Knochenmetastasen im proximalen Femur: Nagel oder Endoprothese?
<p class="article-intro">Die Behandlung von drohenden bzw. vorhandenen pathologischen Frakturen des proximalen Femurs repräsentiert einen beachtlichen Anteil der orthopädischonkologischen Arbeit. Es stehen hauptsächlich zwei Operationsvarianten zur Auswahl: ein langer proximaler intramedullärer Marknagel und eine lange zementierte Hüfthemiprothese. Durch ein ordnungsgemäßes Management und das Anwenden der onkologisch-chirurgischen Prinzipien sowie das Wissen über Vorteile und Risiken der einzelnen Techniken können Patienten von der Operation durchaus profitieren, indem Funktionalität und Lebensqualität aufrechterhalten werden.</p>
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<p class="article-content"><p>Nahezu 80 % aller Krebspatienten entwickeln knöcherne Metastasen, welche mit Mehrheit das Femur befallen. Proximale Femurmetastasen konnten in einer enormen Vielfalt bei erkrankten Patienten entdeckt werden, z.B. bei einer 50-jährigen Patientin mit Mammakarzinom oder einem 70-jährigen Patienten mit Prostatakarzinom, wobei diese eine jahrelange Lebenserwartung haben. Patienten mit Knochenmetastasen bei Bronchuskarzinom wiederum haben nur wenige verbleibende Monate. Die spezifischen Ziele der operativen Behandlung von femoralen Metastasen, unabhängig vom Alter der Patienten bzw. der Diagnose oder der Lebenserwartung, sind Optimierung der funktionellen Unabhängigkeit sowie eine beständige Kontrolle von Schmerzzuständen der betroffenen Extremität für die verbleibende Zeit. Im Allgemeinen wurde der Vorteil einer chirurgischen Behandlung von drohenden oder akuten pathologischen Frakturen in den letzten Jahrzehnten in vielen Studien bestätigt, einschließlich der unterschiedlichen operativen Strategien. Letztendlich haben sich zwei chirurgische Verfahren in der Behandlung von proximalen femoralen Metastasen als Spitzenreiter durchgesetzt: der lange proximale intramedulläre Femurnagel (PFN) und die zementierte lange Schaft-Hemiprothese (HEP). Andere Techniken wie Platten- oder Schraubenfixierungen (ORIF) sind nicht so strapazierfähig und haben eine höhere Fehlerquote, sodass man aus onkologischer Sicht im Rahmen von proximalen Femurmetastasen von ihnen Abstand genommen hat.</p> <h2>Spezifische chirurgische Überlegungen</h2> <p>Proximale Oberschenkelnägel können im femurmetastatischen Setting vom lateralen Bereich des Oberschenkelhalses von proximal zum distalen diametaphysären Areal eingebracht werden. Die Operation erfolgt in einer minimal invasiven Form unter Verwendung des C-Bogens. Der proximale Femurnagel ist so konzipiert, dass er das ganze Femur stützt, inklusive Kopf und Hals (sog. „antegrader cephalomedullärer Femurnagel“). Femurnägel ohne Klinge oder Schraube(n) in einem Oberschenkelhals sorgen nicht für ausreichende Stabilität und Sicherheit für den gesamten Oberschenkel, da mögliche Sekundärosteolysen des Oberschenkelhalses weitere bzw. neue pathologische Bruchstellen bringen, welche vermieden werden sollen. Der behandelnde Chirurg sollte prä- oder intraoperativ entscheiden, ob Methylmethacrylat- Knochenzement verwendet wird, entweder durch vorangehende Injektion oder nach endgültiger Positionierung durch Auftragung um den Nagel. Die zweite Option ist ein partieller Hüftgelenkersatz, das HEP-Verfahren, welches mit einem langen Stem oder einem modularen zementierten Implantat durchgeführt wird. Jeder chirurgische Zugang zum Hüftgelenk, ob anterolateral, direkt lateral oder posterolateral, kann je nach Präferenz des Chirurgen durchgeführt werden. Die metastatische Läsion sollte kürettiert werden, sodass viel Material entfernt wird. Der lange Stem sollte auf eine standardisierte Art in den Femurkanal eingebracht und zementiert werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass der gesamte ausgeschälte Bereich mit Knochenzement aufgefüllt wird. In Fällen von degenerativen Veränderungen des Hüftgelenkes selbst sollte ein Acetabulum- Resurfacing (d.h. Implantation der acetabulären Hüftgelenkkomponente einer Endoprothese) erfolgen.</p> <h2>PFN vs. HTEP</h2> <p>In den letzten zwei Jahrzehnten konzentrierten sich mehrere Publikationen auf den direkten Vergleich zwischen PFN und HTEP. Während einige Studien zeigten, dass die Implantation einer HTEP deutlich haltbarer ist, zeigten andere wiederum bessere klinische Leistungen und niedrigere Komplikationsraten für PFN. Bei beiden Methoden wird die Komplikationsrate mit 5 % oder weniger angegeben.</p> <h2>Gibt es einen Platz für eine Resektion von proximalen Femurmetastasen?</h2> <p>Die Resektion und Implantation einer proximalen Femur-Tumor-Endoprothese (TMEP) sind für spezielle Fälle, wie z.B. komplexe pathologische proximale Femurfrakturen, bei denen der Restknochenbestand keine ausreichende Unterstützung für eine stabile PFN- oder HEPFixierung bietet, reserviert. Die andere Option für TMEP bei proximaler Femurmetastase, mit oder ohne Fraktur, ist ein Tumor mit signifikanter Weichteilaffektion. Schließlich muss gesagt sein, dass es einige Autoren und auch orthopädischchirurgische onkologische Zentren weltweit gibt, bei welchen eine TMEP als Methode der Wahl für alle proximalen Femurmetastasen gilt. Die Erklärung dafür ist, dass mit einer TMEP eine komplette Stützung und volle Gewichtsbelastung erreicht werden, der Schmerz minimal ist und die Haltbarkeit des Implantates über die Lebenserwartung und -dauer der Patienten hinausgeht.</p> <div id="Fazit"> <h2>Fazit</h2> Die Stabilisierung einer drohenden oder vorhandenen pathologischen Femurfraktur bietet Chancen für eine bessere Kontrolle von Schmerzen, mehr Unabhängigkeit und Mobilität sowie eine Erleichterung von pflegerischen Maßnahmen. Somit wird die chirurgische Behandlung in den meisten Fällen befürwortet. Zurzeit gibt es noch keinen Konsens über den Vorteil zwischen den Stabilisierungsmethoden. Sowohl PFN als auch HEP sind langlebig und mit relativ geringen Komplikationsraten behaftet. Die Wahl der Stabilisierungsmethode sollte individuell unter Einhaltung der onkologisch-chirurgischen Prinzipien getroffen werden.</div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1705_Weblinks_s20_abb1_2.jpg" alt="" width="1417" height="1342" /></div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1705_Weblinks_s20_abb3_4.jpg" alt="" width="1417" height="1001" /></div></p>
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<p>• Forsberg JA, Wedin R, Bauer H: Which implant is best after failed treatment for pathologic femur fractures? Clin Orthop Relat Res 2013; 471(3): 735-40 • Sarahrudi K et al.: Surgical treatment of metastatic fractures of the femur: a retrospective analysis of 142 patients. J Trauma 2009; 66(4): 1158-63 • Steensma M et al.: Endoprosthetic treatment is more durable for pathologic proximal femur fractures. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(3): 920-6 • Ward WG, Spang J, Howe D: Metastatic disease of the femur. Surgical management. Orthop Clin North Am 2000; 31(4): 633-45 • Wedin R, Bauer HC: Surgical treatment of skeletal metastatic lesions of the proximal femur: endoprosthesis or reconstruction nail? J Bone Joint Surg Br 2005; 87(12): 1653-7</p>
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