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Meniskusläsionen: to operate or not
<p class="article-intro">Die Häufigkeit der Meniskusläsion mit etwa 2/1000 pro Jahr (Niederlande) führt zu einer hohen Zahl an arthroskopischen Meniskusbehandlungen. Die arthroskopische Teilmeniskektomie wurde in den USA auf 300/100 000 pro Jahr beziffert und ist somit der häufigste orthopädische Eingriff. In Westeuropa ist von ähnlichen Zahlen auszugehen. Somit ergibt sich ein nicht unerheblicher Kostenfaktor für das Gesundheitssystem, was wiederum zu Diskussionen um die richtige Indikationsstellung zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern führt. Für den behandelnden Orthopäden wird es daher immer wichtiger, die Indikationsstellung zur jeweiligen Behandlung soweit möglich evidenzbasiert begründen zu können.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Wann immer es möglich und Erfolg versprechend ist, sollte ein Erhalt des Meniskus angestrebt werden.</li> <li>Auch wenn die degenerativen Risse eine Domäne der konservativen Therapie darstellen, kann bei persistierender meniskomechanischer Symptomatik eine Teilmeniskektomie sinnvoll und indiziert sein.</li> <li>Traumatische Wurzelausrisse sollten refixiert werden, wobei klare Daten zum Erfolg einzelner Refixationstechniken fehlen.</li> <li>Die Behandlung bei degenerativen Wurzelausrissen bleibt kontrovers.</li> <li>Meniskustransplantationen sind bei exakter Indikationsstellung eine sichere Technik mit jedoch noch unklarer Datenlage bezüglich des Erfolges unterschiedlicher Techniken.</li> </ul> </div> <h2>Von der Meniskektomie zum Meniskuserhalt</h2> <p>Die Entwicklung der operativen Meniskusbehandlung von der offenen totalen Meniskektomie hin zu meist arthroskopischen und meniskuserhaltenden Techniken hat in den letzten Jahrzehnten im breiten Konsens stattgefunden. Beginn der Entwicklung war unter anderem eine Untersuchung von Fairbanks (1948), der die rasch progredienten radiologischen Arthrosezeichen nach Meniskektomie zeigen konnte. Eine Vielzahl weiterer Studien bestätigte die wichtige Rolle des Meniskus als protektive Struktur des Kniegelenkes mit entsprechenden Langzeitfolgen nach Entfernung von Meniskussubstanz – sei es total oder partiell.<br /> In den letzten Jahren zunehmend in den Vordergrund gerückt ist aufgrund einiger vielbeachteter Studien und der ansteigenden Gesundheitskosten die Rolle der nichtoperativen Meniskusbehandlung. Dies insbesondere bei degenerativen Meniskusveränderungen oder bei arthrotischen Kniegelenken. Da sich die Verteilung der Meniskusverletzung hinsichtlich des Alters bimodal darstellt, mit akuten Rupturen bei sportlich aktiven jungen und eher degenerativen Läsionen bei älteren Menschen, betrifft die konservative Behandlung in grosser Mehrzahl vor allem Letztere.</p> <h2>Entscheidungshilfen bei Wahl der Therapieoption?</h2> <p>Neben dem Entscheid, ob eine Meniskustherapie konservativ oder operativ erfolgen soll, muss auch zwischen den möglichen einzelnen operativen Massnahmen unterschieden werden. Die Möglichkeiten reichen hier von der Meniskus(teil)entfernung über die Meniskusnaht/-refixation bis hin zu rekonstruktiven Techniken. Entscheidend sind hier sowohl patienten- wie auch meniskusspezifische Faktoren, auf die im Weiteren noch eingegangen wird.<br /> Unbestritten ist der Wert des MRI in der Diagnostik der Meniskusläsionen auch hinsichtlich der Planung der weiteren Therapie. Zwar lassen sich Rissbildungen nicht bis ins Detail beurteilen und es fehlen die biologischen und qualitativen Informationen, doch oft ist schon erkennbar, in welcher Zone des Meniskus der Riss liegt. So kann die Möglichkeit einer meniskuserhaltenden Therapie schon durch die Bildgebung nahezu ausgeschlossen werden, wenn z. B. Lappenrisse in der White-White-Zone vorliegen (Abb. 1).<br /> Die gängigen Klassifikationen der Meniskusverletzungen sind bei der Entscheidung leider nur von eingeschränkter Nützlichkeit und lassen sich daher als alleiniges Kriterium nicht verwenden. Als am vollständigsten zeigt sich hier noch die ISAKOS- Klassifikation, die allerdings auf arthroskopischen Befunden beruht und daher nicht als präoperative Entscheidungshilfe dienen kann. Ein weiteres Problem ist die nur eingeschränkte Beurteilbarkeit der Läsionen im MRI hinsichtlich des tatsächlichen Rissausmasses, der Meniskusqualität und der Durchblutungssituation.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s18_abb1.jpg" alt="" width="550" height="385" /></p> <h2>Konservative Behandlung nur beim degenerativen Riss?</h2> <p>Ohne Frage steht bei degenerativen Rissbildungen und bei gleichzeitig vorliegender Arthrose die konservative Behandlung an erster Stelle. In mehreren Studien konnte in diesen Fällen kein Benefit einer operativen Meniskussanierung gezeigt werden. Ausnahmen können hier akute meniskusbedingte Blockaden darstellen bei ansonsten oligo- oder asymptomatischer Arthrose.<br /> Die eher degenerativen Läsionen ohne schwerere Chondropathie stellen ebenfalls eine Indikation zur konservativen Therapie dar, sofern keine überwiegend menisko- mechanische Beschwerdesymptomatik besteht. Hier gilt das konservative Vorgehen als erste Behandlungsstufe und nur bei persistierender oder progredienter Meniskussymptomatik unter den konservativen Massnahmen über 3–6 Monate kommt die operative Alternative zu tragen.<br /> Bei traumatischen Rupturen des jüngeren sportlichen Menschen ist die Indikation zur konservativen Therapie seltener gegeben, da viele Risse entweder für eine Naht geeignet sind oder ein hohes Progredienzrisiko aufweisen, wie z. B. Radiäroder Lappenrisse und Korbhenkelrisse. Bei partiellen, nicht transmeniskalen Rissbildungen oder kleinen Einrissen kann ein konservativer Therapieversuch sicherlich diskutiert werden. Bei einem Sportler stellt sich allerdings die Frage, ob primär auf eine Naht des Meniskus mit guten Heilungschancen verzichtet werden soll, zugunsten einer primär konservativen Behandlung, welche bei ungünstigem Verlauf dann doch verzögert operativ angegangen werden muss. Hier ist der Entscheid sicher von der Ausdehnung der Läsion und den patientenspezifischen Faktoren abhängig.<br /> Beim Spitzensportler kommen als zusätzlicher Entscheidungsfaktor noch die aktuelle Karrieresituation und -planung hinzu. Oft wird daher von Managern, Vermittlern, Sponsoren und Trainern Einfluss genommen, was ausführliche Gespräche mit dem Sportler und den Betreuern erfordert.</p> <h2>Totale Meniskektomie: Gibt es hierfür noch Platz?</h2> <p>Die totale Meniskektomie als primäre Behandlung wird kaum mehr empfohlen oder durchgeführt und ist auf Einzelfälle reduziert. Dies aufgrund des Risikos einer sekundären Arthrose, welches in einer vergleichenden Studie von Roos et al. über 21 Jahre 14-fach erhöht war. Kadaverstudien konnten bei totaler medialer Teilmeniskektomie eine Abnahme der Kontaktfläche um circa 75 % und eine Zunahme des Kontaktstresses auf bis zu 235 % ermitteln. Ein noch höheres Risiko einer Arthroseentwicklung besteht bei totaler lateraler Meniskektomie. Dies ist durch die konvexe Form des lateralen Tibiaplateaus zu erklären, was zum einen zu vermehrter Punktbelastung führt sowie zum anderen auch zu vermehrter Belastung des Meniskus, der lateralseitig einen Anteil von circa 70 % des Kompartimentes überdeckt – im Vergleich zu 50 % medialseitig.<br /> Totale Meniskektomien werden z. B. noch durchgeführt bei vollständig destruiertem Meniskus, wenn anschliessend eine sekundäre Meniskustransplantation geplant ist, oder bei erst intraoperativ erkennbarer Destruktion eines Meniskus, bei dem eigentlich eine Teilmeniskektomie oder Naht geplant war.</p> <h2>Teilmeniskektomie: so wenig wie möglich und so viel wie nötig!</h2> <p>Die arthroskopische Teilmeniskektomie ist nach wie vor die häufigste chirurgische Behandlung bei der Therapie von Meniskusverletzungen. Die klassischen Indikationen stellen hier die traumatischen Risse in der White-White-Zone dar sowie die degenerativen Rissbildungen mit deutlicher Meniskussymptomatik. Bei korrekter Indikation handelt es sich um einen kurzen, risikoarmen Eingriff mit guten Kurzund Mittelzeitresultaten (Abb. 2).<br /> Allerdings konnte in mehreren Studien mit teilweise relativ hohem Evidenzgrad für die arthroskopische Teilmeniskektomie bei degenerativen Meniskusläsionen kein langfristiger Benefit gegenüber der nichtoperativen Therapie bzw. der «Scheinoperation» gezeigt werden. In einer Studie von Sihvonen war Ähnliches sogar auch für traumatische Meniskusläsionen feststellbar. Zudem zeigte sich bei guten Kurzzeitresultaten der arthroskopischen Teilmeniskektomie im längeren Verlauf eine hohe Progressionsrate arthrotischer Veränderungen.<br /> Die genannten Erkenntnisse führten zu einer Einschränkung der Indikationen zur Teilmeniskektomie, vor allem bei degenerativen Läsionen sowie im Besonderen bei vorliegender Arthrose. Während bei der traumatischen Läsion die Teilmeniskektomie nur bei nicht reparablen Rissen empfohlen wird, ist sie bei den degenerativen Rissen auch im Konsensprojekt der ESSKA 2016 nur bei ausgeprägter Meniskussymptomatik nach mehr als 3 Monaten konservativer Therapie indiziert. Bei fortgeschrittener Arthrose ist die Indikation zur arthroskopischen Teilmeniskektomie prinzipiell nicht mehr gegeben und der Eingriff wird von den Kostenträgern immer öfter abgelehnt. Da bei ausgereizten konservativen Therapiemassnahmen so aber nur noch die Möglichkeit eines prothetischen Gelenksersatzes bleibt, ist der Wert des Eingriffs, vor allem bei jüngeren Patienten mit langer Lebenserwartung, nach wie vor Gegenstand von Diskussionen. Hier ist jenseits der vorliegenden Evidenz in Einzelfällen über das Vorgehen individuell zu entscheiden. Zudem ist der Druck von sportlich aktiven, etwas älteren Patienten, eine Prothesenversorgung zu vermeiden oder zu verzögern, oft sehr hoch. Auch in diesen Fällen ist unter Berücksichtigung aller oben genannten Faktoren ein individuelles Vorgehen denkbar.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s19_abb2.jpg" alt="" width="550" height="222" /></p> <h2>Meniskusnaht/Refixation: wann immer möglich!</h2> <p>Aufgrund der längerfristigen Nachteile des Verlustes von Meniskussubstanz und der exzellenten Langzeitresultate sowie der Kosteneffizienz der Meniskusnaht ist diese unbestritten die Therapie der Wahl bei traumatischen Meniskusläsionen.<br /> Inwieweit eine Läsion aber überhaupt reparabel ist, hängt sowohl von strukturellen als auch patientenspezifischen Faktoren ab. Als strukturelle Faktoren kommen vor allem die Art des Risses, die Durchblutungssituation und die Meniskusqualität zum Tragen. Patientenspezifische Faktoren stellen das Alter, die Compliance und Fähigkeit zur korrekten Nachbehandlung dar. Die klassische Indikation stellt die traumatische longitudinale Rissbildung in der Red-Red-Zone dar, wobei sich die Indikationen individuell deutlich ausweiten lassen, je nach intraoperativem Befund und den o. g. Faktoren. Somit stellen auch Risse in der Red-White-Zone, horizontale oder radiäre Rissbildungen, Wurzelläsionen etc. keine Kontraindikation zur Naht dar, solange eine realistische Heilungschance besteht. Im Zweifel ist hier der Nahtversuch der Teilmeniskektomie vorzuziehen, mit der Option, bei ausbleibender Heilung mit Reruptur dann die Teilmeniskektomie durchzuführen (Abb. 3).<br /> Technisch lassen sich drei grundsätzliche Arten der arthroskopischen Naht unterscheiden: inside-out, outside-in und all-inside. Metaanalysen konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich Resultat, Nahtversagen oder Komplikationen der verschiedenen Techniken finden, bei insgesamt aber eher niedrigem Evidenzgrad der Studien. Aufgrund der technischen Einfachheit und der Fortschritte der All-inside-Systeme haben diese eine breite Akzeptanz für alle Risse im Korpus- und Hinterhornbereich errungen. Da das Vorderhorn und zum Teil auch anteriore Korpusanteile mit den Systemen nicht erreichbar sind, wird hier meist die Outsidein- Technik verwendet. Transossäre Refixationen, v. a. für Wurzelausrisse, stellen eine zusätzliche Möglichkeit zur meniskuserhaltenden Therapie dar (siehe Spezialfälle).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s20_abb3.jpg" alt="" width="275" height="505" /></p> <h2>Meniskusrekonstruktion: Transplantation oder andere Möglichkeiten?</h2> <p>In Fällen der totalen oder funktionellen Meniskektomie ist als gelenkserhaltende operative Massnahme die Meniskustransplantation die Therapie der Wahl. Indikationen hierfür sind entweder das symptomatische meniskusdefizitäre Kompartiment oder die Meniskustransplantation als zusätzliche stabilisierende Massnahme bei Kreuzbandrevisionen sowie auch bei knorpelrekonstruktiven Massnahmen bei jeweils fehlendem Meniskus. Während sich der Eingriff in den Händen eines spezialisierten Operateurs als sicher und verlässlich gezeigt hat, fehlen Studien mit hoher Evidenz zum Vergleich der verschiedenen Techniken (Art der Meniskuskonservierung, Technik der Implantation).<br /> Ein Meniskusteilersatz im Sinne eines porösen Gerüsts auf Kollagen- oder Urethanbasis wurde und wird verwendet. Bei zum Teil guten ersten klinischen Resultaten müssen hier sicher noch weitere Studien die Langzeiteffekte untersuchen, um Klarheit zu schaffen. Dementsprechend sind die Indikationen noch nicht vollständig geklärt. Hinzu kommt, dass ein Grossteil der Studien hierzu von der Industrie selbst mitfinanziert wurde. Eigene Erfahrungen lassen eher Skepsis aufkommen.</p> <h2>Spezialfall: Wurzelläsionen</h2> <p>Wurzelrisse sind Rissverletzungen meist an der hinteren, aber teilweise auch an der vorderen, ossären Fixation des lateralen oder medialen Meniskus respektive am Knochen. Die Risse führen zu einem nahezu kompletten Funktionsausfall des entsprechenden Meniskus, was mittelfristig zu deutlichen Knorpelschädigungen führen kann und somit ein wesentliches Problem bei traumatischen, aber auch bei degenerativen Rissen bedeutet. Eine operative Versorgung ist daher aufgrund der Studienlage indiziert. Die Schwierigkeit von Wurzelausrissläsionen liegt in der frühen und korrekten Diagnose, da sie im MRI oft übersehen werden. Indirekte Zeichen im MRI sind das Fehlen des Hinterhorns in einzelnen sagittalen MRI-Schichten oder eine Meniskusextrusion. Letztere kann auch beim Innenmeniskus mit der Verletzung des Aufhängebandes in Verbindung gebracht werden (siehe unten). Alle klinischen Tests – wie McMurray, Aplay-Test, Bounce-Test oder auch Druckschmerzen über dem Gelenkspalt – sind nicht spezifisch und somit nur von eingeschränkter Hilfe. Lediglich die arthroskopische Evaluation zeigt hier die reelle Situation und kann den Orthopäden intraoperativ vor gewisse organisatorisch-technische Probleme stellen. Die Rekonstruktion ist anspruchsvoll, komplex und zeitaufwendig.<br /> Die Refixation kann transossär erfolgen, indem man mithilfe eines Zielgeräts an der zu refixierenden Stelle einen Kanal bohrt, über den man dann die Meniskuswurzel mit einem nicht resorbierbaren Faden hineinzieht und distal z. B. über eine Poller-Schraube befestigt. Eine andere Fixationstechnik ist die «Side to side»-Naht mittels All-inside-Ankern. Welche Technik die bessere ist, kann zu diesem Zeitpunkt nicht eindeutig beantwortet werden. Weiter wissen wir nicht, ob auch bei schon degenerativen Prozessen mit einer beginnenden Arthrose eine Wurzelnaht sinnvoll ist oder nicht. Eigene Erfahrung diesbezüglich sind vielversprechend, wohingegen in der Literatur die Resultate nicht überzeugen. 12 Monate postoperativ sinkt die Rate der Heilung der Meniskuswurzel je nach Studie (Fallserienstudien) bis auf 0 % .</p> <h2>Spezialfall: Läsionen der Meniskusaufhängung</h2> <p>Die Verletzungen der Meniskusaufhängung sind Schädigungen an der Basis des medialen Meniskus im Übergang vom Korpus zum Hinterhorn. Es handelt sich dabei um eine Verletzung des Aufhängebandes des medialen Meniskus am medialen Kollateralband/ an der Kapsel. Diese Läsionen zeigen im Verlauf häufig eine Instabilität des Meniskus mit möglicher Meniskusextrusion, ähnlich wie bei Wurzelverletzungen (siehe oben). Gerade bei Jugendlichen wird die Verletzung oft initial übersehen und kann zu persistierenden Schmerzen bei Belastung führen. Das MRI zeigt bezüglich der Meniskusaufhängung eine schlechte Sensitivität und die Diagnose kann oft nur arthroskopisch gestellt werden (Abb. 4).<br /> Die Therapie ist entweder eine All-inside- Naht oder eine Outside-in- resp. Inside- out-Naht nach Anfrischen der Verletzung. Meistens kommt es bei diesem Vorgehen zudem auch zu einer leichten Straffung des Seitenbandes. Oft sind Läsionen der Meniskusaufhängung mit einer vorderen Kreuzbandruptur assoziiert. Dann ist die Therapie eine operative mit Naht des Innenmeniskus und Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit guten Therapieprognosen. Bei konservativer Therapie kann die Läsion der Meniskusaufhängung jedoch der Grund für das Versagen des Therapiekonzeptes sein. Dann wird eine sekundäre chirurgische Rekonstruktion notwendig.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1901_Weblinks_lo_ortho_1901_s20_abb4.jpg" alt="" width="275" height="304" /></p> <h2>Spezialfall: Läsionen des Scheibenmeniskus</h2> <p>Vollständige oder partielle Scheibenmenisken gibt es medial und lateral. Deutlich häufiger kommen sie im lateralen Kompartiment vor. Ihre Prävalenz zu reissen ist höher als beim herkömmlichen Meniskus. Scheibenmenisken, die keine Beschwerden verursachen, werden nicht weiter behandelt. Wenn es zu einem Riss kommt, der Beschwerden verursacht, wird versucht, eine normale Meniskusform zu gestalten. Dabei muss unbedingt der stabile Rand belassen werden, dann können gute klinische Resultate erreicht werden.</p></p>
<p class="article-footer">
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<p>beim Verfasser</p>
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