Geriatrische Acetabulum- und Beckenfrakturen: Behandlungsalgorithmen

Die demografische Entwicklung stellt die Chirurgie vor neue Herausforderungen. Die Diagnostik und die Behandlung von geriatrischen Patientinnen und Patienten mit Acetabulum- oder Beckenringverletzungen verlangen einen integrativen Ansatz und sollten von erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen vorgenommen werden.

Geriatrische Patienten

Herausforderungen, Behandlungsziele, Co-Management

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die Dekade 2020 bis 2030 zur «Dekade des gesunden Alterns» ausgerufen. Dies zeigt die globale Bedeutung der Alterung unserer Gesellschaften auf. Die damit verbundene Zunahme an Verletzungen des Hüftgelenkes und Beckens beim älteren Menschen ist jedoch längst Gegenwart und deren Behandlung eine Herausforderung, welcher sich Chirurginnen und Chirurgen alltäglich bereits heute stellen. Die Behandlung zielt auf die Wiederherstellung des Status quo betagter Menschen vor dem Unfallgeschehen ohne Verlust von Funktion oder Selbstständigkeit; so kann ein Verlust von Lebensqualität vermieden werden. Die Therapie sollte dem Grundsatz «so viel wie nötig, so wenig wie möglich» folgen und keine weiteren Operationen zur Folge zu haben. Daher ist es essenziell, die Ansprüche der Patienten zu kennen. Ein integrativer, interprofessioneller und interdisziplinärer Behandlungsansatz muss die Antwort auf die medizinische Komplexität dieser oft vulnerablen Patientenklientel sein. Zur Prophylaxe von Komplikationen und Anschlussfrakturen sind ein orthogeriatrisches Co-Management und ein Fracture-Liaison-Service vielversprechend.

Geriatrische Beckenringverletzungen

Stabilitätsrelevante Läsionen am posterioren Beckenring (wichtig für Therapiewahl) bei Fragilitätsfrakturen werden in konventioneller Bildgebung häufig übersehen; die CT des Beckens ist Standard.

Die meisten Verletzungen infolge von Niedrigenergietraumata können konservativ oder perkutan behandelt werden.

Die anhaltende «Implosion» kann unter konservativer Therapie zu einer «Crescendo-Instabilität» führen bis hin zu höchster Instabilität, sodass eine Operation notwendig wird.

Geriatrische Acetabulumfrakturen

Betreffen besonders den Vorderpfeiler mit Medialisierung des Femurkopfes.

Für ein gutes Langzeitergebnis ist bei der konservativen Therapie ein kongruentes Gelenk, bei der Osteosynthese eine anatomische Reposition und bei der akuten Hüfttotalprothese eine stabile Implantatverankerung essenziell.

Bei vorbestehender symptomatischer Coxarthrose, Trümmerbrüchen oder ausgeprägtem Gelenkschaden ist die Therapie der Wahl die Implantation einer akuten Hüfttotalprothese.

Die operative Therapie sollte in einem Umfeld mit Expertise in Unfallchirurgie und Revisionsendoprothetik erfolgen.

Acetabulumfrakturen

Epidemiologie, Klassifikationen und Besonderheiten

Acetabulumfrakturen zeigen eine Inzidenz von ca. 3/100000 pro Jahr auf. Die Klassifikation von Acetabulumfrakturen geht zurück auf die Arbeiten von Emil Letournel, welcher einfache von komplexeren Frakturen unterscheidet. Heutzutage entfällt circa jede vierte Fraktur auf eine ältere Person von mindestens 70 Jahren und in den letzten 30 Jahren hat der Anteil an geriatrischen Frakturen deutlich zugenommen. Meistens entstehen diese Frakturen durch einen Sturz aus Eigenhöhe mit seitlicher Krafteinleitung über den Trochanter major. Dadurch wird der Femurkopf nach intrapelvin vorgetrieben und es entstehen typische Frakturmuster. Gehäuft ist der Vorderpfeiler des Acetabulums betroffen, der Femurkopf medialisiert, die quadrilaterale Fläche ausgebrochen. Oft zeigt die Gelenkfläche im acetabulären Dom eine Impression (Abb.1).

Bei der Auswahl der idealen Therapie sollten verschiedene «kontrollierbare» und «nicht kontrollierbare» Faktoren mit unterschiedlichem Einfluss auf das postoperative Ergebnis berücksichtigt werden. Als «nicht kontrollierbar» gelten z.B. der Frakturtyp, Schäden der Gelenkfläche (z.B. Impaktion im Dombereich), Trümmerbrüche oder etwa Knorpelschäden am Femurkopf (z.B. bei Luxationsfrakturen), eine vorbestehende Arthrose und/oder Osteoporose. Als «kontrollierbar» gelten die Wahl des Operationszeitpunktes, des operativen Zugangsweges sowie die Behandlung von lokalen und systemischen Komplikationen. Für die Behandlung stehen die konservative Therapie, die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) und die akute Hüfttotalprothese (mit/ohne ORIF) zur Auswahl.

Konservative Therapie

Für eine erfolgreiche konservative Therapie sollte die Fraktur nur minimalst disloziert sein, ein eher stabiler Frakturtyp (Vorderpfeiler, Transverse) mit grossem stabilem Anteil und ein kongruentes Gelenk sollten vorliegen. Sollte der Patient «unfit for surgery» sein, kann eine konservative Therapie eine «Salvage»-Option darstellen oder eine «Zwischenlösung» bei Option zu einer Konversion auf eine operative Vorgehensweise im Verlauf (im Falle einer reversiblen Situation mit gegebener Operabilität zu einem späteren Zeitpunkt; dann sekundäre Hüfttotalprothese).

Osteosynthese (ORIF)

Massgeblich für den Erfolg einer gelenkerhaltenden operativen Therapie ist die anatomische Reposition der Gelenkflächen. Daher ist es wichtig, ob die Fraktur als «reponierbar» in akzeptablem zeitlichem Aufwand eingestuft wird. Im Weiteren muss die Knochensubstanz genügen und es darf keine vorbestehende symptomatische Coxarthrose vorliegen. Der Vorteil der Osteosynthese ist der Erhalt des eigenen Gelenkes (Abb.2). Als Nachteil kann herangezogen werden, dass sich im Verlauf eine symptomatische posttraumatische Coxarthrose entwickeln kann. Dies kann eine erneute Operation bedeuten, sofern – bei gegebenem Leidensdruck – eine sekundäre Hüfttotalprothese erforderlich wird. Denkbare Nachteile einer späteren Konversion auf eine Hüfttotalprothese sind, dass Vernarbungen im Situs, mögliche heterotope Ossifikationen, Osteosynthesematerial in situ und/oder eine Low-Grade-Infektion die Implantation einer Hüfttotalprothese komplizieren können. Die Konversionsraten zur Hüfttotalprothese liegen bei unter 30% der Osteosynthesen. In den letzten Jahren konnte diese Rate jedoch durch die Verwendung von modernen, weniger invasiven operativen Zugangswegen mit intrapelviner Sicht aufgrund von besseren Repositionsresultaten gesenkt werden.

Akute Hüfttotalprothese mit/ohne Osteosynthese (ORIF)

Massgeblich für den Erfolg einer akuten Hüfttotalprothese mit/ohne Osteosynthese (ORIF) ist eine stabile Verankerung des Implantates. Dieses Verfahren ist der reinen Osteosynthese vorzuziehen bei vorbestehender symptomatischer Coxarthrose oder im Falle einer ausgeprägten Gelenkzerstörung aufgrund eines Trümmerbruches, welcher als nicht rekonstruierbar gewertet wird (Abb.3,4). Zur Anwendung sollten dann weniger invasive Operationstechniken kommen, z.B. Prothesenimplantation über einen anterioren Zugang, kombiniert mit einer Osteosynthese über einen modifizierten Stoppa- oder Pararectus-Zugang. Nachteile der akuten Hüfttotalprothese mit/ohne ORIF sind assoziiert mit der Implantatverankerung. Es werden Pfannenmigrationen, aber auch Prothesenluxationen beobachtet. Langfristig kann eine aseptische Lockerung ebenfalls zu einer Revisionsoperation führen. Die Raten für Revisionseingriffe sind allerdings mindestens so hoch wie die Konversionsraten zur sekundären Hüfttotalprothese bei Versagen der osteosynthetischen Rekonstruktion. Die Ergebnisse hinsichtlich Mortalität und funktioneller Outcomes der akuten Hüfttotalprothese sind vergleichbar mit der reinen Osteosynthese.

Beckenringverletzungen

Epidemiologie, Klassifikationen und Besonderheiten

Analog den Acetabulumfrakturen bei alten Menschen zeigen Beckenringverletzungen ebenso eine deutliche Zunahme. Mittlerweile wird geschätzt, dass auf jede sechste Schenkelhalsfraktur eine Beckenringverletzung infolge eines Niedrigenergietraumas fällt. Beckenringverletzungen können anatomisch (nach Letournel), biomechanisch (stabil – partiell instabil – komplett instabil, nach Tile) oder nach dem Unfallmechanismus («lateral compression» – «anteroposterior compression» – «vertical shear», nach Young et Burgess) klassifiziert werden.

Für die Fragilitätsverletzung des Beckens (FFP) wurde 2013 eine neue Klassifikation eingeführt, welche das Ausmass einer Instabilität einteilt in «leicht» (FFP 1), «mittel» (FFP 2), «hoch» (FFP 3) und «am höchsten» (FFP 4) (nach Rommens). Ungefähr zwei Drittel der Beckenringverletzungen entstehen durch eine seitliche Krafteinwirkung (z.B. seitlicher Sturz aus Eigenhöhe) und führen zu einseitigen Schambeinastfrakturen mit inkompletter Fraktur in der Sakrumschulter.

Betroffene werden nicht zwangsläufig unmittelbar nach dem Traumaereignis via Notfall vorstellig. Einige werden auch erst subakut mit chronischen tieflumbalen Rückenschmerzen bei erhaltener Gehfähigkeit in der ambulanten Sprechstunde vorstellig. Dies zeigt die unterschiedliche Dynamik und klinische Präsentation bei Beckenringverletzungen infolge einer Fragilität gegenüber denen infolge eines Hochenergietraumas, z.B. im Rahmen eines Polyblesses. Letzteres zeigt einen akuten Verlauf im Sinne einer «Explosionsverletzung» des Beckens bis zum höchsten Instabilitätsgrad mit vertikaler und horizontaler Instabilität. Bei Fragilitätsverletzungen des Beckenringes kann zwar analog auch eine komplette Instabilität vorliegen, diese entsteht jedoch meist erst infolge einer «Implosionsverletzung» des Beckens. Dies bedeutet, dass es aufgrund wiederholter Mikrotraumata (z.B. Laufen unter Vollbelastung) neue Anschlussfrakturen im Verlauf gibt und initiale Frakturen nicht abheilen. Nicht selten sind auch in der Bildgebung bereits entsprechende Zeichen eines subakuten Verlaufes, wie z.B. beginnender Kallusbildung, sichtbar. Diese Summation kann zu einer «Crescendo-Instabilität» führen (Abb. 5,6).

Therapie

Eine zentrale Bedeutung in der Therapie kommt einer initial umfassenden Diagnostik zuteil. So ist bekannt, dass nach Sturz und entsprechender Klinik am Becken in einem Standardröntgen jede dritte Läsion am posterioren Beckenring, welcher massgeblich für die biomechanische Stabilität verantwortlich ist, übersehen wird (z.B. aufgrund von Osteopenie, Darmgasüberlagerungen). Zudem wurde in fast allen Fällen mit Schambeinastfrakturen (nachgewiesen im Röntgen) in einer sich anschliessenden CT des Beckens auch eine posteriore Läsion gesehen. Immerhin in jedem dritten Fall wurde hieraus eine Operationsindikation gestellt. Nicht nur initial, sondern auch bei Restbeschwerden im unmittelbaren Verlauf von wenigen Monaten sollte eine wiederholte CT-Untersuchung des Beckens erfolgen. Eine Anbindung an die Osteoporosemedizin im Rahmen eines Fracture-Liaison-Services sollte ebenfalls berücksichtigt werden.

Die konservative Therapie findet Anwendung bei leichter Instabilität bei Frakturen mit einer isolierten anterioren Verletzung des Beckenringes (FFP 1, ca. 19%). Nicht dislozierte, isolierte Frakturen des Beckenringes mit mittlerer Instabilität (FFP 2, ca. 52%) können konservativ anbehandelt werden, gleichgültig ob zudem Schambeinastfrakturen anterior vorliegen oder nicht.

Bei immobilisierenden Schmerzen (besonders posterior) kann auf eine perkutane Technik wie die iliosakrale Verschraubung auf Niveau S1 mit/ohne Zementaugmentation gewechselt werden. Verletzungen mit hoher Instabilität (FFP 3, ca. 11%) aufgrund einer einseitigen Durchtrennung des posterioren und anterioren Beckenrings werden mittels ORIF am posterioren und anterioren Beckenring behandelt. Die Beckenringverletzungen mit höchster Instabilität weisen bilaterale posteriore Verletzungen auf, typisch ist die spinopelvine Dissoziation (Ausbruch der Wirbelsäule aus dem Becken, z.B. U- oder H-förmige Sakrumfrakturen). Diese Verletzung wird mittels lumbopelviner Stabilisation, wenn möglich triangulär (mit zusätzlicher iliosakraler S1-Verschraubung) und perkutan, stabilisiert.

Literatur (auszugsweise, vollständige Literatur bei den Verfassern):