Sehnentransfer der Schulter

Latissimus-dorsi- und Pectoralis-major-Transfer

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Matthias Zumstein

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Inselspital Bern

Autor:

Dr. med. Michael Schär

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Inselspital Bern

Autor:

Dr. med. Johannes Weihs

Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Oberarzt Team Obere Extremität, Inselspital Bern E-Mail: johannes.weihs@insel.ch

28.09.2017

Sehnentransfers stellen eine mögliche Alternative in der Behandlung von irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen der Schulter jüngerer Patienten dar. Dieser Artikel bespricht die verschiedenen Transferoptionen in Abhängigkeit von den vorbestehenden Sehnendefekten. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Im Fall eines irreparablen Rotatorenmanschettendefektes treten häufig pseudoparetische Bewegungsausfälle auf.</li> <li>Im Fall eines isolierten Flexionsdefizites kann als effektive Behandlung die Implantation einer inversen Prothese durchgeführt werden.</li> <li>Bei isolierten irreparablen Ausfällen der Aussen- oder Innenrotatoren kann in Abhängigkeit vom Patientenalter ein isolierter Sehnentransfer erfolgen.</li> <li>Im Fall eines Aussenrotationsausfalls kann ein Latissimus-dorsi-Transfer oder ein Transfer nach L’Episcopo durchgeführt werden.</li> <li>Bei einem irreparablen Schaden des M. subscapularis kann der Transfer der Sehne vom M. pectoralis major erfolgen.</li> <li>Treten initial kombinierte Flexions-/Rotationsausfälle auf, kann die inverse Prothese mit einem posterosuperioren Sehnentransfer kombiniert werden.</li> <li>In jedem Fall sollte die Operationsindikation individuell sorgfältig geprüft werden.</li> </ul> </div> Bei irreparablen posterosuperioren Defekten der Rotatorenmanschette und bestehender Pseudoparese für die Aussenrotation ist der Latissimus-dorsi-Transfer insbesondere bei jungen, aktiven Patienten mit intakten Mm. subscapularis und teres minor eine effektive Operationsoption. Zeigt sich präoperativ der M. teres minor zusätzlich zu den Mm. supra- und infraspinatus insuffizient, kann ein Transfer nach L’Episcopo vorgenommen werden, bei dem neben der Sehne vom Latissimus dorsi auch die Sehne vom M. teres major mittransferiert wird. Bei isoliertem irreparablem Ausfall des M. subscapularis hingegen besteht die Möglichkeit, einen Transfer der Sehne vom M. pectoralis major vorzunehmen. Voraussetzung für diese Transfers sind ein nach wie vor zentrierter Humeruskopf im Glenohumeralgelenk und ein reparabler oder intakter M. supraspinatus. <h2>Sehnentransfers bei irreparablen posterosuperioren Rotatorenmanschettendefekten</h2> Latissimus-dorsi-Transfer Bei irreparablen posterosuperioren Defekten der Rotatorenmanschette und bestehender Pseudoparese für die Aussenrotation stellt der von Gerber beschriebene Latissimus-dorsi-Transfer insbesondere bei jungen, aktiven Patienten mit intakten Mm. subscapularis und teres minor eine effektive Behandlungsoption dar.1 Indikation: Unabdingbare Voraussetzung für ein gutes klinisches Ergebnis ist die richtige Auswahl der Patienten. Zusammenfassend sind die Indikationen und Kontraindikationen für einen Latissimus-dorsi-Transfer in Tabelle 1 aufgeführt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s26_1.jpg" alt="" width="1419" height="583" /> Biomechanik: Der M. latissimus dorsi ist ein nahezu dreieckig angelegter Muskel, der sich von der posterioren Crista iliaca externa des Iliums über die Dornfortsätze der Wirbel Th7–Th12 und L1–L5, das Sacrum und die Fascia thoracolumbalis sowie den unteren Rippenbogen Costae 9–12 erstreckt und sich bis zu seinem Ansatz am Boden des Sulcus bicipitalis am Humerus zieht. Der Muskel wird vom N. thoracodorsalis innerviert. Die anatomische Funktion sind dabei eine Extension, Adduktion sowie Innenrotation der Schulter.2 Durch einen Transfer der Sehne wird, durch Verlagerung des Sehnenansatzes zum Tuberculum majus des proximalen Humerus in den Bereich des Ansatzes des M. infraspinatus, aus dem Innen- ein Aussenrotator. Ziel ist es, ein Gleichgewicht bzw. eine Balance der Schultermuskulatur von Innen- (IR) und Aussenrotatoren (AR) herzustellen (Tab. 2). Während sich bei der physiologischen Schulter ein nahezu ausgeglichenes Kräfteverhältnis zwischen AR und IR zeigt (AR zu IR: 4 zu 2,5), verändert sich das Verhältnis AR zu IR bei einer posterosuperioren Rotatorenmanschettenruptur zuungunsten der AR. Durch einen Latissimus-dorsi-Transfer wird das Verhältnis wiederhergestellt. Operationstechnik Double-Incision-Technik offen/arthroskopisch-assistiert: In der offenen Double-Incision-Technik nach Gerber3 wird ein Schnitt über dem Acromion durchgeführt und der Rotatorenmanschettendefekt dargestellt sowie beurteilt. Der Footprint für die Insertion des Transfers wird vorbereitet. Falls notwendig, kann dabei der M. subscapularis rekonstruiert werden. Dieser Schritt wird in unserer Klinik rein arthroskopisch durchgeführt. Im Anschluss daran wird eine zweite Inzision in der posterioren Axilla, orientiert am Muskelbauch des Latissimus dorsi in L-Verlängerung zum proximalen Oberarm, gesetzt. Die Insertion der Sehne wird dargestellt und scharf am Humerus abgesetzt. Der Sehnenstumpf wird mit nicht resorbierbaren Fäden in Krakow-Kletternaht angeschlungen. Die Passage für den Transfer erfolgt im Muskelintervall zwischen M. deltoideus und M. teres minor. Die offene oder arthroskopische Reinsertion findet dann mit dem Hauptfixationspunkt am sogenannten Herzberg-Punkt posterosuperior statt und die restliche Sehne wird nach anterior am zuvor angefrischten Footprint des Tuberculum majus refixiert. Operationstechnik posteriore Single-Incision-Technik: Als Alternative zur Double-Incision-Technik hat Habermeyer die posteriore Single-Incision-Technik beschrieben, die eine mehr posteriore Lage der Reinsertion am Tuberculum majus bevorzugt.4 Dabei erfolgt statt eines geraden Schnittes am Oberarm ein V-förmiger Zugang mit direkter Visualisierung des posterioren Humeruskopfes. Nachteilig dabei ist, dass so nur die posterioren Aspekte des Humerus beurteilt werden können. Eine Beurteilung und Behandlung der Sehne vom M. subscapularis sind jedoch durch eine zusätzlich durchgeführte Arthroskopie möglich. Transfer nach L’Episcopo Zeigt sich präoperativ der M. teres minor zusätzlich zu den Mm. supra- und infraspinatus insuffizient, kann ein Transfer nach L’Episcopo in Betracht gezogen werden, bei dem neben der Sehne vom Latissimus dorsi auch die Sehne vom M. teres major mittransferiert wird. Wie beim Latissimus-dorsi-Transfer ist ein intakter M. subscapularis die Voraussetzung für die Durchführung dieses Eingriffes. Gleich wie beim Latissimus-dorsi-Transfer kann dieser Eingriff offen mit einer anterioren Single- oder auch Double-Incision-Technik durchgeführt werden. Zusätzlich können die Verfahren arthroskopisch unterstützt werden. Biomechanik: Ist neben den Mm. supraspinatus und infraspinatus auch der M. teres minor insuffizient, so ist das Verhältnis zwischen IR und AR mit 4 zu 0 noch ungünstiger. Postoperativ ist die Bilanzierung zwischen IR und AR dann wieder ausgeglichen (Tab. 3). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s26_2.jpg" alt="" width="2151" height="1485" /> Klinische Resultate Nach Latissimus-dorsi-Transfer zeigen die 10-Jahres-Daten gute bis exzellente Ergebnisse in 74 % der Fälle5 sowie eine Versagensrate von 10 % mit Notwendigkeit der Implantation einer inversen Schultertotalprothese in 4 % sowohl für die Double- als auch die Single-Incision-Technik6. Ebenso zeigt auch der Transfer nach L’Episcopo in den 5-Jahres-Ergebnissen gute bis exzellente Resultate im Constant Score (CS) und beim Subjective Shoulder Value (SSV).7 Eine Progression in der Entwicklung einer Cuff-Arthropathie wurde im Langzeitverlauf beobachtet, der Sehnentransfer kann jedoch eine prothetische Versorgung hinauszögern.8 An Komplikationen sind postoperative Schultersteife mit Verlust der Innenrotation, Nervenverletzungen, Ruptur des Sehnentransfers und Infektionen zu nennen.9 Inverse Prothese Bei isoliertem Ausfall der Aussenrotation in der Schulter und Nachweis einer irreparablen posterosuperioren Rotatorenmanschette (fettige Infiltration Goutallier-Stadium ≥3 sowie Retraktionsstadium Patte ≥2 für die Mm. supraspinatus und infraspinatus) stellt der Sehnentransfer des M. latissimus dorsi eine operative Option zur Kompensation der klinisch gezeigten Defizite dar. Da ein Trauma oftmals von einer bereits chronischen, aber kompensierten Situation zu einer akuten Problematik führt, kann zunächst bei Schmerzpersistenz eine isolierte Bizepstenotomie/-tenodese diskutiert werden. Bleibt die Pseudoparese in Flexion bestehen, ist die inverse Schultertotalprothese in Abhängigkeit vom Patientenalter indiziert. In den meisten Fällen lernt der M. deltoideus die ausgefallene Muskelfunktion der Rotatorenmanschette zu kompensieren. Besteht präoperativ neben dem Flexionsausfall auch ein signifikantes aktives Aussenrotationsdefizit mit grossem Lag-Zeichen, wird dieses von der alleinigen Prothesenimplantation nicht angegangen. In diesen Fällen ist ein zusätzlicher Sehnentransfer vom M. latissimus dorsi oder sogar beider Sehnen des M. latissimus dorsi und des M. teres major in Betracht zu ziehen.10 Klinische Resultate: Je nach pseudoparalytischem Ausfall und damit verbundenem operativem Vorgehen per Sehnentransfer unterscheiden sich die postoperativen Funktionen und damit auch die Zufriedenheit der Patienten. So lassen sich bei Patienten mit Pseudoparese für die Flexion, die mit einer inversen Schultertotalprothese versorgt worden sind, im Schnitt eine aktive Elevation von 124°, eine Abduktion von 117° und eine Aussenrotation von 28° bei intaktem M. teres minor (Goutallier-Stadium <3) feststellen.11 Ist die Qualität des M. teres minor deutlich beeinträchtigt (Goutallier-Stadium ≥3), sinkt der Durchschnittswert der aktiven Elevation auf 109°, der der Abduktion auf 95° und der der Aussenrotation auf –2°. Wird die inverse Prothetik bei zusätzlich bestehendem paralytischem Ausfall der Aussenrotation mit einem Latissimus-dorsi-Transfer kombiniert, steigen die Werte deutlich an und liegen im Schnitt für die aktive Elevation bei 143°, für die Abduktion bei 146° und für die Aussenrotation bei 13°. Liegt ein intakter M. subscapularis vor, kann auch ein Transfer nach L’Episcopo in Betracht gezogen werden. Die aktive Elevation lässt sich hierdurch im Schnitt noch einmal leicht verbessern, die postoperative Aussenrotation, welche jedoch präoperativ mit einem deutlich negativeren Wert startete, bleibt im Schnitt bei 13°. Somit ist der Aussenrotationsgewinn höher, bei potenziellem Verlust der Innenrotation (cave: Körperpflege). Die Werte für den SSV und den CS sind in Tabelle 4 aufgeführt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s26_3.jpg" alt="" width="1419" height="1378" /> <h2>Sehnentransfers bei irreparablen anterior(-superior)en Rotatorenmanschettendefekten</h2> Pectoralis-major-Transfer Klinisch symptomatische irreparable Subscapularissehnenrupturen kommen im Vergleich zu irreparablen Supraspinatussehnenläsionen relativ selten vor. Der M. subscapularis ist sehr wichtig für die Funktion der Schulter, da er der einzige primäre Innenrotator ist und zudem eine grosse Bedeutung für die anteriore Stabilisation der Schulter hat. Bei isoliertem irreparablem Ausfall des M. subscapularis besteht die Möglichkeit, einen Transfer der Sehne vom M. pectoralis major vorzunehmen. Voraussetzung für diesen Transfer ist ein nach wie vor zentrierter Humeruskopf im Glenohumeralgelenk respektive eine reparable Supraspinatussehnenläsion. Indikation: Zusammenfassend sind die Indikationen und Kontraindikationen für einen Pectoralis-major-Transfer in Tabelle 5 aufgeführt. Operationstechnik: Wirth und Rockwood beschrieben den Pectoralis-major-Transfer 1997.12 Über einen erweiterten deltopektoralen Zugang wird der M. pectoralis major vom Humerus gelöst und vor der «conjoined tendon» am Tuberculum minus fixiert. Bei der Technik nach Resch hingegen werden die oberen zwei Drittel des M. pectoralis major hinter der «conjoined tendon» durchgeführt.13 Dadurch wird ein Zugvektor erzeugt, der dem der Subscapularissehne anatomisch näher kommt als ein Transfer mit Führung vor der «conjoined tendon». Klinische Resultate: Nach erfolgreichem Transfer steigt der CS von 47 % präoperativ auf 70 % postoperativ innerhalb von 2,5 Jahren. Der SSV steigt dabei von 23 auf 55 Punkte. In einem Kontroll-MRI kann bei 85 % der nachuntersuchten Patienten eine eingeheilte transferierte Sehne nachgewiesen werden.14 Auch wenn postoperativ bei lediglich 20 % der operierten Patienten der Lift-off-Test und bei 40 % der Belly-press-Test negativ ausfallen, so ist dennoch ein signifikanter Anstieg der Funktion und der Schmerzreduktion zu beobachten. Gleichzeitig lässt sich aber daraus ableiten, dass der Pectoralis-major-Transfer den Kraftausfall des M. subscapularis kaum vollständig kompensieren kann. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s26_4.jpg" alt="" width="1417" height="1416" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Gerber C et al.: Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(1): 113-20 2 Weening AA, Willems WJ: Latissimus dorsi transfer for treatment of irreparable rotator cuff tears. Int Orthop 2010; 34(8): 1239-44 3 Gerber C et al.: Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988; (232): 51-61 4 Habermeyer P et al.: Transfer of the tendon of latissimus dorsi for the treatment of massive tears of the rotator cuff: a new single-incision technique. J Bone Joint Surg Br 2006; 88(2): 208-12 5 Gerber C et al.: Latissimus dorsi tendon transfer for treatment of irreparable posterosuperior rotator cuff tears: long-term results at a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(21): 1920-6 6 El-Azab HM et al.: Long-term follow-up after latissimus dorsi transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(6): 462-9 7 Gerhardt C et al.: Modified L’Episcopo tendon transfers for irreparable rotator cuff tears: 5-year follow-up. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(6): 1572-7 8 Warner JJ, Parsons IM: Latissimus dorsi tendon transfer; a comparative analysis of primary and salvage reconstruction of massive, irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(6): 514-21 9 Aoki M et al.: Transfer of latissimus dorsi for irreparable rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1996; 78(5): 761-6 10 Boileau P et al.: Modified latissimus dorsi and teres major transfer through a single delto-pectoral approach for external rotation deficit of the shoulder: as an isolated procedure or with a reverse arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(6): 671-82 11 Simovitch RW et al.: Impact of fatty infiltration of the teres minor muscle on the outcome of reverse total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(5): 934-9 12 Wirth MA, Rockwood CA Jr: Operative treatment of irreparable rupture of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(5): 722-31 13 Resch H et al.: Transfer of the pectoralis major muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(3): 372-82 14 Gavrillidis I et al.: Pectoralis major transfer for the treatment of irreparable anterosuperior rotator cuff tears. Int Orthop 2010; 34(5): 689-94 </div>

Latissimus-dorsi- und Pectoralis-major-Transfer

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