch eine alleinige Sehnenrekonstruktion nicht normalisiert wird.⁴ Erst durch die Rekonstruktion der superioren Kapsel stellen sich wieder normale Gelenkverhältnisse ein.
In einer von uns durchgeführten randomisierten Vergleichsstudie zwischen Einschicht- und Doppelschichtrekonstruktion konnten wir zeigen, dass die Rekonstruktion beider Schichten die Rotatorenmanschettenheilung deutlich verbessert und es bei alleiniger Sehnenrefixation ohne Einbeziehung der superioren Kapsel zu deutlich mehr Rerupturen kommt (Abb. 2).

Das Erkennen der Rupturkonfiguration ist entscheidend für eine erfolgreiche Rekonstruktion. Oftmals ist dazu vorher die ausgedehnte Anwendung von Sehnenrelease-Techniken notwendig, um die volle Mobilität zu ermöglichen. Dabei wird vor allem das coracohumerale Ligament medial von der Basis des Coracoids abgesetzt und die Rotatorenmanschette juxtaglenoidal mobilisiert. Die Verbindung zwischen Subscapularis und Supraspinatus sollte erhalten bleiben, da hier Sehnenfasern kreuzen und der ventrale Ansatz des Rotatorcables sich bis zum Subscapularis­oberrand erstreckt.
In der Sehnenreposition können generell 4 Rupturtypen unterschieden werden.⁵ Die einfachste Form sind halbmondförmige Rupturen, welche sich meist problemlos spannungsfrei reponieren lassen. Die häufigste Rupturform sind L- oder verkehrt L-förmige Risse. Hier muss man sich nach dem Sehnenrelease von der intrinsischen Sehnenmobilität leiten lassen, da ansonsten eine anatomische Reposition nicht erzielt werden kann. U-förmige Risse kommen häufig bei Massenrupturen vor und sind meist chronisch retrahierte Sehnenrisse, die eine vollständige anatomische Rekonstruktion nicht zulassen.
Oftmals kann man das Phänomen bemerken, dass bei der Sehnenreposition mehr Sehnengewebe vorkommt, als Footprintausdehnung zu Verfügung steht, und es bei der Rekonstruktion zu den sogenannten Hundeohren kommt. Es handelt sich hier aufgrund der Chronifizierung um tendinöses Sehnengewebe, welches vermutlich durch den andauernden Zug in der Ruptur entsteht. Um die Hundeohrentstehung zu vermeiden und gesundes Sehnengewebe zu erhalten, wird dieses Gewebe meist in Form eines partiellen Intervallslides ausgeschnitten und so eine anatomische Rekonstruktion ermöglicht.

Techniken zur Refixation der Rotatorenmanschette

Die Wahl der Refixationstechnik ist entscheidend für das klinische Ergebnis. In einer Langzeituntersuchung unserer einreihigen Rotatorenmanschettenrefixationen konnten wir zeigen, dass es über 10 Jahre zu einer Rerupturrate von 50 % kommt, aber intakte Rotatorenmanschettenrekonstruktionen ein deutlich besseres klinisches Ergebnis zeigen.⁶ Aus biomechanischen Studien weiß man, dass die bestmögliche Rekonstruktion des Footprints mit transossären Einzelnähten zustande kommt⁷ und eine Single-Row-Naht den Footprint nur insuffizient rekonstruiert.
Obwohl heutzutage – vor allem aus Kostengründen – wieder immer mehr transossäre Nahtgeräte in der arthroskopischen Chirurgie aufkommen, hat sich in Studien gezeigt, dass die größte Stabilität des Sehnen-Naht-Konstruktes durch doppelgeladene Fadenanker gegeben ist, wohingegen transossäre Nähte gerade in chronischen Ruptursituationen durch den Knochen schneiden können.⁸
Fadenanker zeichnen sich vor allem durch die Breite und Durchgängigkeit der Gewindegänge aus, was für die Ankerstabilität entscheidend ist; der limitierende Faktor wird so auf das Anker-Eyelet und das Weichteilgewebe übertragen. Das verwendete Ankermaterial (Metall, Peek oder bioresorbierbare Anker) ist weniger entscheidend für die Stabilität, lediglich von den früher verwendeten PLDLA-Ankern ist bekannt, dass diese zu Knochenosteolysen führen können. Mit den neuen PLLA-Ankern (Biocomposit) konnte dieses Problem umgangen werden. Die Schwäche des Fadenmaterials ist mit neuartigem Material aus stärker vernetzten Werkstoffen behoben und stellt keine Schwachstelle in der Sehnennahtkonstruktion mehr dar. Im Gegenteil: In biochemischen Kadaveruntersuchungen, bei denen wir die sogenannten transossären Äquivalenztechniken verglichen, konnten wir zeigen, dass die Sehnennahtrekonstruktion bei Versagen meist das Sehnengewebe durchschneidet.⁹
Um eine erfolgreiche Sehnen-Knochen-Heilung zu ermöglichen, ist nicht nur eine komplette Abdeckung des Footprints entscheidend: Es hat sich gezeigt, dass auch die Druckverteilung der Sehne am Knochen wichtig für eine Einheilung ist. Im Gegensatz zu einer herkömmlichen Double-Row-Naht mit Vierpunktfixationen zeigt eine transossäre Äquivalenznaht (Suture-Bridge-Rekonstruktion) die optimale Druckverteilung am Footprint.^{10, 11} Eine von uns neu entwickelte knotenlose Nahttechnik, bei der die tiefe Schicht eigens mit einem sogenannten Cinch- oder Prusikknoten am medialen Anker befestigt wird und das Fadenende dann durch die oberflächliche Schicht geführt und lateral abgespannt wird, hat im biomechanischen Versuch durch den durch diese Konfiguration hervorgerufenen Mädchenfängereffekt eine noch bessere Footprintabdeckung und einen höheren Anpressdruck am Knochen gezeigt (Abb. 3).

Generell ist die Wahl von mehrfach geladenen Ankersystemen zu bevorzugen, da in der Literatur eindeutig gezeigt werden konnte, dass die Stabilität einer Sehnen-Knochen-Nahtkonstruktion nicht von der Anzahl der Anker abhängt, sondern vor allem von der Anzahl der verwendeten Fäden.¹² Zur Frage, wo die Nähte in der Sehne zu setzen sind, haben Wieser et al. nachgewiesen, dass die größte Nahtstabilität direkt medial vom Rotatorcable gegeben ist.¹³ Hierbei handelt es sich eben um genau die zuvor beschriebene tiefe Schicht der Rotatorenmanschette oder eben superiore Gelenkkapsel.
Zahlreiche biomechanische Studien, unter anderem auch unsere Arbeitsgruppe,⁹ haben nachgewiesen, dass unter den zahlreichen möglichen Nahttechniken die Suture-Bridge-Technik die widerstandsfähigste und stabilste ist und somit die sicherste Nahtkonfiguration darstellt. Andererseits gilt es zu bedenken, dass durch das Anlegen einer Suture-Bridge die Sehnendurchblutung um 50 % reduziert wird,¹⁴ was möglicherweise auch die Einheilungschancen der Sehne am Knochen verschlechtert. Deshalb und aus technischen Gründen wurden sogenannte knotenlose Bridgingtechniken entwickelt. Obwohl diese sich unter hohen Zuglasten als äußerst instabil erweisen, hat sich in klinischen Studien eine deutlich geringere Rerupturrate der Rotatorenmanschettenrekonstruktion gezeigt. Möglicherweise sind biologische Faktoren, wie Sehnendurchblutung und Sehnenqualität, für ein erfolgreiches Einheilen der Sehne am Knochen doch mehr ausschlaggebend als biomechanische Aspekte bzw. muss es letztendlich Ziel sein, ein Gleichgewicht zwischen der Erhaltung der Biologie und einem ausreichend stabilen Nahtkonstrukt zu finden. Dass eingeheilte Sehnen im Langzeit-Outcome ein signifikant besseres Ergebnis zeigen als rupturierte Sehnen, wird durch zahlreiche Studien belegt^{6, 15} und ist mittlerweile unbestritten. Das langfristige Ziel einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion muss daher das Erzielen einer eingeheilten anatomischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion sein.
Ein Problem ergibt sich meist bei lange bestehenden chronifizierten Sehnenrissen. Dabei wurde gezeigt, dass, je länger ein Riss besteht, dieser sich auch weiter retrahiert, aber auch der Sehnenstumpf schrumpft (Tab. 1).¹⁶ Somit handelt es sich in der chronischen Ruptursituation oftmals um nicht wieder vollständig zu rekonstruierende Sehnensubstanzdefekte. Die Entscheidung für eine frühzeitige operative Rekonstruktion bei Rotatorenmanschettenruptur erscheint unter diesem Gesichtspunkt gerechtfertigt.
Die Förderung der Sehneneinheilung, vor allem in chronischen Situationen, wie bei Rotatorenmanschettenrupturen oft der Fall, ist ausschlaggebend für ein gutes Ergebnis. Das große Dilemma ist, dass eine Sehnen-Knochen-Rekonstruktion immer in Narbengewebeformation verheilt und die physiologische Sehnen-Knochen-Enthese nicht wiederhergestellt wird. Durch die Zugabe von Stammzellen und Wachstumsfaktoren wird die Hoffnung gehegt, die Entstehung einer physiologischeren Sehnenenthese zu fördern und so die Einheilung zu verbessern. In der Tat konnte nachgewiesen werden, dass durch ein sogenanntes Nanodrilling oder „multiple channeling“ die Rerupturrate deutlich gesenkt werden konnte.¹⁷ Im Wesentlichen handelt es sich hierbei um die schon lange bekannte Crimson-Duvet-Technik, wobei der Rotatorenmanschettenansatz am Tuberculum majus angebohrt wird. Hierzu ist es wichtig zu beachten, die Bohrungen ausreichend tief (mindestens 1cm) durchzuführen, um durch den subchondralen Knochen zu den weiter darunterliegenden Stammzellen zu gelangen (Nanofracturing). Dieses Vorgehen sollte bei jeder Rotatorenmanschettenrekonstruktion erfolgen.
Obwohl die biomechanische Komponente der Rotatorenmanschettennaht nach heutigem Stand schon sehr weit fortgeschritten ist, kommt der Beachtung anatomischer Rupturgegebenheiten immer mehr Bedeutung zu, um auch komplexe Rupturformen mit kulissenartig verschobenen Sehnenschichten erfolgreich anatomisch rekonstruieren zu können. Ausreichend Zeit für Sehnenrelease und das Erkennen der Rupturform sind der Schlüssel für eine erfolgreiche Rekonstruktion. Die Förderung des regenerativen Potenzials der Sehneneinheilung durch Ausschaltung der bekannten Narbenheilung ist die große Herausforderung für die Zukunft.

Literatur