Management von periprothetischen Frakturen und Revisionsoperationen am proximalen Femur mittels Langschaftprothese
<p class="article-intro">Mit einer über die letzten Jahrzehnte steigenden Zahl des primären Hüftgelenkersatzes kann im gleichen Maße eine Zunahme an periprothetischen Femurfrakturen, besonders in der älteren Population, verzeichnet werden. Das Therapiemanagement muss, begonnen mit der richtigen Klassifikation, auch patientenbezogene Faktoren berücksichtigen. Im folgenden Artikel möchten wir unsere Erfahrung mit Langschaftprothesen zur Versorgung periprothetischer Femurfrakturen an der unfallchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums St. Pölten vorstellen.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Vancouver-Klassifikation und patientenbezogene Faktoren sind entscheidend.</li> <li>Die Versorgung mittels Langschaftprothese ist komplex und anspruchsvoll.</li> <li>Hohe Komplikationsrate</li> </ul> </div> <p>In einer Population mit steigender Lebenserwartung zeigt sich eine deutliche Zunahme der Primärendoprothetik des Hüftgelenks. Aus diesem Grund werden wir auch vermehrt mit periprothetischen Frakturen konfrontiert. Das anspruchsvolle intraoperative und postoperative Management wird durch patientenbezogene Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und verminderte Knochenqualität erschwert.<br /> Zur Therapieentscheidung ist eine Klassifikation mittels Nativröntgen und gegebenenfalls CT-Bildgebung erforderlich. Einer der wichtigsten zu berücksichtigenden Faktoren ist die Verankerung des Primärprothesenschaftes in der Kortikalis. Ist dieser gelockert, werden eine offene Reposition und eine Plattenosteosynthese von den meisten Autoren als inadäquat und die Versorgung mittels Revisionsoder Langschaftprothese beschrieben (Abb. 1). Die Vancouver-Klassifikation wird als Goldstandard angesehen: Typ A beschreibt Frakturen im Bereich des Trochanter major/minor; Typ B zeigt Frakturen distal des Trochanter major bis zur Prothesenspitze und ist unterteilt in Typ B1 bis B3, wobei ab Typ B2 eine Lockerung des Schaftes vorliegt; Typ-C-Frakturen befinden sich distal der Prothesenspitze ohne Lockerungszeichen.</p> <h2>Indikationen zur Langschaftprothese</h2> <p>In Bezug auf die Vancouver-Klassifikation stellen Frakturen des Typs B2 und B3 mit einer Lockerung des Prothesenschaftes die Indikation zur Implantation einer Revisionslangschaftprothese. Zusätzlich ist eine genaue Evaluation des Patienten durchzuführen. Ist ein Patient aufgrund seines Allgemeinzustands nicht in der Lage, eine Entlastung der betroffenen Extremität durchzuführen, kann die Indikation zur Implantation einer Langschaftprothese großzügiger gestellt werden.</p> <h2>Ziele der retrospektiven Untersuchung</h2> <p>Diese sind: klinisches und radiologisches Outcome unter besonderer Berücksichtigung von septischen Komplikationen, postoperativer Luxation, intraoperativer Schaftsprengung und neuerlichen Revisionsoperationen nach Implantation einer Langschaftprothese.</p> <h2>Material und Methode</h2> <p>In den vergangenen 5 Jahren (2014 bis 2018) wurden am Universitätsklinikum St. Pölten 58 periprothetische Frakturen des proximalen Femurs mittels Langschaftprothese versorgt. 6 periprothetische Frakturen wurden als Typ B1, 52 als Typ B2/B3 nach Vancouver klassifiziert. Die Patienten waren im Mittel 82,4 Jahre alt (Varianz 62–97 Jahre).</p> <p>Im Durchschnitt erzielten wir ein Followup von 11,7 Monaten, 10 Patienten wurden in einem auswärtigen Krankenhaus weiterbehandelt. Im angegebenen Zeitraum wurden postoperativ 16 Infektionen diagnostiziert. Dabei handelte es sich in 11 Fällen um Frühinfektionen (0–2 Monate) und in 5 Fällen um verzögerte Infektionen. Bei 8 Patienten war eine septische Revision angezeigt, dabei wurden Débridements durchgeführt und in der Hälfte der Fälle Vakuumverbände angelegt. Es kam zu keinem Ausbau des Implantates, lediglich Cerclagen wurden in Einzelfällen entfernt.</p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Es kam in 8 Fällen zu Luxationen, im Durchschnitt 6 Monate nach der Operation, wobei ein Großteil im ersten postoperativen Monat zu verzeichnen war. Bei 5 Patienten bestand die Therapie in der alleinigen gedeckten Reposition, in 3 Fällen war eine Revisionsoperation erforderlich. Bei 2 dieser Patienten konnte mithilfe des modularen Systems der Langschaftprothese durch Veränderung der Länge und Rotation das Drehzentrum so optimiert werden, dass es zu keiner weiteren Luxation kam. Nur in einem Fall (siehe Fallbeispiel 1) war eine zusätzliche Versorgung im Acetabulumbereich notwendig.<br /> Die 5 Patienten nach geschlossener Reposition wurden mit einer Coxitisschiene vollbelastend mobilisiert, in keinem Fall kam es zu weiteren Luxationen.</p> <p>Intraoperativ kam es zweimal zu einer Sprengung des distalen Femurschaftes bei Einbringung der Langschaftprothese, in zwei weiteren Fällen verursachte die Prothesenspitze eine Perforation an der ventralen Femurkortikalis mit der Konsequenz des Verlustes der Belastungsstabilität.</p> <h2>Klinische Fallbeispiele</h2> <p><strong>Fall 1</strong><br /> Ein männlicher, 70 Jahre alter Patient zieht sich im Rahmen eines Sturzes eine mediale Schenkelhalsfraktur (Garden IV) rechts zu, die initial mittels Hüfttotalendoprothese versorgt wird. Im Alter von 72 Jahren stürzt der Patient erneut und erleidet dabei eine periprothetische Femurfraktur Typ Vancouver B2. Es gibt die Indikation zur Revision und Implantation einer Langschaftprothese. Die distalen Frakturausläufer werden zusätzlich mittels Cerclagen stabilisiert. Die Operation und der postoperative Verlauf gestalten sich komplikationslos.<br /> Nach 4 Wochen wird der Patient aufgrund einer Überwärmung und Rötung im Bereich der distalen Verriegelung an unserer Klinik wieder vorstellig. Es zeigen sich eine deutliche Auslenkung der Entzündungswerte sowie klinisch eine Flüssigkeitsretention. Am Folgetag wird die septische Revision mit Entfernung der beiden Cerclagen und Anlegen eines Vakuumverbandes durchgeführt. Nach weiteren 2 Wochen erfolgt bei blanden Wundverhältnissen der definitive direkte Wundverschluss. Kurz darauf kommt es neuerlich zu einer Retention und einem Anstieg der Entzündungsparameter, wodurch eine neuerliche Revision und offene Wundbehandlung mit Vakuumverband erforderlich werden. Nach 2 Wochen erfolgt unter konsolidierten Lokalverhältnissen und gesunkenen Entzündungsparametern eine Spalthautdeckung mit in weiterer Folge komplikationsloser Einheilung des Transplantates.<br /> Nach einem Jahr wird der Patient erneut mit Infektionszeichen im Bereich des distalen Oberschenkels vorstellig. Nach Inzision und Ableitung der Abszedierung mittels Drainage kommt es in weiterer Folge wieder zu einer Eindämmung des Entzündungsgeschehens.<br /> 4 Monate später kommt es zu einer Prothesenluxation, als Ursache sehen wir eine durch den Bruch der beiden distalen Verriegelungsbolzen aufgetretene zunehmende Lockerung und Dynamisierung des Schaftes mit daraus resultierender Verkürzung und Instabilität. Ein Implantatwechsel mit zweifacher distaler Verriegelung und Einsetzen eines größeren Kopfes wird durchgeführt, im weiteren Verlauf erweist sich die neue Langschaftprothese als stabil (Abb. 2).<br /> 1,5 Jahre später kommt es neuerlich zu einem deutlichen Ansteigen der Entzündungsparameter mit zunehmenden Schmerzen, reduziertem Allgemeinzustand und eingeschränkter Mobilität ohne äußerlich sichtbare Infektionszeichen. Eine Lokalrevision im Bereich des spalthautgedeckten Areals wird durchgeführt, der Keimnachweis ist negativ. Eine antibiotische Dauerprophylaxe wird eingeleitet, derzeit ist der Patient in einem relativ guten Allgemeinzustand, voll mobilisiert und deutlich schmerzgebessert bei nur leicht erhöhten laborchemischen Entzündungswerten.</p> <p><strong>Fall 2</strong><br /> Eine 62 Jahre alte Patientin zieht sich bei einem Sturz eine subtrochantäre Femurfraktur rechts zu, welche aufgrund der Frakturmorphologie offen reponiert und mittels langer Gleitnagelosteosynthese stabilisiert wird. In den postoperativen Röntgenkontrollen zeigt sich eine progrediente Kranialisierung mit nachfolgendem Durchschneiden der Schenkelhalsklinge. 3 Monate nach dem Ersteingriff wird ein Verfahrenswechsel mit Entfernung des Gleitnagels und Implantation einer Hüfttotalendoprothese durchgeführt.<br /> Wegen eines Frühinfektes wird nach 2 Wochen eine septische Revision erforderlich, wegen der tiefreichenden Entzündung im Bereich des Prothesenlagers zeigt sich auch nach mehreren Eingriffen keine Besserungstendenz, das Implantat wird in weiterer Folge zur Gänze entfernt und ein Spacer eingesetzt.<br /> Bei blanden Wundverhältnissen und Normalisierung der Entzündungswerte wird der Spacer nach 2 Monaten entfernt und eine Langschaftprothese mit neuem Cup implantiert. Beim Einbringen des Prothesenschafts kommt es auf Höhe der distalen Verriegelungsbolzen zu einer Sprengung der Kortikalis. Es erfolgt die Stabilisierung mit 2 Titancerclagen. Unter entlastender Mobilisierung wird letztendlich die knöcherne Konsolidierung ohne weitere Dislokation erreicht.<br /> Ein Jahr postoperativ wird die Patientin mit einer Luxation der Prothese vorstellig. In Sedoanalgesie kann eine geschlossene Reposition durchgeführt werden. Im weiteren Verlauf kommt es jedoch zu rezidivierenden Luxationen, sodass ein weiterer Eingriff mit Implantation einer Revisionspfanne und Kopfwechsel erforderlich wird (Abb. 3). Derzeit ist die Patientin voll mobilisiert in gutem Allgemeinzustand.</p> <h2>Diskussion</h2> <p>Die Versorgung von periprothetischen Femurfrakturen mittels Langschaftprothese stellt eine anspruchsvolle Operation dar und bedeutet für den zumeist älteren Patienten eine sehr hohe Belastung. Intra- und postoperative Komplikationen sind häufig und aufgrund der Komorbiditäten und des fortgeschrittenen Alters der Patienten meist von schwerwiegender Konsequenz.<br /> In unserem Patientenkollektiv zeigte sich eine Revisionsrate (septische Revision sowie Verfahrenswechsel) von rund 19 % bei einem durchschnittlichen Follow-up von etwa einem Jahr. Die Infektionsrate betrug 23 % , bei einer Rate an isolierten septischen Revisionen von 14 % .<br /> In den vergangenen 5 Jahren kam es in 4 Fällen zu einer intraoperativen Sprengung beziehungsweise Perforation des Femurschaftes im distalen ventralen Anteil. Aufgrund der altersbedingt zunehmenden Kurvationsveränderung des Femurs bei zusätzlich osteoporotisch geschwächtem Knochen stellt der rigide Langschaft ein erhöhtes Perforationsrisiko dar. Daher wurde an unserer Abteilung auf ein kurvaturangepasstes System gewechselt (Abb. 1). Seitdem wurden keine Verletzungen des distalen Schaftes mehr verzeichnet.<br /> Intraoperativ soll grundsätzlich eine Titancerclage am proximalen Ende des distalen Fragments zur Vermeidung einer Schaftsprengung angebracht werden. Diese wird nach Schaftimplantation entfernt, um eine bessere Durchblutung des Periosts zu gewährleisten. Cerclagen im proximalen Bereich sind meist notwendig, um eine entsprechende Stabilität zu erreichen, jedoch muss auch hier immer die knöcherne Durchblutungssituation bedacht werden. Ein großer Vorteil der Langschaftprothese liegt in der Belastungsstabilität, weil dem älteren Patienten meist eine entlastende Mobilisierung nicht möglich ist.<br /> Aufgrund zunehmender Inzidenz an Primärhüftendoprothesen spielt die Versorgung von periprothetischen Frakturen eine immer größere Rolle. Die Versorgung mittels Langschaftprothese sollte durch erfahrene Chirurgen erfolgen und zeigt im Gesamten zufriedenstellende, wenn auch nicht ganz komplikationslose, Ergebnisse.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1901_Weblinks_jatros_ortho_1901_s13_abb1-3.jpg" alt="" width="2150" height="1722" /></p></p>
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