Individuelle Risiken – individuelle Konzepte

Im Jahr 2020 sind 19% der österreichischen Bevölkerung 65 Jahre alt und älter. Der Anteil dieser Bevölkerungsgruppe wird sich in den nächsten Jahrzehnten weiter vergrößern. In der Orthopädie und Traumatologie stellen – abgesehen von ausgedehnten Tumor- und Wirbelsäulenoperationen und der Versorgung von polytraumatisierten Patienten – das zunehmende Patientenalter und die damit verbundenen Komorbiditäten und Komplikationen immer größer werdende Herausforderungen an den Anästhesisten dar.

Epidemiologie

Europaweit ist ein Zuwachs des Anteils der älteren Bevölkerung zu verzeichnen. Gemeint sind hier Menschen, die über 65 Jahre und älter sind: derzeit in Österreich 19% der Bevölkerung. Für das Jahr 2035 wird ein Anstieg dieser Bevölkerungsgruppe auf 25% bzw. für 2060 auf knapp 30% prognostiziert. Parallel hierzu entwickelt sich eine Zunahme von Gelenksersatzoperationen, derzeit im Bereich der Hüftendoprothetik mit 210/100000 Einwohner und Knieendoprothesenimplantationen mit 202/100000 Einwohner, womit sich Österreich im internationalen Spitzenfeld befindet. Der Großteil der Patienten hiervon ist über 60 Jahre alt. Mit der steigenden Anzahl an Primärendoprothetiken steigt auch die Zahl der revisionschirurgischen Eingriffe durch Prothesenlockerung, Protheseninfekt und periprothetische Frakturen – Eingriffe, die wesentlich aufwendiger und belastender sind als primäre Gelenksersatzoperationen.

Problematik

Während in der Primärversorgung mit Endoprothesen den behandelnden Internisten und Anästhesisten meist ein großzügiger zeitlicher Spielraum zur präoperativen Abklärung und Optimierung, z.B. eines Diabetes mellitus, einer arteriellen Hypertonie oder einer Anämie, zur Verfügung steht, stellt die Durchführung von Operationen, die einer dringlichen und zeitnahen operativen Behandlung bedürfen (Schenkelhalsfrakturen, periprothetische Frakturen, infektbedingte Prothesenrevisionen), alle beteiligten Fachdisziplinen vor besondere Herausforderungen.

Dies ist hauptsächlich begründet durch einschränkende Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, stattgehabter Myokardinfarkt, Adipositas, zerebrovaskuläre Insuffizienz, chronische Lungenerkrankungen, Niereninsuffizienz, demenzielle Erkrankungen) sowie erschwert durch den häufig bereits eingeschränkten Allgemeinzustand und Gebrechlichkeit („frailty“) der betroffenen Patienten. Weitere Schwierigkeiten ergeben sich durch die Einnahme von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern, welche den perioperativen Blutverlust erhöhen.

Zu den Hauptfaktoren für die erhöhte perioperative Mortalität zählen zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse, Pneumonien und das postoperative Delir. Diese Probleme entstehen in unmittelbarem Zusammenhang mit dem intraoperativen Blutverlust und konsekutiver Sauerstoff-Minderversorgung der Gewebe.

In Summe gilt es also, präexistente Erkrankungen genauestens einschätzen zu können, Blutverluste zu minimieren und postoperative kognitive Funktionsstörungen bzw. Delir zu verhindern.

Präoperative Evaluierung von Risikopatienten

Bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung, pulmonaler Hypertension und Klappenvitien ist eine orientierende Echokardiografie, bei unklaren Angina-pectoris-Beschwerden ein Koronar-CT in der Patientenvorbereitung obligat und gibt dem Anästhesisten die optimale Grundlage für die Planung des anästhesiologischen Regimes. Bei pulmonalen Vorerkrankungen erlaubt eine Lungenfunktionsprüfung eine Risikoeinschätzung und Planung für das postoperative Vorgehen.

Patienten nach zerebrovaskulären Ereignissen sollten präoperativ in Bezug auf neurologische Defizite und kognitive Dysfunktionen ausführlich statuiert werden.

Besteht bereits präoperativ ein hohes Maß an Pflegebedürftigkeit (Frailty-Score ≥6) (Abb.1), sollte im Idealfall eine Patientenverfügung vorliegen bzw. die Vertrauensperson des Patienten bekannt sein, damit diese frühzeitig in den Behandlungsplan einbezogen werden kann.

Patient Blood Management (PBM)

Die Minimierung des Blutverlustes ist wie erwähnt von zentraler Bedeutung. Ein optimales Management wird unter dem Begriff „Patient Blood Management“ (PBM) zusammengefasst. Die wesentlichen Inhalte sind im Österreichischen Qualitätsstandard PBM des Gesundheitsministeriums zusammengefasst.

Das Ziel von Patient Blood Management ist es, die Sicherheit und Behandlungsqualität bei Patienten, die sich einem blutungsriskanten operativen Eingriff unterziehen, zu erhöhen. Eine stattfindende intra- oder postoperative Blutung ist eine gefürchtete Komplikation und hat wesentlichen Einfluss auf die perioperative Mortalität (Abb.2). Gerade ältere und multimorbide Personen tolerieren einen stattgehabten Blutverlust nur schlecht.

Neben hämodynamischen Problemen aufgrund des Volumenmangels begünstigen eine Azidose und der Abfall des Serumhämoglobins das Missverhältnis von O₂-Angebot und O₂-Bedarf, was wiederum die Wahrscheinlichkeit für eine zerebrale oder myokardiale Ischämie erhöht. Aus diesem Grund sollten sämtliche Maßnahmen ergriffen werden, um den perioperativen Blutverlust so gering wie möglich zu halten. Die präoperative Diagnose und Therapie einer Anämie sowie das interdisziplinär abgestimmte Management von Dauertherapien mit gerinnungshemmenden Medikamenten sind von großer Bedeutung. Eine konsequente Blutstillung unter Nutzung moderner blutstillender Techniken, das Verwenden von lokalen Hämostyptika und ein erfahrener Operateur sind in der intraoperativen Situation entscheidend, ebenso wie eine enge Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesisten.

Vonseiten der Anästhesiologie sollen bei blutungsriskanten Operationen engmaschige Kontrollen und rasche Korrekturen der Gerinnungssituation (z.B. mittels Bedside-ROTEM, Verabreichen von Tranexamsäure und Gerinnungsfaktoren), das Benützen von maschinellen Autotransfusionsgeräten, Vermeiden einer Hypothermie und im Einzelfall der Einsatz einer kontrollierten Hypotension erfolgen, um den Blutverlust zu minimieren. Die Indikation für das Verabreichen von Fremdblut ist aufgrund der möglichen Komplikationen (transfusionsassoziierte Hämolyse, Lungenschäden, Kreislaufreaktionen, veränderte Sauerstoffaffinität, Transfusionsreaktionen, Immunosuppression, Beeinträchtigung der Mikrozirkulation) stets sehr streng abzuwägen.

Perioperatives Management bei Therapie mit Antikoagulanzien, niedermolekularen Heparinen und Thrombozytenaggregationshemmern

Niedermolekulare Heparine (NMH)

Die Wirkung von NMH sollte am besten mittels Anti-Xa-Spiegel monitiert werden (Spitzenspiegel bei normaler Nierenfunktion ca. nach 3–4h, Eliminationshalbwertszeit ca. 4–6h); NMH sollten unter Berücksichtigung des Spiegels rechtzeitig präoperativ abgesetzt werden, da eine Antagonisierung nur unzureichend möglich ist. Bei einer koexistierenden Niereninsuffizienz und wiederholter Gabe muss mit einer Kumulation gerechnet werden, da die Eliminationszeit verlängert ist.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Während bei „kleinen“ chirurgischen Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko kein Absetzen des VKA notwendig ist und der Operationszeitpunkt im unteren INR-Zielbereich durchführbar ist, sollte bei Operationen mit zu erwartendem mittlerem oder hohem Blutverlust VKA pausiert werden und ab einem INR <2 ein Bridging mit NMH durchgeführt werden, wobei die NMH-Dosis am Vorabend der OP entfällt.

Bei Notoperationen und dringlichen OP-Indikationen kann eine Antagonisierung mit präoperativ 10mg Vitamin K i.v. bzw. bei intraoperativer Blutung INR-abhängig mit 25–50I.E./kgKG Prothrombinkomplex (PPSB) erfolgen.

Nicht Vitamin-K-abhängige neue orale Antikoagulanzien (NOAK)

Im Gegensatz zu VKA wird bei NOAK kein Bridging mit NMH durchgeführt, es sollte lediglich ein Absetzen des Medikaments unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und des Blutungsrisikos erfolgen. Da trotz der von sämtlichen Gesellschaften empfohlenen Karenzzeiten dennoch eine individuell stark unterschiedliche Medikamentenelimination zu beobachten ist, sollte unmittelbar präoperativ der Spiegel des jeweiligen Medikaments bestimmt werden.

Der Wiederbeginn mit den oralen Antikoagulanzien sollte je nach patientenspezifischem Risikoprofil und OP-Verlauf in interdisziplinärer Absprache, jedoch so zeitnah wie möglich erfolgen.

Thrombozytenaggregationshemmer

Bei Patienten mit Koronarstents sollten elektive Eingriffe bis zur Beendigung der dualen Plättchentherapie (DAPT) aufgeschoben werden, in der Regel bei Bare-Metal-Stent-Implantation 3 Monate, bei Drug-eluting-Stent-Implantation obligat 12 Monate. Das Risiko für eine Stentthrombose ist abhängig vom Zeitpunkt der Stentimplantation, der Art des Stents sowie der Anzahl und Lokalisation der Stents. Ein Bridging mit Antikoagulanzien oder NMH ist keine geeignete Strategie für ein Pausieren der Antiplättchentherapie, da eine Stentthrombose nicht wirksam verhindert werden kann!

Während für Notfalloperationen unter DAPT ohnehin nur eine symptomatische Behandlung von Blutungskomplikationen (lokale Hämostyptika, Packing, Gabe von Thrombozytenkonzentraten, Desmopressin, Tranexamsäure und Gerinnungsfaktoren) bleibt, da die Blutplättchen irreversibel gehemmt sind, sollte für dringliche OP-Indikationen mit hohem Blutungsrisiko unter DAPT nach individueller und interdisziplinärer Risikostratifizierung ein Pausieren vor allem des P2Y12-Blockers erwägt werden und ein Monitoring mit Thrombozytenfunktionstests erfolgen, um ein möglichst zeitnahes Fenster für die Operation zu gewährleisten (Non-Responder versus untypisch lange Wirksamkeit der Plättchenhemmung).

Kontrovers wird das Absetzen von Acetylsalicylsäure (ASS) diskutiert. Während kardiologische Guidelines empfehlen, ASS perioperativ durchgehend zu verordnen, steht dem gegenüber ein hohes Blutungsrisiko mit den vorher erläuterten Folgen. Rodriguez et al. konnten in einer prospektiven Multicenterstudie belegen, dass myokardiale Ereignisse auch unter Fortführung der Antiplättchentherapie auftreten, und zwar hauptsächlich verursacht durch intraoperative Massivblutungen (37%) als Folge der Thrombozytenhemmung.

Ferraris et al. empfehlen im Management von Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen mit hohem Blutungsrisiko ein Pausieren der Medikation für bis zu 5 Tage, vor allem bei Hochrisikopatienten, da dies mit dem Risiko für eine schwere Blutung bzw. eine Reduktion der Revisionswahrscheinlichkeit assoziiert ist, jedoch zu keiner Erhöhung der postoperativen Mortalität aufgrund von Myokardinfarkten oder Schlaganfällen führt.

Es werden Point-of-Care-Testungen der Thrombozytenfunktion nahegelegt, um auch bei dringenden Operationen ein optimales Zeitfenster bei einem Aufschieben der Operation zu gewährleisten. Daher ist bei dringlichen OP-Indikationen stets eine individuelle interdisziplinäre Evaluation zum Abwägen des Blutungsrisikos versus Thrombembolierisiko in Bezug auf das Handling mit Thrombozytenaggregationshemmern notwendig. Das Blutungsrisiko für endoprothetische Operationen wird dabei als hoch eingestuft. Zu bedenken ist auch, dass eine postoperative Hämatomentwicklung eine Infektion begünstigt – eine Komplikation, die schwerwiegende Folgen nach sich zieht.

Postoperatives Delir (POD),postoperative zerebrale Dysfunktion (POCD) und Frailty (Tab.1)

Das postoperative Delir ist eine sehr häufige multifaktorielle Komplikation, die in jedem Alter auftreten kann, vor allem jedoch bei Patienten über 65 Jahre und im Rahmen von Akuteingriffen wie Schenkelhalsfrakturen bzw. bei bereits vorbestehenden Erkrankungen mit Einschränkung der kognitiven Funktionen. Es tritt meist zwischen dem OP-Tag und dem 5. postoperativen Tag in Erscheinung.

Die Bedeutung von POD/POCD liegt in der Erhöhung der perioperativen Mortalität, einer Verlängerung der Intensiv- und Krankenhausaufenthaltsdauer, einem erhöhten Risiko für bleibende Beeinträchtigung körperlicher oder geistiger Funktionen, bleibender Pflegebedürftigkeit, Kostensteigerung und allem voran Stress für die betroffene Person und auch für die Angehörigen. Durch steigende Awarenessbildung aller beteiligten Fachgruppen in Bezug auf die Wichtigkeit der Delirprophylaxe kann das Auftreten eines POD/POCD um bis zu 40% gesenkt werden.

Zu den perioperativen Maßnahmen zählen das Erfassen von Delir-Risikofaktoren und des Frailty-Scores, die Anwendung einer Narkosetiefemessung, das Vermeiden Delir-assoziierter Medikamente sowie postoperatives Graduieren mittels geeigneter Scores, z.B. Confusion Assessment Method (CAM-ICU), Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), Delirium Detection Score (DDS) etc.

Fazit

Die steigende Zahl an geriatrischen Patienten stellt eine immer größer werdende Herausforderung in der OP-Planung, Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge dar. Eine individuelle OP-Planung unter enger interdisziplinärer Zusammenarbeit ist daher essenziell. Hierbei sollte immer das Wohl des Patienten im Vordergrund stehen und die Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes, des perioperativen Risikos, der sozialen und ethischen Aspekte und nach Ausschöpfen aller Therapiealternativen strengstens evaluiert werden.

Literatur: