Minimal invasive Versorgung chronischer Akromioklavikulargelenkinstabilitäten

Leading Opinions

Autor:

Nina Maziak

Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC), Charité – Universitätsmedizin Berlin E-Mail: nina.maziak@charite.de

Autor:

Prof. Dr. med. Markus Scheibel

Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC), Charité – Universitätsmedizin Berlin Schulthess Klinik, Zürich markus.scheibel@kws.ch

27.09.2018

Im Gegensatz zu akuten Akromioklavikular(AC-)dislokationen sind symptomatische chronische AC-Gelenkinstabilitäten im klinischen Alltag eher selten anzutreffen. Für die operative Behandlung, welche häufig eine Herausforderung darstellt, ist eine Vielzahl von Methoden beschrieben worden. Neben konventionellen Techniken wurden in den vergangenen Jahren zunehmend arthroskopische Verfahren etabliert. Dieser Artikel bietet einen Überblick über Klassifikation, Pathogenese sowie Diagnostik und minimal invasive Versorgungsmöglichkeiten chronischer AC-Gelenkinstabilitäten. <hr /> <h2>Klassifikation</h2> Die Klassifikation nach Rockwood hat zur Graduierung des Schweregrades chronischer AC-Gelenkinstabilitäten die weiteste Verbreitung gefunden. Abhängig vom Grad der vertikalen Dislokation werden hierbei, analog zur akuten Situation, 6 Schweregrade unterschieden.1 Vernachlässigt wird in dieser Einteilung jedoch die klinisch relevante horizontale Instabilitätskomponente. 2, 3 Lediglich die äusserst seltene verhakte Luxation nach posterior (Rockwood-Typ IV) findet Berücksichtigung. 1 Eine neue, kürzlich vorgestellte Einteilung schenkt diesem Aspekt ausreichend Beachtung. Es werden hiernach 2 Typen unterschieden: Typ I beschreibt eine partielle, Typ II eine komplette vertikale Instabilität. Beide Typen werden hinsichtlich der horizontalen Instabilitätskomponente weiter unterteilt. Subtyp A weist keine oder eine partielle, Subtyp B eine komplette dynamische horizontale Translation auf.3 Bislang ist jedoch nicht abschliessend geklärt, ab welchem Zeitpunkt eine ACGelenkinstabilität als chronisch zu werten ist.4, 5 Im eigenen Vorgehen werden über 3 Wochen bestehende symptomatische AC-Gelenkinstabilitäten als chronisch gewertet und entsprechend therapiert.4, 6 <h2>Pathogenese</h2> Chronische AC-Gelenkinstabilitäten treten sowohl als Folge einer fehlgeschlagenen konservativen als auch operativen Versorgung akuter Dislokationen auf.4, 7–13 Die Ursachen für das Scheitern operativer Massnahmen sind vielfältig. Eine unzureichende Reposition des Gelenks ebenso wie ein sekundäres Implantatversagen oder eine ausbleibende Heilung der Bänder beziehungsweise muskulofaszialer Strukturen können in einer Rezidivinstabilität resultieren. Ebenso sind frühzeitige Implantatentfernungen und eine exzessive Resektion der lateralen Klavikula ursächlich nennenswert.4, 14 Chronische AC-Gelenkinstabilitäten müssen jedoch nicht zwangsläufig symptomatisch verlaufen. Die Gründe für persistierende Symptome sind bislang nicht abschliessend geklärt.4 Fortdauernde Beschwerden nach niedriggradigen AC-Gelenkdislokationen können sowohl durch die Verletzungen des Kapsel-Band-Komplexes als auch durch intraartikuläre Knorpeldefekte oder Diskusläsionen bedingt sein.4, 7, 15 Jeder dieser Befunde kann zudem arthrotische Veränderungen hervorrufen.4, 7 Des Weiteren wird eine Mikroinstabilität des Gelenks als mögliche Ursache diskutiert.4, 16 Zudem ist bekannt, dass insbesondere chronische höhergradige AC-Instabilitäten skapulothorakale Dysbalancen provozieren können und hiervon Betroffene wiederum häufig ein «sick scapula syndrome» («scapular malposition, inferior medial border prominence, pain and malposition, and dyskynesis of scapular motion») entwickeln.4, 17, 18 Zugleich scheinen chronischen AC-Instabilitäten zugrunde liegende muskuläre Dysbalancen zur Entwicklung von Nackenschmerzen und zervikalen Hypolordosen zu prädisponieren. 4, 19 Ausserdem wurde das Vorhandensein einer dynamischen horizontalen Instabilität als Ursache für klinisch schlechtere Resultate beschrieben.2, 4 Bei bis zu 30 % der Patienten mit akuten AC-Gelenkdislokationen wurden ferner glenohumerale Begleitverletzungen oder -pathologien beobachtet.20–24 Aktuelle Studien fanden bei chronischen Instabilitäten sogar eine höhere Prävalenz von intraartikulären Begleitläsionen.22, 23 Weitgehend ungeklärt bleibt allerdings die Frage, inwiefern eine fehlende primäre Adressierung dieser Begleitbefunde persistierende Beschwerden verursacht.4 <h2>Diagnostik</h2> Die Diagnose einer chronischen ACGelenkinstabilität wird anhand der Anamnese sowie der klinischen Untersuchung und radiologischen Bildgebung gestellt. Anamnestisch sind neben dem Zeitpunkt des initialen Traumas und des individuellen Beschwerdebildes, welches sich sowohl durch Schmerzen als auch Kraftverluste und Bewegungseinschränkungen auszeichnen kann, etwaige Vorbehandlungen zu erfragen.4 Klinische Untersuchung Insbesondere bei höhergradigen ACGelenkinstabilitäten fällt klinisch bereits bei der Inspektion ein relativer Klavikulahochstand auf. Pathognomonisch ist das sogenannte Klaviertastenphänomen, welches die palpable kraniokaudale Verschieblichkeit der Klavikula beschreibt. Die Prüfung der horizontalen Instabilität spielt eine ebenso wichtige Rolle. Diese erfolgt durch Bewegung des lateralen Klavikulaendes in anteroposteriorer Richtung gegen das manuell durch den Untersucher fixierte Akromion. Ein Vergleich mit der kontralateralen Seite ist hierbei von besonderer Bedeutung, da eine vorliegende Hyperlaxität zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. Weitere klinische Provokationstests, die mitunter der Evaluierung symptomatischer AC-Gelenkarthrosen dienen, finden ebenso Einsatz. An dieser Stelle sind insbesondere der Horizontalabduktionstest sowie das «cross body sign» (Schmerzprovokation durch passive bzw. aktive Hyperadduktion des um 90° flektierten ipsilateralen Arms) hervorzuheben. Die klinische Befunderhebung sollte zudem zur Detektion möglicher Begleitläsionen immer eine komplette Untersuchung beider Schultern umfassen.4, 25 Radiologische Untersuchung Die radiologische Untersuchung beinhaltet eine Beurteilung der Instabilität in zwei Ebenen. Bilaterale anteroposteriore Röntgenaufnahmen beider Schultern unter 10kg Belastung erlauben eine Bewertung der vertikalen Instabilität.26, 27 Die horizontale Instabilitätskomponente hingegen wird im eigenen Vorgehen anhand von bilateralen Alexander-Aufnahmen evaluiert. Ein Vergleich mit der kontralateralen Seite ist hierbei wie auch klinisch essenziell, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden. Axiale Aufnahmen ermöglichen ebenso eine Darstellung der horizontalen Instabilitätskomponente, diese sind jedoch vergleichsweise stark untersucherabhängig.3, 28, 29 Eine AC-Gelenkzielaufnahme nach Zanca kann zusätzlich Aufschluss über das Vorhandensein einer Schultereckgelenkarthrose geben.30 Besteht klinisch ein Verdacht auf das Vorliegen begleitender glenohumeraler Pathologien, sollte zusätzlich eine Arthro-MRT-Untersuchung erfolgen.4 <h2>Operative Versorgung</h2> Indikation Die Indikation zur operativen Versorgung chronischer AC-Gelenkinstabilitäten wird immer erst nach der Ausschöpfung konservativer Massnahmen gestellt. Insbesondere skapuläre Dyskinesien bedürfen einer strukturierten und stufenförmigen physiotherapeutischen Behandlung.4, 31, 32 Zudem können orale Antiphlogistika, aber auch akromioklavikuläre Infiltrationen als unterstützende Massnahmen erwogen werden.4 Arthroskopische/arthroskopisch assistierte Techniken Zahlreiche minimal invasive Verfahren zur Versorgung chronischer AC-Gelenkinstabilitäten wurden in den vergangenen Jahren entwickelt. Die Vorteile bestehen insbesondere in der Reduktion der Zugangsmorbidität und der Infektrate. Zudem ermöglichen diese Techniken die sichere Diagnostik und simultane Versorgung übersehener intraartikulärer Begleitverletzungen oder -pathologien.4, 20–24 Sowohl resezierende als auch stabilisierende Techniken finden Anwendung. Die Indikation für die einzelnen Verfahren hinsichtlich der Schweregrade der AC-Instabilität bleibt jedoch bislang unzureichend geklärt.4 Die arthroskopische AC-Gelenkresektion kommt für niedriggradige Instabilitäten in Betracht, in welchen eine symptomatische Sekundärarthrose das führende Problem darstellt. Die Resektion sollte jedoch nur sparsam und unter Erhalt der anterosuperioren Gelenkkapsel durchgeführt werden, um eine zusätzliche Destabilisierung zu vermeiden.2, 33 Es gilt zu beachten, dass bereits eine Resektion von 10mm eine Zunahme der posterioren ACTranslation um rund 30 % bewirkt.33 Der 1972 von Weaver und Dunn beschriebene Transfer des korakoakromialen (CA) Bands stellte lange Zeit den operativen Standard zur Stabilisierung chronischer AC-Instabilitäten dar.34 Als arthroskopische Prozedur wurde diese Technik 2005 erstmalig von Lafosse et al. beschrieben.35 Mit dem Ziel, eine höhere Stabilität zu erreichen, wurde dieses Verfahren mehrfach modifiziert. Hosseini et al. erweiterten die Technik um eine zusätzliche synthetische CC-Stabilisierung mittels Doppel-Button-Fixation.36 Um eine bessere Einheilung zu erreichen, erfolgt der CABandtransfer nach Boileau et al. hingegen samt einem knöchernen akromialen Ursprungsfragment, zusätzlich gibt es ebenso eine synthetische Stabilisierung mittels TightRope. Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten konnten mit diesem Verfahren in einem Kollektiv von 10 Patienten im Mittel 16,5 Punkte im Los Angeles-modifizierten University of California AC Score erzielt werden. Der Subjective Shoulder Value betrug 82,5 % . Redislokationen wurden nicht beobachtet.37 Zahlreiche Arbeiten zeigten jedoch, dass eine freie Sehnenplastik dem Weaver- Dunn-Verfahren biomechanisch überlegen ist.4, 38, 39 Die Eigenschaften verschiedener Transplantate wurden in diesem Zusammenhang untersucht. Dabei zeigte sich, dass ein anatomischer Bandersatz mittels Gracilissehne hinsichtlich der Ausreisskraft den intakten korakoklavikulären Bändern gleicht.4, 40 Auch in vivo scheint eine anatomische Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder mittels Sehnengraft einem Bandtransfer überlegen zu sein. Tauber et al. verglichen die freie Sehnenplastik mit einer modifizierten offenen Weaver-Dunn-Stabilisierung. In dieser Studie zeigten sich signifikant bessere klinische und radiologische Ergebnisse nach freier Sehnenplastik.4, 41 Zur suffizienten Adressierung der klinisch relevanten horizontalen Instabilitätskomponente sollte zudem die AC-Kapsel rekonstruiert werden.4, 42 Luis et al. zum Beispiel beschrieben eine Modifikation des Weaver-Dunn-Verfahrens mit Palmaris- longus-Augmentation zur Rekonstruktion der AC-Gelenkkapsel.42 Im eigenen Vorgehen kommt ein arthroskopischer CA-Bandtransfer nur bei gering- und mittelgradigen AC-Instabilitäten ohne horizontale Komponente in Betracht. Höhergradige, bidirektionale AC-Instabilitäten werden daher arthroskopisch assistiert mit autologen/allogenen freien Sehnentransplantaten und single TightRope versorgt (Abb. 1).4, 6, 43 Die synthetische Augmentation dient dabei dem Schutz des Sehnengrafts, um dessen Remodellierung und somit Integration zu ermöglichen. Um eine ausreichende horizontale Stabilität zu gewährleisten, beinhaltet eine Erweiterung dieser Technik zudem eine akromioklavikuläre Stabilisierung.4, 43 Im eigenen Kollektiv von 25 Patienten, darunter 13 Voroperierte, konnten mit diesem Verfahren nach einem mittleren Follow-up von 23 Monaten gute bis sehr gute klinische Ergebnisse beobachtet werden. Im Mittel erreichten die Patienten 91 % im Subjective Shoulder Value, 86 Punkte im Constant Score, 10,8 Punkte im Taft Score und 87 Punkte im Acromioclavicular Joint Instability Score.43 Es zeigte sich zudem eine relativ geringe Rate revisionspflichtiger Komplikationen. Zwei Patienten entwickelten eine Rezidivinstabilität, welche mittels Resehnenplastik adressiert wurde. Bei einem Patienten wurde aufgrund einer Weichteilirritation eine Implantatentfernung durchgeführt. 43 Auch andere Arbeiten zeigten, dass die autologe/allogene Sehnenplastik ein zuverlässiges Verfahren zur Stabilisierung chronischer bidirektionaler AC-Gelenkinstabilitäten darstellt.41, 43–47 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s6_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="899" /> <h2>Fazit für die Praxis</h2> Minimal invasive Techniken zur Versorgung chronischer AC-Gelenkinstabilitäten liefern zufriedenstellende Ergebnisse. Prospektive Studien müssen jedoch die Indikation für die einzelnen Verfahren in Hinblick auf den Schweregrad der chronischen Instabilität zukünftig beurteilen. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Rockwood CAWG, Young DC: Disorders of the Acromioclavicular Joint. Philadelphia: Saunders 2004 2 Scheibel M et al.: Am J Sports Med 2011; 39: 1507-16 3 Kraus N et al.: Obere Extremität 2018; https://doi.org/10.1007/ s11678-018-0469-x 4 Kraus N et al.: Arthroskopie 2010; 23: 293-303 5 Flint JH et al.: Am J Sports Med 2014; 42: 235-41 6 Scheibel M et al.: Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128: 1327-33 7 DePalma AF: Dislocations of the shoulder girdle. In: DePalma AF (ed): Surgery of the Shoulder. Philadelphia: Lippincott, 1983. 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